九樓護(hù)理查房慢性腎臟疾病佳佳

關(guān)愛生命保護(hù)腎臟

---9樓病區(qū)護(hù)理查房世界腎臟病日

（WORLDKIDNEYDAY）國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofNephrology,ISN)與國(guó)際腎臟基金聯(lián)盟(InternationalFederationofKidneyFoundation,IFKF)從2006年起將每年3月份的第二個(gè)星期四確定為世界腎臟病日2006年，主題——“慢性腎臟病”

2007年，主題——“了解您的腎臟”

2008年，主題——“令人驚奇的腎臟”2009年，主題——“穩(wěn)定降壓”，口號(hào)——“保持腎臟健康”。2010年，主題——保護(hù)您的腎臟，控制糖尿病2011年，主題為——保護(hù)腎臟，挽救心臟2012年，主題為——“愛心捐腎，重獲新生”GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害慢性腎臟?。–KD）的定義腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：■病理異常；■有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常

北京13925例發(fā)病率13.0%知曉率8.7%國(guó)內(nèi)CKD的發(fā)病率調(diào)查上海2596例發(fā)病率11.8%知曉率8.2%廣州6311例發(fā)病率12.1%知曉率9.6%廣州6311例發(fā)病率12.1%知曉率9.6%中國(guó)成人CKD發(fā)病率10.8%一項(xiàng)國(guó)內(nèi)大型研究，納入47204例成年人，結(jié)果顯示eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者占1.73%，蛋白尿陽(yáng)性的患者占9.4%，CKD總發(fā)生率為10.8%估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成人慢性腎臟病患者1.2億人成人慢性腎臟病的知曉率僅為12.5%慢性腎衰竭發(fā)病率0.015%

CKD——

"沉默的殺手"慢性腎功能衰竭概念慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡(jiǎn)稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD)。腎臟生理功能

(Renalphysiologicalfunction)

形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素病因Etiology任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。國(guó)外：糖尿病腎病多囊腎高血壓腎病腎小球腎炎國(guó)內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等vs發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

一、慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制（1）健存腎單位學(xué)說

1960年Brick等提出,有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償性肥大，最終功能逐漸喪失。發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

2）矯枉失衡學(xué)說1970年Brick腎單位排P健存腎單位代償性排P

保持血P正常甲狀旁腺功能亢進(jìn)

纖維性骨炎轉(zhuǎn)移性鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

腎小球高濾過學(xué)說1982年Brenner“三高”：高灌注、高壓力、高濾過可導(dǎo)致：足突融合、基質(zhì)增多、小球肥大、內(nèi)皮損傷、微血栓形成、小管間質(zhì)損傷。（4）腎小管高代謝學(xué)說（5）蛋白尿?qū)W說（6）脂代謝紊亂學(xué)說（7）尿毒癥毒素學(xué)說（8）其它RAS系統(tǒng)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等CRF分期CRF臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：最早和最常見的癥狀表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔氨味、消化道潰瘍出血精神神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)精神萎靡不振、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木及癢痛式的“不安寧腿”綜合征，并可有嗅覺異常，排尿困難等，嚴(yán)重者可昏迷心血管系統(tǒng)：常有高血壓、心力衰竭、心悸、氣喘不能平臥、心律失常、心包炎、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液，甚至發(fā)生心包填塞血液系統(tǒng)：表現(xiàn)為貧血、出血傾向、白細(xì)胞異。呼吸系統(tǒng)：呼出的氣體有尿味，可出現(xiàn)代謝性酸中毒的呼吸，肺水腫、尿毒癥肺炎CRF臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：皮膚干燥、瘙癢、尿素霜尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫

骨骼系統(tǒng)：可出現(xiàn)腎性骨病，表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛感染：機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常，以肺部感染最常見；透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或腹膜入口感染、肝炎病毒感染代謝紊亂：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，可致水腫或脫水，手足抽搐內(nèi)分泌失調(diào)：EPO生成減少、骨化三醇降低、性功能障礙等治療1.早期預(yù)防2.治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素3.延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展4.并發(fā)癥的治療5.替代治療基本資料床號(hào)：50床姓名：趙友明性別：男年齡：30歲住院號(hào)：婚姻狀況：已婚籍貫：四川入院時(shí)間：2013-3-2110:50主訴：惡心、嘔吐、乏力1+年，黑便2-天現(xiàn)病史入院前1+年無明顯誘因惡心、嘔吐、乏力伴納差、心累、少尿，于我院就診，確診為“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性貧血、腎性高血壓”，行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后予維持性血液透析治療等處理后，患者病情較平穩(wěn)?；颊哂谌朐呵?-天無明顯誘因出現(xiàn)解黑大便約200g，伴腹部隱痛，不伴腹脹、嘔血、發(fā)熱、心累、氣緊、意識(shí)改變，此后間斷解暗紅色稀大便約8次，量約50-80g/次。今為行進(jìn)一步治療入我院，患者患病以來精神食欲欠佳，大便如上述，無小便，體重?zé)o明顯變化。既往史一般健康狀況：體健，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史、否認(rèn)預(yù)防接種史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷史，有手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：否認(rèn)既往有糖尿病、心臟病。入院診斷1慢性腎功能衰竭尿毒癥期腎性貧血腎性高血壓2急性消化道出血入院體格檢查T:36.2P:104次/分R:20次/分BP100/60mmHg神清、重度貧血貌，胸廓正常，呼吸規(guī)則，無啰音；腹部平坦，中上腹輕壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性；四肢活動(dòng)正常，雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查肝功能（7/3）：ALU27.1/L,AST6.5U/L,ALB34.8g/L。腎功能（7/3）：尿素氮12.17mmol/L，肌酐676umol/L.血紅蛋白（21/3）63g/L腎功能（21/3）：尿素氮47.94mmol/L，肌酐969umol/L.大便常規(guī)（21/3）：顏色棕色，隱血陽(yáng)性胃鏡（22/3）：十二指腸球部潰瘍A1期，十二指腸球炎，非萎縮性胃炎治療計(jì)劃1.腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.一級(jí)護(hù)理、吸氧、禁食（3月25日改為流質(zhì)飲食3.奧美拉唑4.生長(zhǎng)抑素靜脈泵人5.白眉蛇毒血凝酶止血6.血液透析7.輸注血液制品，重組人血紅細(xì)胞生成素糾正貧血護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)焦慮與絕望體液過多活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)頭痛有出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期透析使用抗凝劑有關(guān)；重度貧血有關(guān)護(hù)理措施：做好基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜密切觀察血壓變化，大便顏色，防止消化道出血定期復(fù)查凝血常規(guī)護(hù)理評(píng)價(jià)：住院第一周，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，未出血危及生命的出血征兆；住院第二周，未發(fā)現(xiàn)出血情況監(jiān)測(cè)血常規(guī)結(jié)果焦慮與絕望相關(guān)因素：與長(zhǎng)期疾病困擾，預(yù)后不良及治療費(fèi)用昂貴有關(guān)護(hù)理措施：心理護(hù)理介紹疾病相關(guān)知識(shí)與家屬溝通護(hù)理評(píng)價(jià)：病人情緒平穩(wěn)，心態(tài)較平和體液過多

相關(guān)因素：與尿量明顯減少，水鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24小時(shí)出入量透析期間限制水份攝入，使體重增加不超過2.5Kg護(hù)理評(píng)價(jià)：病人執(zhí)行控制入液量的要求，浮腫減輕飲食指導(dǎo)給予高熱量、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白及豐富維生素的飲食。蛋白質(zhì)的攝入每天宜0.6g/kg,且其中60%以上必須是高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，如：雞蛋、魚、瘦肉、牛奶等，盡快能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等水腫、少尿要限制食鹽﹤3g/d;嚴(yán)格限制進(jìn)水量活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：與心功能不全，重度貧血，水電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)格臥床休息，謹(jǐn)防跌倒，保證睡眠，以減少機(jī)體耗氧量指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)定期監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)遵醫(yī)囑長(zhǎng)期補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素，重度貧血時(shí)，囑病人臥床休息，遵醫(yī)囑給予新鮮紅細(xì)胞輸入，糾正貧血護(hù)理評(píng)價(jià)：無跌倒、貧血有所改善，體重?zé)o明顯減輕有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與透析置管，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察置管部位有無紅腫、硬結(jié)、滲液