輸血管理實(shí)施細(xì)則考核辦法

：海港醫(yī)院臨床輸血科室建設(shè)與治理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查分值 結(jié)論隨機(jī)抽查考核輸血相關(guān)法律法規(guī)及職責(zé)的知曉1、總則〔50分〕 狀況：貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 實(shí)行隨機(jī)抽簽或直接提問(wèn)方式，考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)1用血治理方法〔試行15名、業(yè)務(wù)主管部門負(fù)責(zé)人3法律法規(guī)及職責(zé)的認(rèn)知程度府衛(wèi)生行政部門專項(xiàng)批準(zhǔn)

或醫(yī)護(hù)人員83名共0.51核查正式申報(bào)和批準(zhǔn)文件，核實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)5許可證》正副本。申報(bào)未批準(zhǔn)扣2得分。制定臨床輸血科室相關(guān)輸血質(zhì)量治理目標(biāo)，掩蓋全部 3項(xiàng)、分目標(biāo)至少8項(xiàng)，并有來(lái)源、測(cè)量方法及關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)治理部門及臨床技術(shù)科室，并有年度考核15頻率、計(jì)算公式、考核結(jié)果。結(jié)果醫(yī)院定位輸血科為臨床科室，負(fù)責(zé)儲(chǔ)血、配血和實(shí)施

各工程標(biāo)或無(wú)來(lái)源、測(cè)量方法、計(jì)算公式及考核115輸血診斷與治療工作 分，只有定位但未落實(shí)扣2分。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)臨床輸血科室的指導(dǎo)和監(jiān)視狀況102、組織與職責(zé)〔260〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全臨床輸血組織，建立部門與崗位責(zé)任

床輸血科室的指導(dǎo)和監(jiān)視每年至少1次，并有相應(yīng)的檢查監(jiān)視通報(bào)。無(wú)通報(bào)的扣5查不得分。1015制度和責(zé)任追究制度，明確臨床輸血治理委員會(huì)、醫(yī)20查體系文件，每缺131務(wù)、護(hù)理、院感、麻醉、輸血、檢驗(yàn)、后勤保障等部 門或1門和醫(yī)師、護(hù)士、輸血、檢驗(yàn)崗位人員的職責(zé)、權(quán)限 個(gè)崗位扣2分。

檢查指標(biāo)及內(nèi)容 指標(biāo)

檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立臨床輸血治理委員會(huì)，并依法履行職責(zé) 查正式文件及核實(shí)組成人員相關(guān)資料人員組成臨床輸血治理委員會(huì)的成員應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、101112人和相關(guān)專業(yè)的專家組成1貫徹落實(shí)國(guó)家臨床用血治理的法律、法規(guī)、規(guī)章， 個(gè)扣1分；嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程和指南，10②查委員會(huì)工作制度和每半年一次的工作會(huì)議制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度，并監(jiān)視實(shí)施 項(xiàng)扣2分；③查近212查近2年相關(guān)資料和記錄：①定期開(kāi)展臨床用血制度執(zhí)行狀況和科學(xué)合理推動(dòng)臨床合理用血，監(jiān)測(cè)、分析臨床用血狀況，針 監(jiān)視檢查。至少定期每半年1次，每次有監(jiān)視干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床用血

20 15分；檢查內(nèi)容每缺125213查看相關(guān)資料及實(shí)地檢查：3分；

20②查近2血學(xué)問(wèn) 無(wú)考核及評(píng)估、無(wú)學(xué)分每項(xiàng)扣2分；③在門診部、住院處、輸血科等適當(dāng)位置應(yīng)固定

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查明確各有關(guān)部門、人員責(zé)任，并監(jiān)視實(shí)施合理規(guī)劃并設(shè)置輸血科或血庫(kù)。醫(yī)院設(shè)置輸血科或血庫(kù)是否合理。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科；的輸血科或血庫(kù)；靠在檢驗(yàn)科；療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)開(kāi)展輸血業(yè)務(wù)

分值 結(jié)論12查體系文件，明確臨床用血量前五位的重點(diǎn)科101項(xiàng)211明確的不得分。106醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展輸血業(yè)務(wù)，依照規(guī)定程序辦理各項(xiàng)事 查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本，無(wú)輸血宜： 10①在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上是否有輸血診療科目和相

診療科目和相關(guān)工程不得分；關(guān)工程；

檢查指標(biāo)及內(nèi)容

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查②與血站是否簽訂有效供血協(xié)議，且內(nèi)容完整標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定輸血科或血庫(kù)的主要職責(zé)輸血科的主要職責(zé)：①建立臨床輸血科室質(zhì)量治理體系，并確保有效運(yùn)行；〕用血打算，保證最低庫(kù)存量，確保急用血；做好血液運(yùn)送過(guò)程中的冷鏈保護(hù)；④負(fù)責(zé)輸血相容性檢測(cè)，開(kāi)展輸血試驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量掌握，

25參與省級(jí)以上室間質(zhì)量評(píng)價(jià)； 10工作職責(zé)是否與實(shí)際開(kāi)展的工作全都，1處不一⑤參與疑難輸血病例的診斷與治療，協(xié)作臨床用血大事及 不良反響的調(diào)查，指導(dǎo)臨床合理用血；關(guān)技術(shù)血庫(kù)的主要職責(zé)：①建立輸血治理制度和技術(shù)操作規(guī)程；②制訂臨床用血儲(chǔ)藏打算；③負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；參與省級(jí)以上室間質(zhì)量評(píng)價(jià)〔血庫(kù)〕結(jié)合臨床輸血業(yè)務(wù)的需要，開(kāi)展各項(xiàng)工作：必需開(kāi)展的工程

②不規(guī)章抗體篩選試驗(yàn)； 15而未開(kāi)展業(yè)務(wù)或不符合要求的每1大項(xiàng)扣2分；③穿插配血試驗(yàn)； ①和⑤每1小項(xiàng)扣1分。④直接抗人球蛋白試驗(yàn)；〔艾滋病篩查試驗(yàn)室必檢查指標(biāo)及內(nèi)容應(yīng)按規(guī)定程序書面托付具有資質(zhì)的科室負(fù)責(zé)檢測(cè)；⑥貯存式自身輸血；⑦輸血不良反響與輸血相關(guān)疾病監(jiān)控①疑難血型鑒定；②疑難配血；③免疫性抗體效價(jià)測(cè)定；④生兒溶血病的免疫學(xué)檢測(cè)；

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查⑤抗體鑒定； 項(xiàng)得1分、⑧每1小項(xiàng)得1分。⑥血小板抗體檢測(cè)；⑦HLA相容性檢測(cè)；全血置換等輸血治療技術(shù)輸血科〔血庫(kù)〕嚴(yán)格實(shí)施業(yè)務(wù)工作流程：制定并實(shí)施血液接收、核查、保存、發(fā)放、收回、〕及1512相關(guān)試驗(yàn)診斷技術(shù)的程序文件或操作規(guī)程，確保臨床用血安全依據(jù)日常臨床用血需求制定合理的〔至少每月〕用 核查近半年內(nèi)制定的連續(xù)有效月用血打算申報(bào)血打算逐項(xiàng)填《××醫(yī)院臨床用血打算申報(bào)單》 單抽查近期某月內(nèi)血液最低庫(kù)存量和實(shí)際急診準(zhǔn)時(shí)送達(dá)指定供血的血站，保證最低庫(kù)存量，確保10急救用血量及啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)狀況與血站協(xié)調(diào)保急診急救用血，并依據(jù)血站血液庫(kù)存和預(yù)警信息， 符要求扣2協(xié)調(diào)臨床用血 分。準(zhǔn)時(shí)備血、入庫(kù)、核對(duì)、貯存 核查近半年內(nèi)經(jīng)雙方確認(rèn)的月用血打算及應(yīng)急10用血申報(bào)單，與血站《出庫(kù)單》核對(duì)執(zhí)行狀況:送達(dá)指定供血的血站備血狀況。 未申報(bào)用血打算或未經(jīng)雙方確認(rèn)的用血打算或必需做到手續(xù)齊全、工程清楚、時(shí)間明確，并經(jīng)雙方確認(rèn) 存在其它不標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，覺(jué)察1份/處扣1分。無(wú)誤登記簽名。

檢查指標(biāo)及內(nèi)容

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查〔包括應(yīng)急〕備血的，在血液送達(dá)血站確認(rèn)并備查。認(rèn)合格后登記簽名及具體時(shí)間等。拒收

1010 122現(xiàn)場(chǎng)核查相關(guān)登記：11〔或有效期5識(shí)。經(jīng)辦人簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間

1111現(xiàn)場(chǎng)核查有關(guān)記錄：2貯存血液設(shè)施完好血液冷藏溫度有24小時(shí)及每 報(bào)警或處理無(wú)相應(yīng)記錄扣2分；隔4～6小時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)記錄貯血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué) 扣1分；10標(biāo)準(zhǔn)。貯血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培育 ③未按期消毒每少1次扣1分；無(wú)有效記錄扣2每月一次并到達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn) 分；2檢查指標(biāo)及內(nèi)容

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查標(biāo)本至發(fā)出報(bào)告單的時(shí)間，平診或擇期輸血的＜24102〔臨床輸血采集標(biāo)本、送檢及送達(dá)報(bào)告單的時(shí)間具體到分鐘〕

〔本〕核對(duì)：111211④凡記錄時(shí)間未具體到分鐘，1131復(fù)查血型和穿插配血 處不全或不正確扣1分；ABO血型〔正、反定型，Rh(D)血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)展穿插配血穿插配血

10②現(xiàn)場(chǎng)觀看工作人員試驗(yàn)操作或單人測(cè)試，12未復(fù)查不得分。抽查穿插配血試驗(yàn)記錄單10份與登記冊(cè)〔本〕鐘內(nèi)急診輸血即時(shí)配好當(dāng)兩人值班時(shí)由兩人相互審核； 核對(duì)：一人值班時(shí)，操作完畢后自行復(fù)核，并填寫配血記錄單和 ①無(wú)審核者簽名不得分抽查覺(jué)察未準(zhǔn)時(shí)報(bào)告并配血試驗(yàn)結(jié)果后，準(zhǔn)時(shí)通知并記錄用血臨床科室到輸血科10 通知用血科室的記錄1份扣1分；取血。 ②隨機(jī)抽查應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)的病例3例應(yīng)作凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血者，必 而未作，1例扣1分。并用檢查不完全抗體的介質(zhì)做配血試驗(yàn)發(fā)血與取〔領(lǐng)〕血配血合格后，準(zhǔn)時(shí)通知用血臨床科室派醫(yī)護(hù)人員 抽查發(fā)血登記冊(cè)〔本〕或核對(duì)確認(rèn)記錄，應(yīng)核對(duì)共同核對(duì)相10工程每漏缺1項(xiàng)扣1分未簽名或時(shí)間未具體到關(guān)工程準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)雙方共同簽字前方可發(fā)出。 分鐘1處扣1分。覺(jué)察血袋或血液不合格時(shí)，一律不得發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回檢查指標(biāo)及內(nèi)容

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查血液發(fā)出后，將受血者和供血者的血樣保存于 1份不符2～6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反響或5合要求扣1分。醫(yī)療事故爭(zhēng)議等追查緣由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用血液必需由衛(wèi)生行政部門指定的供血機(jī)〔過(guò)濾、10現(xiàn)場(chǎng)核查相關(guān)資料，覺(jué)察任何違規(guī)行為不得分。輻照〕或再次分別制備血液成分3、資源治理〔255〕人員配置與治理〔血庫(kù)〕專職工作人員的配備與其功能任務(wù)相適應(yīng)。①獨(dú)立建制的輸血科配備7～9人其中應(yīng)包括臨床醫(yī)學(xué)專 核查人事部門編制文件。核查實(shí)際工作人員數(shù)8000單位以上的年30〔不含臨時(shí)工工作人員人數(shù)每低于低限標(biāo)準(zhǔn)120231～22～3100021～2輸血科〔血庫(kù)〕工作人員須具有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)療等

54專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 核查工作人員學(xué)歷職稱等有效證件及三年內(nèi)培職資格，經(jīng)過(guò)省級(jí)以上臨床輸血專業(yè)學(xué)問(wèn)和操作技20訓(xùn)、考核〔省級(jí)以上I類學(xué)分〕等記錄，覺(jué)察1人員崗位培訓(xùn)考核合格證書的輸血科主任須具有醫(yī)學(xué)大學(xué)本科以上學(xué)歷或高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床醫(yī)療或臨床檢驗(yàn)工10作五年以上，有豐富的臨床輸血相關(guān)專業(yè)學(xué)問(wèn)及一

15及培訓(xùn)證書，1

檢查指標(biāo)及內(nèi)容

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查詢問(wèn)和效勞〔血庫(kù)〕績(jī)效的核算依據(jù)

1～2101212～315實(shí)提資料或工作人員收入與用血量變相掛鉤不得分。輸血科〔血庫(kù)〕在崗專業(yè)技術(shù)人員定期進(jìn)展連續(xù)教 核查專兼職工作人員近三年培訓(xùn)相關(guān)證書及個(gè)育和培訓(xùn)，每三年內(nèi)至少輪訓(xùn)一次，取得市〔州〕15人年度考核資料。以上連續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分證書。在崗工作人員按規(guī)定 ①未取得連續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書每1人扣3分；進(jìn)展年度考核 ②消滅年度考核不稱職未調(diào)離崗位的不得分。血科〔血庫(kù)〕在崗工作人員近兩次以上個(gè)〕工作人員應(yīng)定期進(jìn)展安康體檢，建者，不得從事臨床輸血工作建筑、設(shè)施與環(huán)境

人安康檔案：20 13應(yīng)進(jìn)展乙肝疫苗接種的，無(wú)記錄扣512輸血科〔血庫(kù)〕業(yè)務(wù)用房使用面積應(yīng)滿足其功能和 實(shí)地測(cè)查或比照建筑平面圖測(cè)算：任務(wù)的需要：

1570%的不得分；①獨(dú)立建制的輸血科應(yīng)到達(dá)200～300平方米； ②到達(dá)低限標(biāo)準(zhǔn)*70%的,每少于低限標(biāo)準(zhǔn)10㎡②相對(duì)獨(dú)立的輸血科或血庫(kù)應(yīng)到達(dá)60～100平方米； 內(nèi)扣2分。100040～60檢查指標(biāo)及內(nèi)容

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查輸血科至少設(shè)置：穿插配血室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、室、值班室、辦公室。擔(dān)當(dāng)臨床輸血教學(xué)任務(wù)的配10備示教室。血庫(kù)至少設(shè)置：穿插配血室、儲(chǔ)血室、污染區(qū)，污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚

實(shí)地考察：每缺1235實(shí)地考察：輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，便于手術(shù)室和病區(qū) ①設(shè)置位置不適宜扣2分；取血，建筑與設(shè)施要符合《試驗(yàn)室生物安全通用要 ②設(shè)施不符合生物安全要求，扣5分；單項(xiàng)不符求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)10 合要求的1項(xiàng)扣1～2分；則》中的規(guī)定。 設(shè)施的扣3具備雙回路供電和暢通的通訊設(shè)施，嚴(yán)格限制非工作人員 分；進(jìn)入 ④無(wú)門禁系統(tǒng)非工作人員未經(jīng)授權(quán)隨便進(jìn)入扣3分。實(shí)地考察：消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施符合國(guó)家的102有關(guān)規(guī)定 ②醫(yī)療廢物處理一處設(shè)施不符規(guī)定扣2分規(guī)定的危急醫(yī)療廢物無(wú)高壓滅菌設(shè)施的扣5分。設(shè)備治理

20現(xiàn)場(chǎng)核查：必備儀器設(shè)備每缺15設(shè)備的配置應(yīng)能滿足輸血業(yè)務(wù)工作的需要 設(shè)備與業(yè)務(wù)工作需要不適應(yīng)的1種扣2分。配置的儀器、設(shè)備符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。儀器、設(shè)備 供給商相法規(guī)所規(guī)定的10關(guān)資質(zhì)，1種設(shè)備相應(yīng)資質(zhì)不符合或過(guò)期的不得相應(yīng)資質(zhì)

分。10抽查體系文件及相關(guān)資料：治理制度，以保證設(shè)備符合預(yù)期使用要求。計(jì)量器 ①無(wú)儀器設(shè)備治理程序或制度不得分；檢查指標(biāo)及內(nèi)容

指標(biāo) 檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料：

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查關(guān)鍵設(shè)備均應(yīng)以唯一標(biāo)識(shí)，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期， ①未明確關(guān)鍵設(shè)備清單扣3分；10②無(wú)唯一性標(biāo)識(shí)、無(wú)維護(hù)、校準(zhǔn)及使用記錄1障或者停用的設(shè)備應(yīng)有明顯的標(biāo)示，以防止誤用

22核查相關(guān)資料：制定關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措 ①無(wú)關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案扣5分應(yīng)急措施內(nèi)容不施實(shí)施的人員及職責(zé)。全部應(yīng)急備用關(guān)鍵設(shè)備的管10 全或人員職責(zé)不具體或無(wú)操作性1項(xiàng)扣2分；理要求與上述常規(guī)設(shè)備一樣

②備用設(shè)備的與常規(guī)設(shè)備未進(jìn)展一樣治理的1臺(tái)3核查體系文件并實(shí)地查看：①文件應(yīng)包括：輸血與檢驗(yàn)所用的物料購(gòu)入、驗(yàn)輸血與檢驗(yàn)所用的物料符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定治理 收、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等治理要求，內(nèi)容不全制度，明確關(guān)鍵物料清單，對(duì)物料的購(gòu)入、驗(yàn)收、儲(chǔ)10 的，每缺漏1項(xiàng)扣1分；存、使用等進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)治理貯存、發(fā)放全過(guò)程實(shí)行計(jì)算機(jī)治理。實(shí)行有效措施保證數(shù)據(jù)安全，避開(kāi)非授權(quán)人員對(duì)計(jì)算機(jī)治理系統(tǒng)的入侵與更改，制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)制度，掌握不同用戶

②抽查3的資質(zhì)，缺1210現(xiàn)場(chǎng)核查：15②抽查近期的系統(tǒng)授權(quán)記錄，比照記錄，檢查信20 該項(xiàng)不得分；授權(quán)記錄和系統(tǒng)設(shè)置不全都的，對(duì)數(shù)據(jù)的查詢、錄入、更改等權(quán)限。實(shí)施湖北省血液 每覺(jué)察1例扣3分；治理信息系統(tǒng)，并按要求執(zhí)行 ③未實(shí)施湖北省血液治理信息系統(tǒng)扣10分。4、臨床輸血治理〔235〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需加強(qiáng)血液資源保護(hù)，科學(xué)合理用血，避10免鋪張，杜絕濫用血液。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》

15檢查指標(biāo)及內(nèi)容

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查臨床輸血一次用血備血量超過(guò)2023毫升時(shí)要履行 相關(guān)文件或體系文件未做出相應(yīng)規(guī)定的扣報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診后，由科主任簽名 5分；同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處〔科〕批準(zhǔn)或授權(quán)輸血科核準(zhǔn)、報(bào)101醫(yī)務(wù)處〔科〕備案〔急診用血可在事后依據(jù)要求7 續(xù)不得分。日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)〕核查病歷或相關(guān)記錄：經(jīng)治醫(yī)師宣傳發(fā)動(dòng)自體輸血和互助獻(xiàn)血狀況 ①對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者經(jīng)治醫(yī)師未發(fā)動(dòng)社會(huì)互助獻(xiàn)血

20 患者自身儲(chǔ)血、自體輸血扣5分；52核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)文件及記錄：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將上述工作狀況作為評(píng)價(jià)醫(yī)師個(gè)人工 ①未納入評(píng)價(jià)考核的不得分；作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容，作為同等條件下醫(yī)師個(gè)10②有規(guī)定但或未執(zhí)行將醫(yī)師個(gè)人工作業(yè)〔包括人晉升職務(wù)的優(yōu)先條件之一 合理用血作為同等條件下醫(yī)師個(gè)人晉升職務(wù)的優(yōu)先條件之一的扣5分。經(jīng)治醫(yī)師在輸血過(guò)程中應(yīng)實(shí)行合理用血監(jiān)控與輸血療效評(píng)價(jià)考核制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將輸血技術(shù)開(kāi)展10狀況納入臨床科室考核指標(biāo)開(kāi)展自體輸血等。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血

133和儲(chǔ)存，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。三級(jí)20查相關(guān)資料，未開(kāi)展自體輸血不得分，手術(shù)科室綜合醫(yī)院手術(shù)科室自體輸血率≥15%，二級(jí)綜合醫(yī) 每低于最低標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)之內(nèi)扣2分。院、三級(jí)專科醫(yī)院手術(shù)科室自體輸血率≥10%醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守輸血工作程序和操作規(guī)程

1012醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)院實(shí)施臨床 無(wú)相關(guān)記錄扣2分。輸血的工作程序和技術(shù)操作規(guī)程及相關(guān)記錄檢查指標(biāo)及內(nèi)容

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展臨床輸血必需嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)院規(guī)定的輸抽查輸血科和用血臨床科室各1項(xiàng)規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)察血工作程序進(jìn)展。輸血科和用血臨床科室嚴(yán)格依據(jù)10看工作人員是否嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定操作和實(shí)施核對(duì)、規(guī)定程序和操作規(guī)程實(shí)施核對(duì)和確認(rèn)記錄 確認(rèn)，1處不符扣2分。嚴(yán)格把握適應(yīng)證和知情同意、申請(qǐng)、受理及發(fā)血程序經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者血液檢測(cè)結(jié)果，判定實(shí)施輸血治療，并履行向患者或其家屬知情談話，征得同意并記錄。同時(shí)，醫(yī)患雙方共同簽署《××醫(yī)院輸血治〔記錄時(shí)間具體到分鐘輸血治療知情同意書》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自方法識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷100g/L0.30等相關(guān)指征或按本院掌握的低限指征屬于輸血適應(yīng)證。需要輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣報(bào)送輸血科〔急診用血事6h內(nèi)依據(jù)以上要求補(bǔ)辦手續(xù)〕臨床用血受理：接收臨床輸血申請(qǐng)單及受血者血樣

32，每科室抽查在院或住院輸血2〔10。①核查同意書等，未簽《××醫(yī)院輸血治療知情15 同意書》或消滅錯(cuò)誤不能采信的1份扣3分；121351020 1412試管。當(dāng)面受理臨床科室送達(dá)的《××醫(yī)院臨床輸 本，急診除15試管〔貼簽可追溯到采集具體時(shí)間〕及登記，發(fā)登記簽字后預(yù)約備血

124.4嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血相關(guān)程序和操作規(guī)程實(shí)地考察：4.4.1用血科室接到輸血科或血庫(kù)通知后，應(yīng)馬上派醫(yī)護(hù)10①取血未實(shí)施冷鏈保護(hù)不得分；人員或承受培訓(xùn)授權(quán)的人員取血，取血時(shí)必需實(shí)施1檢查指標(biāo)及內(nèi)容 冷鏈保護(hù)，按規(guī)定與發(fā)血人員雙方逐項(xiàng)核對(duì)記錄并

檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查確認(rèn)。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分別濃縮血小ABO血型同型輸注嚴(yán)格進(jìn)展輸血前和輸血時(shí)的雙人雙核對(duì)用血科室應(yīng)

〔卡〕到輸血科取3121名。主要內(nèi)容是穿插配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽、檢查1513相符，方可用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)展輸血隨機(jī)抽查5個(gè)用血科室、5名護(hù)士，實(shí)地核查記實(shí)施輸血技術(shù)操作步驟、方法及留意事項(xiàng)符合《規(guī) 錄、測(cè)試操作或答復(fù)以下問(wèn)題：范》要求，并做好輸血相關(guān)記錄和簽名輸血過(guò)程中 ①1個(gè)科室無(wú)輸血相關(guān)記錄扣5分；應(yīng)先慢后快，再依據(jù)病情和年齡及輸注品種調(diào)整輸 ②應(yīng)試5名護(hù)士〔操作或答復(fù)以下問(wèn)題，未正確回注速度，嚴(yán)密觀看受血者有無(wú)輸血不良反響，如出15 答要點(diǎn)或操作不標(biāo)準(zhǔn)1人扣2分；現(xiàn)特別狀況必需依據(jù)規(guī)定的原則和程序準(zhǔn)時(shí)處理，首先減慢或停頓輸血，用靜脈滴注生理鹽水維持靜準(zhǔn)時(shí)檢查、治療和搶救，并查找緣由，做好記錄

511抽查回報(bào)單、血袋保存記錄及相關(guān)病歷等。①核查是否按規(guī)定填寫《輸血不良反響回報(bào)單》存將輸血記錄〔貼有血液標(biāo)識(shí)條形碼穿插配15 求扣2分；血報(bào)告單貼入患者病歷中，將輸血狀況具體記入病 ②抽查的10份病歷中，同時(shí)查輸血記錄單、交歷，輸血用的血袋至少保存一天 叉配血報(bào)告單、輸血記錄，每缺1項(xiàng)扣2分，檢查指標(biāo)及內(nèi)容 4.5執(zhí)行報(bào)廢血液審批制度。臨床科室報(bào)廢血液由申請(qǐng)輸

檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)11

簡(jiǎn)述扣分理由扣分得分檢查血的經(jīng)治醫(yī)師填寫《血液報(bào)廢審批表。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、 ①查體系文件或報(bào)廢血液制度無(wú)規(guī)定或無(wú)操作科主任同意并簽名送經(jīng)輸血科主任簽署意見(jiàn)并簽名，15 性扣5分；上報(bào)醫(yī)務(wù)處〔科、辦〕審批。輸血科報(bào)廢血液，由經(jīng) ②隨機(jī)核查5份血液報(bào)廢審批單，1份不符合規(guī)辦人填《血液報(bào)廢審批表科主任簽署意見(jiàn)并簽名， 定要求或缺漏項(xiàng)等問(wèn)題的扣5分。上報(bào)醫(yī)務(wù)處〔科、辦〕審批4.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血的醫(yī)學(xué)文書種類和格式，以及要求核查相關(guān)文件及病歷資料〔10為準(zhǔn)〕歸隨患者病歷保存的有關(guān)文書，按省級(jí)衛(wèi)生行政部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定執(zhí)行152023155、質(zhì)量治理〔150〕5.1查體系文件，應(yīng)包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程20操作規(guī)程和質(zhì)量記錄，否則不得分；未完全掩蓋15醫(yī)院法定代表人為輸血質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，輸血 有關(guān)文件資料未明確質(zhì)量治理第一責(zé)任人或科負(fù)責(zé)人為輸血質(zhì)量治理的具體責(zé)任人，輸血相關(guān)人員對(duì)10實(shí)際未落實(shí)的不得分。其職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量負(fù)責(zé)實(shí)地考察：未按規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)展收集、分類應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療廢物治理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)展收15135集、分類和處理 記工程不全或記錄缺項(xiàng)或其它問(wèn)題覺(jué)察1處扣2分。建立輸血不良