護(hù)理評估工具及動態(tài)評估匯總

ICU評估工具及動態(tài)評估江定飚2015-3月目前ICU使用的評估工具

跌倒Morse評分壓瘡Braden評分Barthel指數(shù)評分導(dǎo)管滑脫評分疼痛BPS評分/疼痛NRS評分鎮(zhèn)靜SAS評分要求：描述使用統(tǒng)一模板Morse跌倒評分六個方面（0、125）近三個月內(nèi)有無跌倒史0、25--否、是多于一個類目的疾病診斷

0、15--否、是步行時需要幫助0、15、30--否、拐仗助步架手仗、輪椅平車Morse跌倒評分六個方面（0、125）接受藥物治療0、20--否、是步態(tài)/移動0、10、20--正常/臥床不能移動、虛弱、嚴(yán)重虛弱精神狀態(tài)0、15--自主行為能力、無控制能力1234跌倒墜床風(fēng)險評估：入ICU時患者處于深度鎮(zhèn)靜暫時不評估遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時隨時評估記錄（拔氣管插管后評分50/65分）評分≥45分且一級護(hù)理的病人，須每周評估二次或每72小時評估一次，落實高危預(yù)防措施且在護(hù)理記錄中體現(xiàn)Braden壓瘡評分六個方面（0、23）感知能力

1、2、3、4-完全受限、非常受限、輕微受限、無損害潮濕度

1、2、3、4-持續(xù)潮濕、非常潮濕、偶爾潮濕、罕見潮濕活動能力

1、2、3、4-臥床不起、能坐輪椅、扶助行走、活動自如Braden壓瘡評分六個方面0、23移動能力1、2、3、4-完全受限、重度受限、輕度受限、不受限營養(yǎng)攝取能力1、2、3、4-非常差、可能不足、充足、良好磨擦力與剪切力1、2、3-存在問題、潛在問題、不存在問題壓瘡風(fēng)險評估:入ICU時常規(guī)進(jìn)行評估記錄（手術(shù)后11分）遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時隨時評估記錄（病人拔出插管后16分）記錄頻次：評分≥13分，每周評估一次評分≤12分，每周評估兩次或每72小時評估一次補(bǔ)充說明：Braden評分為15-18分（輕度危險）者，

評分13-14分（中度危險）者，加強(qiáng)健康宣教，班班交接評分≤12分（高度危險），評分≤9分（極度危險）者，加強(qiáng)健康宣教，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并做好班班交接院外帶入壓瘡，填寫“危、重及特殊患者報告表”，每班觀察記錄，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡導(dǎo)管滑脫評分六個方面：年齡1、1--＞75歲＜10歲意識3、2--譫妄、模糊情緒3--煩躁導(dǎo)管滑脫評分六個方面：皮膚2-潮濕活動1、2-臥床、下床活動導(dǎo)管種類

9種+手術(shù)引流區(qū)（輸液港）

T管、胸管、陰道引流管、CVC導(dǎo)管2分，其他1分評估頻次：導(dǎo)管滑脫評分≧15分或有煩躁、譫妄、意識模糊的患者每天評分一次導(dǎo)管滑脫評分10-15分的患者，每72小時評分一次或每周評二次導(dǎo)管數(shù)量發(fā)生改變時應(yīng)及時評分其余患者每周評分一次Barthel指數(shù)評分十個方面：（100、0）

進(jìn)食10、5、0--完全獨立、需部分幫助、需極大幫助洗澡5、0--完全獨立、需部分幫助修飾5、0--完全獨立、需部分幫助穿衣10、5、0--完全獨立、需部分幫助、需極大幫助Barthel指數(shù)評分十個方面：（100、0）控制大便10、5、0--完全獨立、需部分幫助、需極大幫助控制小便10、5、0-完全獨立、需部分幫助、需極大幫助如廁10、5、0-完全獨立、需部分幫助、需極大幫助Barthel指數(shù)評分十個方面：（100、0）床椅轉(zhuǎn)移15、10、5、0-完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴平地行走15、10、5、0-完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴上下樓梯10、5、0-完全獨立、需部分幫助、需極大幫助自理能力等級分：重度依賴

≤40分中度依賴60-41分輕度依賴61-99分

無需依賴100分評估頻次：入ICU時評估一次(0分)遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時隨時評估記錄（病人清醒拔插管后10分）評分≤40分，每周評估二次或每72小時評分一次護(hù)理措施在護(hù)理記錄中要有所體現(xiàn)其余患者每周評估一次補(bǔ)充說明：留置胃管或營養(yǎng)管進(jìn)食評分為0分留置導(dǎo)尿管控制小便評分為0分評估時機(jī)：入院、轉(zhuǎn)入手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第一日均需進(jìn)行風(fēng)險評估病情變化：精神、意識狀態(tài)改變，新發(fā)病重、病危，等級護(hù)理由低→高或由高→低時隨時評分謝謝！多于一個類目的疾病診斷：15分

患者有2個或更多的入院診斷，除腫瘤外其他任何一種病如入院時有糖尿病、高血壓、心腦血管病等基礎(chǔ)疾?。ù我\斷）評估時查看病歷或詢問醫(yī)生接受藥物治療：長期服用