第三十五章小腸疾病

小腸疾病內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院普外科劉新剛第一節(jié)

解剖和生理概要

一、小腸的解剖小腸分為十二指腸、空腸和回腸三部分。在正常成年人，全長(zhǎng)約為3~5.5米，個(gè)體差異很大。十二指腸長(zhǎng)約25cm；小腸上段2/5為空腸；小腸下段3/5為回腸。血液供應(yīng)空腸和回腸血液供應(yīng)來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈。空腸、回腸動(dòng)脈各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，分出直支到達(dá)小腸壁，近端小腸的動(dòng)脈只有初級(jí)弓，遠(yuǎn)端小腸可有二級(jí)、三級(jí)動(dòng)脈弓。小腸的靜脈分布與動(dòng)脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。淋巴空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結(jié)，回腸黏膜下則有許多淋巴集結(jié)。

小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結(jié)、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池。神經(jīng)自主神經(jīng)支配交感神經(jīng)興奮：蠕動(dòng)減弱，血管收縮

迷走神經(jīng)興奮：蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腺分泌痛覺(jué)由內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維傳導(dǎo)二、小腸的生理小腸是食物消化和吸收的主要部位；小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液。成人的腸液約8000ml/日左右，僅500ml左右進(jìn)入結(jié)腸。小腸疾病發(fā)生時(shí)（腸梗阻、腸瘺等），可引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。第二節(jié)

腸感染性疾?。ㄒ唬┠c結(jié)核腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸管所引起的慢性特異性感染。繼發(fā)性腸結(jié)核多見(jiàn)。咽下含有結(jié)核分枝桿菌的痰液。體內(nèi)結(jié)核病灶經(jīng)血行播散至腸道。85%在回盲部，潰瘍型和增生型。（一）腸結(jié)核其表現(xiàn)有：

（1）腹痛常為隱痛或鈍痛，多于進(jìn)食后發(fā)生，排便后緩解。

（2）大便習(xí)慣改變常有腹瀉，有的患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

（3）結(jié)核毒性癥狀主要有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、清瘦、貧血和虛弱等。

（4）X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于本病診斷。（一）腸結(jié)核手術(shù)治療原則抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上外科治療手術(shù)適應(yīng)證穿孔形成局限性膿重或腸瘺；潰瘍型伴有瘢痕形成或增生型導(dǎo)致腸梗阻；不能控制的腸道出血；腸穿孔合并急性腹膜炎。（二）腸傷寒穿孔腸穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。穿孔后即使得到及時(shí)治療，死亡率仍很高。解放后發(fā)病率明顯降低，但近年來(lái)有增高趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)又多不典型，診斷及治療難以及時(shí)準(zhǔn)確，因而穿孔后并發(fā)癥及死亡率較高。（二）腸傷寒穿孔腸傷寒經(jīng)口傳播，穿孔多發(fā)生在傷寒病程的第2～3周，且為傷寒病主要并發(fā)癥。穿孔后立即形成急性彌漫性腹膜炎。80%穿孔在距回盲瓣50cm內(nèi)，多單發(fā)。診斷：血培養(yǎng)、肥達(dá)反應(yīng)試驗(yàn)（二）腸傷寒穿孔臨床表現(xiàn)是：腹痛，腹膜炎，氣腹。穿孔前持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，白細(xì)胞減少；穿孔后脈快，白細(xì)胞減少，體溫下降等。大多數(shù)病人術(shù)前未能確定病因，還有原因是近年來(lái)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及早期治療等造成不典型輕癥病例增多。腸傷寒穿孔患者一般體弱，手術(shù)原則以簡(jiǎn)單，快速穿孔修補(bǔ)為主。第三節(jié)

腸炎性疾?。ㄒ唬┘毙猿鲅阅c炎發(fā)病原因不明確，腸管急性炎癥病變，血便為主要癥狀。1/3以上病人有不潔飲食或上呼吸道感染史。病變主要在空、回腸，對(duì)側(cè)系膜。急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀。與腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢或急性腸梗阻等鑒別。（一）急性出血性腸炎一般采用非手術(shù)治療，補(bǔ)液、輸血、胃腸減壓、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)適應(yīng)癥：腹膜炎懷疑壞死、穿孔；不能控制的大出血；非手術(shù)治療不能緩解的腸梗阻。腸切除吻合或造口，術(shù)后藥物及支持治療。（二）克羅恩病至今發(fā)病原因未肯定。典型的克羅恩病病變累及腸壁的全層，最常見(jiàn)的病變部位是回腸末端，可同時(shí)累及小腸和結(jié)腸，但它也可發(fā)生在從口腔至肛門整個(gè)消化道的任何部位。腹瀉、腹痛、體重下降為常見(jiàn)癥狀。（二）克羅恩病一般內(nèi)科治療手術(shù)適應(yīng)證腸梗阻、狹窄；慢性穿孔導(dǎo)致腹腔膿腫、腸內(nèi)外瘺；肛周病變；長(zhǎng)期持續(xù)出血；不能排除癌腫、結(jié)核者；內(nèi)科治療無(wú)效者。第四節(jié)

腸梗阻概述任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱腸梗阻，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一。診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急診處置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻的死亡率可達(dá)10％左右。

病因和分類按梗阻原因分類按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類按梗阻部位分類按梗阻程度分類按梗阻原因分類1.機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn)，機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，使腸內(nèi)容物不能通過(guò)。腸外因素，如粘連及束帶壓迫、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。腸壁因素，如先天性畸形、腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。腸腔內(nèi)因素，如蛔蟲梗阻、糞塊、膽石、異物等。機(jī)械性腸梗阻原因腸粘連和束帶腸腔內(nèi)腫瘤腸外腫瘤壓迫先天性腸狹窄或閉鎖腸扭轉(zhuǎn)腸腔內(nèi)糞石

腸套疊腹外疝按梗阻原因分類2.動(dòng)力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，無(wú)器質(zhì)性腸腔狹窄。麻痹性——神經(jīng)、體液及代謝改變，臨床多見(jiàn)

痙攣性——腸壁肌肉過(guò)度、持續(xù)收縮所致，少見(jiàn)按梗阻原因分類3.血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管失去蠕動(dòng)功能，腸腔無(wú)阻塞，但腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。

按梗阻原因分類4.假性腸梗阻：慢性疾病，無(wú)病因，可能是遺傳疾病。

按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類分為單純性與絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻——腸壁血運(yùn)正常，僅內(nèi)容物不能通過(guò)絞窄性腸梗阻——伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓。如不及時(shí)解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進(jìn)而造成嚴(yán)重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。

按梗阻部位分類高位梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻閉袢型腸梗阻

結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運(yùn)行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。

按梗阻程度及發(fā)病緩急分類按梗阻程度分為：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發(fā)病緩急分為：急性腸梗阻慢性腸梗阻梗阻類型互相轉(zhuǎn)化病理生理

局部變化：腸管擴(kuò)張、腸壁水腫、液體外滲、腸管缺血壞死、穿孔全身變化：水、電解質(zhì)和酸堿失衡血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙病理生理腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異單純性腸梗阻，以體液?jiǎn)适Ш湍c膨脹為主絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

臨床表現(xiàn)腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。痛、吐、脹、閉這些癥狀的出現(xiàn)和梗阻發(fā)生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關(guān)系。

腹痛

單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所致。這類疼痛可有以下特點(diǎn)：波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過(guò)一平靜期而再次發(fā)作。腹痛發(fā)作時(shí)可感有氣體竄行，到某一部位時(shí)突然停止，此時(shí)腹痛最為劇烈，然后有暫時(shí)緩解。腹痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腸型或腸蠕動(dòng)波，病人自覺(jué)似有包塊移動(dòng)。腹痛時(shí)可聽到腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)病人自己可以聽到。腹痛絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時(shí)腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見(jiàn)。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時(shí)明顯，一般為脹痛。嘔吐

嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進(jìn)入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時(shí)間視梗阻部位而定。

高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻，嘔吐為溢出性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見(jiàn)。

腹脹

腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開始出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻可以出現(xiàn)局部膨脹，而且往往不對(duì)稱。結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹周膨脹。排氣排便停止在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動(dòng)增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性黏液樣便。體征

早期單純性腸梗阻病員，全身情況無(wú)明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重。腹部體征

視診：機(jī)械性腸梗阻?？梢?jiàn)腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻。觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和腹膜刺激征，可觸及包塊。叩診：當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。聽診：機(jī)械性梗阻：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲、金屬音。麻痹性梗阻：腸鳴音減弱或消失。化驗(yàn)檢查

腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多。由于代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。嘔吐物、糞便檢查。X線檢查

腹部X線平片檢查對(duì)診斷有幫助，攝片時(shí)最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后即可出現(xiàn)變化，可見(jiàn)到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣。回腸腸袢內(nèi)有多個(gè)液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。

X線檢查診斷

診斷中必須明確的問(wèn)題

（一）是否腸梗阻?

（二）是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻?

（三）是單純性還是絞窄性梗阻？（四）是高位還是低位梗阻？（五）是完全性還是不完全腸梗阻？

（六）是什么原因引起的梗阻（一）是否腸梗阻?根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲腸梗阻的診斷一般不難。X線檢查可以證實(shí)臨床診斷。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來(lái)。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，準(zhǔn)確地診斷對(duì)腸梗阻十分重要。（二）是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻?前者多須手術(shù)，

后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機(jī)械性腸梗阻的主要依據(jù)是：陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，X線檢查見(jiàn)梗阻部位以上擴(kuò)大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音減弱或消失，X線檢查見(jiàn)全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。

要注意以下兩種情況：一種是機(jī)械性梗阻沒(méi)有經(jīng)過(guò)合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過(guò)度擴(kuò)張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會(huì)引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機(jī)械腸梗阻。

（三）是單純性還是絞窄性梗阻？?jī)烧哞b別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。單純性腸梗阻經(jīng)短時(shí)間非手術(shù)治療，腹痛仍不減輕者，應(yīng)考慮施行剖腹探查術(shù)。

絞窄性腸梗阻表現(xiàn)①腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病情發(fā)展迅速，早期即出現(xiàn)休克，經(jīng)抗休克治療后，改善不明顯；③有腹膜炎表現(xiàn)，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；④腹脹不對(duì)稱，腹部局部隆起或可觸及壓痛的腸袢；⑤嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓液或肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑥腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢；⑦經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善。（四）是高位還是低位梗阻？因?yàn)榻Y(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯。低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點(diǎn)是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見(jiàn)梗阻部位。

（五）是完全性還是不完全腸梗阻？

不完全性梗阻者，癥狀輕，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無(wú)排便、排氣。

（六）是什么原因引起的梗阻有時(shí)難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致。2歲以下幼兒，腸套疊常是梗阻原因?；紫x團(tuán)引起的梗阻常見(jiàn)于兒童。青年人在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是腸扭轉(zhuǎn)。老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見(jiàn)。嵌頓性疝或絞窄性疝常引起梗阻。曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻。有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。

預(yù)防對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎病員應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要輕柔，盡量減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。治療腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中：胃腸減壓、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施?；A(chǔ)治療

胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡?？垢腥荆簯?yīng)用抗生素對(duì)于防治細(xì)菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。其他治療：吸氧、生長(zhǎng)抑素，此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對(duì)癥治療。部分單純性腸梗阻病人，經(jīng)上述治療后癥狀完全解除而免于手術(shù)。對(duì)需要手術(shù)的病員，以上治療也是手術(shù)前必不可少的治療措施。嚴(yán)密觀察病情變化如病人病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)修改治療方案，以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而影響預(yù)后，如病人癥狀有所改善出現(xiàn)排便排氣也要分析是真象還是假象，防止在病情判斷上發(fā)生錯(cuò)誤。

判斷梗阻解除的參考條件

自覺(jué)腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。解除梗阻、去除病因—手術(shù)治療各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。單純解除梗阻的手術(shù)對(duì)單純性小腸梗阻，應(yīng)直接解除梗阻的原因，如腸粘連松解，腸切開取除腸石、蛔蟲等，腸套疊或扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等。腸段切除術(shù)腸管腫瘤、炎性狹窄、腸管壞死對(duì)絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭(zhēng)取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機(jī)十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說(shuō)明腸管已無(wú)生機(jī)：①腸壁已呈紫黑色并已塌陷；②腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)；

③相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。*腸短路吻合術(shù)

梗阻部位切除困難，可做遠(yuǎn)近端短路吻合。腸造口或腸外置術(shù)

病變復(fù)雜、病人情況差，不允許行復(fù)雜手術(shù)。如結(jié)腸完全性梗阻時(shí)多形成閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓遠(yuǎn)較小腸梗阻時(shí)為高，結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運(yùn)障礙，且結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對(duì)單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。臨床常見(jiàn)的腸梗阻類型粘連性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)腸套疊（一）粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻，最常見(jiàn)。占各類腸梗阻的40～60％。①先天性②后天性

診斷

手術(shù)、外傷、感染病史。預(yù)防

粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無(wú)理想的治療方法，因此，預(yù)防粘連的形成就顯得十分重要。預(yù)防清除手套上的滑石粉，不遺留線頭、棉花纖維等異物，減少肉芽組織的產(chǎn)生。減少缺血的組織，不作大塊組織結(jié)扎。注意無(wú)菌操作，減少炎性滲出。保護(hù)腸漿膜面，防止損傷與干燥。沖洗清除腹腔積血、積液，放置引流。及時(shí)治療腹腔炎癥。其它預(yù)防腸粘連措施：透明質(zhì)酸鈉、防粘連膜等。腸粘連的手術(shù)治療①粘連帶和小片粘連可施行簡(jiǎn)單的切斷和松解。②如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸切除做一期腸吻合。③放射性腸炎，行短路手術(shù)。④廣泛粘連分離后，可行小腸折疊排列術(shù)。腸粘連松解小腸排列術(shù)（二）腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360°～720°，既有腸管的梗阻，更有系膜血液循環(huán)受阻。因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。

腸扭轉(zhuǎn)圖示

全小腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病因解剖因素：術(shù)后粘連、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全物理因素：飽餐后、腸管腫瘤、乙狀結(jié)腸內(nèi)有糞塊動(dòng)力因素：強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)、體位突然改變?nèi)齻€(gè)因素共同作用臨床表現(xiàn)閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻發(fā)病急、進(jìn)展快、休克早急性小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年。常有飽食后劇烈活動(dòng)等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童者則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹以某一部位特別明顯。急性小腸扭轉(zhuǎn)體檢：可以沒(méi)有高亢的腸鳴音。腹部有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，另外，還可見(jiàn)空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有的征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于老年男性，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入。鋇劑灌腸X線檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。

腸扭轉(zhuǎn)的治療腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，常可在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，死亡率為15～40％，死亡的主要原因常為就診過(guò)晚或治療延誤，一般應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。（一）扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)適用于尚未發(fā)生腸壞死的病例。

（二）腸切除術(shù)適用于已有腸壞死的病例。（三）腸套疊一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱為腸套疊。原發(fā)性：嬰幼兒繼發(fā)性：老年人小腸-小腸型小腸-結(jié)腸型結(jié)腸-結(jié)腸型腸套疊圖示腸套疊的臨床表現(xiàn)腹痛：突發(fā)劇烈陣發(fā)腹痛血便：果醬樣便腹部包塊：臘腸形慢性復(fù)發(fā)性腸套疊：多見(jiàn)于成年人，其發(fā)生原因多與腸管本身病變有關(guān)，如息肉、憩室、小腸或回盲部腫瘤。系不完全性腸梗阻，臨床癥狀不典型，主要為陣發(fā)性腹痛及腹部包塊，嘔吐及便血很少見(jiàn)，常常進(jìn)行X線鋇劑檢查方可確定診斷。腸套疊的治療1．非手術(shù)治療：氣鋇灌腸2．手術(shù)治療第五節(jié)腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動(dòng)脈栓塞;（mesentericarterialembolism)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成;(mesentericarterialthrombosis)腸系膜上靜脈血栓形成。(mesentericvenousthrombosis)腸系膜血管缺血性疾病本病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，腹部X線平片顯示受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴(kuò)張脹氣，晚