第二章 眼科護理概述定稿

復(fù)習(xí)提問角膜的生理特點有哪些？眼的屈光介質(zhì)有哪些？房水循環(huán)的主要途徑是什么？眼球的血庫是什么？眼球壁組成口訣纖維膜，包在外，角膜透明鞏膜白血管膜，夾當(dāng)中，前后三部虹睫脈視網(wǎng)膜，里面襯，神經(jīng)細(xì)胞三層分外錐桿、中雙極、內(nèi)節(jié)細(xì)胞傳興奮。第二章眼科護理概述日照市中醫(yī)醫(yī)院楊清文掌握視功能檢查的操作要領(lǐng)和眼科手術(shù)病人的護理要點；熟悉眼科病人常用的護理診斷和護理評估內(nèi)容及眼前段的檢查方法；了解視野、暗適應(yīng)、眼壓等的檢查方法及眼科護理管理。學(xué)習(xí)目標(biāo)：第一節(jié)眼科疾病與護理的基本特征眼科疾病的基本特征：1、眼部癥狀體征突出2、病人心理癥狀明顯：焦慮，煩躁，絕望等3、眼部病變與全身其他系統(tǒng)相互影響：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可引起虹膜睫狀體炎；高血壓及動脈硬化可引起視網(wǎng)膜血管病變二、眼科護理的基本特征1、樹立以人的健康為中心的現(xiàn)代護理觀2、要具備敏銳的病情觀察能力：視力的改變；眼部充血的變化；眼壓的變化；手術(shù)切口的狀態(tài)3、具有眼科?？谱o理的操作能力4、具備心理護理與健康指導(dǎo)能力有計劃的、系統(tǒng)的收集資料，并對病人資料進行科學(xué)分析與判斷，以評估病人的身體、心理、社會、文化、經(jīng)濟等狀況，提出護理問題并制訂護理計劃，落實護理措施。第二節(jié)眼科病人的護理評估1、既往史：高血壓-眼底出血、視網(wǎng)膜病變；甲亢－突眼；重癥肌無力－上瞼下垂；糖尿?。變?nèi)障、視網(wǎng)膜病變、玻璃體出血；虹睫炎可繼發(fā)青光眼、并發(fā)白內(nèi)障

一、健康史

2、藥物史：激素等；3、家族遺傳史：色盲、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；4、職業(yè)與工作環(huán)境：紅外線、紫外線等；5、其他誘因：情緒激動，劇烈撞擊等健康史視功能障礙：視力下降發(fā)展速度、程度及伴隨癥狀：急--視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、急性球后視神經(jīng)炎、腦外傷。慢--白內(nèi)障、玻璃體混濁、虹睫炎等。身心狀況----主要癥狀和體征視野缺損視野概念：眼球向前方固視不動時所能看到的空間范圍。雙眼視野缺損：視交叉或視路病變。單眼視野缺損：晚期青光眼、視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈分支阻塞等。視功能障礙視功能障礙

夜盲、色盲、色弱

視桿細(xì)胞：感弱光（暗視覺）和無色視覺,維生素A缺乏→夜盲視錐細(xì)胞：感強光（明視覺）和色覺,

→色盲色覺障礙按其輕重程度分為色盲及色弱。常見疼痛、畏光、癢與異物感畏光等，眼痛多見于眼部炎癥：瞼腺炎，結(jié)膜炎，角膜炎等，也可見于青光眼，眼外傷等感知異常眼部充血結(jié)膜充血——外傷、結(jié)膜注射、高血壓、劇烈咳嗽便秘等。睫狀充血——角膜、虹膜、鞏膜的病變及急性閉角型青光眼急性發(fā)作期?；旌铣溲鲜鰞尚突旌?，病情較復(fù)雜。外觀異常結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別結(jié)膜充血睫狀充血血管來源淺（后動脈）近穹隆深（前動脈）近角鞏膜緣移動可移動不可移動外觀鮮紅暗紅腎上腺素可緩解不易緩解病變組織結(jié)膜角、鞏、虹膜、睫狀體

幾種充血的鑒別角鞏膜緣，放射狀，紫紅色穹隆部，樹枝狀

，鮮紅色混和充血結(jié)膜充血睫狀充血眼部分泌物觀察分泌物的性質(zhì)？顏色？量？

綠膿桿菌-淡綠色膿性分泌物真菌-灰白色牙膏樣淋球菌-大量的膿性分泌物

粘膜分泌物傳染性強，注意消毒隔離（自身的防護，防止交叉感染，手的消毒，用品的消毒）外觀異常

視功能的改變對病人的生活、工作和學(xué)習(xí)都有極大的影響，容易出現(xiàn)焦慮、失眠、悲觀、情緒低落、煩躁不安等心理反應(yīng)，要多為病人建立良好的社會支持系統(tǒng)（二）心理-社會狀況第三節(jié)眼科常用檢查及護理配合包括視力、視野和色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對比敏感度、電生理。一、視功能檢查視力即視敏度，是指視器辨別物體形狀與大小的能力，分中心視力與周邊視力。中心視力反映視網(wǎng)膜黃斑中心凹處的視覺敏感度，是最主要的視功能，就是眼分辨得出小目標(biāo)物的能力視力的好壞是衡量眼機能是否正常的尺度也是分析病情的重要依據(jù)可分為遠(yuǎn)視力和近視力。周邊視力又稱為視野。（一）視力檢查視力表（要求

掌握）充足光線5米距離1.0行與被檢眼等高從右向左先健眼后患眼1、遠(yuǎn)視力

遠(yuǎn)視力檢查

視力不能辨認(rèn)0.1者，讓被檢查者逐步走近視力表，直至認(rèn)出,根據(jù)走近后的距離，按公式V=d/D×0.1計算視力

V為視力，D為正常眼看清該行的距離

d為被檢者看清該行的距離例如3m處才能看清0.1，則視力為

3/5×0.1=0.06

遠(yuǎn)視力檢查指數(shù)：走近1m不能辨認(rèn)0.1者，則改用數(shù)手指被檢者背光而立，指間距離略同指粗如能在50cm處能說出指數(shù)，則視力=指數(shù)/50cm

遠(yuǎn)視力檢查手動:手指近到眼前5cm分不清者，則改用手在被檢者眼前左右擺動，記錄能看到的距離如手動/20cm光感:不能看到眼前手動者，在暗室內(nèi)用燭光或手電筒照射眼睛，看到光亮為光感不能看到為無光感，并要作光定位，眼向前方注視不動，燈光在1m遠(yuǎn)處，檢查幾個方向

(2)

近視力檢查常用有標(biāo)準(zhǔn)近視力表或Jaeger氏近視力表在充足的照明下距眼睛30cm，分別查雙眼例如J1或標(biāo)準(zhǔn)近視力表1.0有屈光不正患者，可以讓其自行改變距離例如J1（20cm）把改變的距離一并記錄

（二）、視野檢查法視野（visualfield）：當(dāng)一眼注視一目標(biāo)時，除了看清這個注視目標(biāo)處，同時還能看到周圍一定范圍內(nèi)的物體，這個空間范圍，叫做視野它反映黃斑部以外整個視網(wǎng)膜的功能對勞動、學(xué)習(xí)和生活都有很大的影響臨床上視野檢查對于許多眼病及某些視覺傳導(dǎo)路疾患的診斷有重要意義中心視野：注視點300以內(nèi)的范圍。周邊視野：300以外的范圍。（二）、視野檢查

視野正常單眼的范圍：顳側(cè)約90°以上下方約70°

鼻側(cè)約60°

上方約55°

后兩者由于受鼻梁和上眼瞼的影響各種顏色視野范圍并不一致，白色最大，蘭色次之，紅色又次之，綠色最小兩眼同時注視時，大部分視野是互相重疊的

正常視野圖（左眼）

暗點（scoloma）在視野范圍內(nèi)某一孤立的、不能看見的區(qū)域，稱為暗點暗點有兩種：

①生理性暗點：稱生理盲點是視盤投射在視野上所表現(xiàn)的一個暗點，位于注視點顳側(cè)15°處，呈豎橢圓形，垂直徑7.5°，橫徑5.5°

②病理性暗點陽性：自己可以觀察到陰性：僅在檢查時發(fā)現(xiàn)根據(jù)暗點的程度，又可分相對性和絕對性兩種

①相對性：能辨別白色視標(biāo)，但不能準(zhǔn)確辨別各種顏色視標(biāo)；

②絕對性：根本看不見任何視標(biāo)。這兩種病理性暗點均系相應(yīng)部位的眼底或視路疾病所致

暗點（scoloma）

平面視野計法（campimetry）用來檢查30°以內(nèi)視野有無異常，主要檢查有無病理性暗點受檢者坐在用黑色呢絨制成的平面視野屏前1米處，將下頦固定于頦架上，被檢眼注視平面視野計中心的白色固定目標(biāo)點，另一眼用眼罩遮蓋用適宜的視標(biāo)先查出生理盲點的位置和大小，然后在各子午線上由中心到周邊，或由周邊向中心緩慢移動視標(biāo)并在移動中均勻地與進行方向做垂直的輕微擺動，讓受檢者說出何處看到視標(biāo)變形、變色或消失，用黑色大頭針在視野屏上作出記號

平面視野計法（campimetry）

小方格表（Amsler）法用以檢查中心視野，特別是檢查黃斑部早期病變的一種精確方法它是由一個10cm見方的黑紙板用白色線條劃成5mm見方的小方格，中央作注視固定點，檢查距離30cm檢查時應(yīng)詢問被檢者，能否看清整個表，有些小方格是否感到似有紗幕遮蓋，線條是否變色、變形，小方格是否正方形，是否變大變小讓被檢者直接在小格上用鉛筆描出彎曲變形的形態(tài)，借以判斷視網(wǎng)膜黃斑部有無病變及其大致的范圍

小方格表（Amsler）法

Goldmann半球形視野計自動視野計

視野的診斷意義通過視野檢查可以深入了解及隨訪某些眼底病及視覺傳導(dǎo)路疾病的進展情況如青光眼早期可出現(xiàn)生理盲點擴大，進一步形成弓形及環(huán)形暗點，晚期管狀視野等為臨床治療提供有用的信息：對不同部位的腦瘤壓迫視路的不同部位，視野也各有特點，眼科與神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)視野的改變和臨床其它檢查的結(jié)果，來確定腦瘤的位置，并采取相應(yīng)的治療（三）、色覺是人眼的辨色能力，反映視錐細(xì)胞的功能凡不能準(zhǔn)確辨別各種顏色者為色覺障礙按色覺障礙的程度不同，可分為色盲與色弱以紅綠色盲較多見，蘭色盲及全色盲較少見色弱者主要表現(xiàn)辨色能力遲鈍或易于疲勞，是一種輕度色覺障礙假同色圖檢查法（假同色圖又稱色盲本）自然光線下0.5米距離5秒內(nèi)認(rèn)出

(四）、暗適應(yīng)（darkadaptation）當(dāng)眼從強光下進入暗處，起初看不見東西，以后隨著光敏度的增加，漸漸能看清暗處的物體；反映視桿細(xì)胞的功能；當(dāng)暗適應(yīng)時，視網(wǎng)膜桿細(xì)胞外節(jié)內(nèi)的視紫紅質(zhì)由于光的刺激已分解為全反型視黃醛和暗視蛋白，進入暗處后，視紫紅質(zhì)進行再生，從而產(chǎn)生暗視覺；暗適應(yīng)測試屬光覺檢查，可反映眼對各種不同強度光亮的辨別能力，即了解光覺的敏感度是否正常

暗適應(yīng)對比檢查法檢查者和被檢者一起從同一明處進入暗室在微弱光線下記錄二人在同等距離能看清遠(yuǎn)視力表第一行視標(biāo)的時間，以作比較如此可粗略了解患者的暗適應(yīng)情況但檢查者暗適應(yīng)必須正常

暗適應(yīng)計檢查法

較精確的光覺檢查法，以Goldmann-Weekers暗適應(yīng)計為代表，重點檢查暗適應(yīng)曲線及其閾值：

1．暗室中，患者坐在儀器前，開亮儀器中燈光囑其注視儀器中乳白色玻璃板5分鐘，達(dá)到明適應(yīng)

2．關(guān)燈，乳白色玻璃板自動調(diào)換成黑白線條間隔的板，逐漸增強此板上的光亮度，直至患者看見黑白線條，并在暗適應(yīng)表格上記錄然后，每隔l～2min重復(fù)一次檢查，以后逐漸延長間隔時間總檢查時間約為1小時，最后將所記錄的點連成曲線，即暗適應(yīng)曲線

暗適應(yīng)異常的常見原因暗適應(yīng)異常即夜盲的根本原因系由于：視桿細(xì)胞因某些原因缺乏合成視紫紅質(zhì)的原料有關(guān)情況可概括為以下三個方面：

1．先天性夜盲：系遺傳性病變，如視網(wǎng)膜色素變性，由于視桿細(xì)胞發(fā)育不良

2．獲得性夜盲：系由眼底病變而引起，常見于彌漫性脈絡(luò)膜炎癥及缺血萎縮

3．暫時性夜盲：飲食中缺乏維生素A或因某些消化系統(tǒng)疾病影響了維生素A的吸收過程，從而使視桿細(xì)胞合成視紫紅質(zhì)的原料缺乏二、眼部檢查——注意事項一般不以被檢查者主動合作提供的信息為依據(jù)屬于客觀的檢查通常在良好的照明條件下，自然光或人工照明下按系統(tǒng)順序地進行由外向內(nèi)、先右眼后左眼如病人有嚴(yán)重的眼痛及刺激癥狀，可先滴0.5%丁卡因后再進行檢查

檢查中注意事項患兒哭鬧不合作時，可囑家長將手足及頭部固定如眼瞼緊閉不睜開，寧可用開瞼鉤拉開眼瞼，也不可用手強行扳開而使眼球受壓以免已受傷的眼球發(fā)生破裂，以致眼內(nèi)容物脫出，造成不可彌補的嚴(yán)重后果遇到化學(xué)性燒傷時，應(yīng)立即用大量生理鹽水或清潔的自來水沖洗，并除去結(jié)膜囊內(nèi)存留的物質(zhì)，然后再詳細(xì)詢問病史，進行系統(tǒng)檢查

（一）眼附屬器檢查眼瞼、淚器、結(jié)膜、眼球、眼眶1、眼瞼檢查觀察有無紅腫瘀血、瘢痕、硬結(jié)、瞼緣有無內(nèi)翻或外翻睫毛根部是否有鱗屑或潰瘍眼瞼功能是否正常

病毒性瞼皮炎帶狀皰疹性瞼皮炎2、淚器檢查檢查淚點位置是否正常？淚囊區(qū)有無紅腫？壓迫淚囊時有無分泌物自淚點溢出？淚腺區(qū)有無壓痛及腫塊？

淚器檢查淚道檢查可用淚道沖洗法用淚道沖洗器或5ml的注射器，套上6號鈍頭針頭，內(nèi)裝生理鹽水自下淚小點徐徐插入淚小管內(nèi)，慢慢注入生理鹽水如病人感咽部或鼻腔有水，則為淚道通暢如水由上淚點或原淚點回流出來，則淚道有阻塞3、結(jié)膜檢查檢查有無充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成有無潰瘍、瞼球粘連、新生血管及異物等

角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體（二）、眼前段檢查角膜－大小、透明度、異物、新生血管。鞏膜－顏色、有無結(jié)節(jié)、充血、隆起、壓痛。前房－深淺、房水有無混濁、積血、積膿。虹膜-紋理、顏色、有無新生血管、震顫及前后粘聯(lián)。瞳孔-大?。ㄕ?.5～4mm）、形狀、位置、兩側(cè)是否對稱、直接和間接對光反射反射及輻軸反射是否存在？葡萄膜炎引起的“梅花樣瞳孔

晶體-有無混濁、脫位。在小瞳孔下或散瞳，通過檢眼鏡檢查。（三）、眼底檢查（注意：年齡40歲以上應(yīng)排除青光眼，以免散瞳誘發(fā)青光眼急性發(fā)作）。

眼底檢查的意義是檢查玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)疾病的重要方法由于視神經(jīng)、視網(wǎng)膜是腦的延續(xù)部分，視網(wǎng)膜血管通過檢眼鏡可以直接觀察所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、血液、內(nèi)分泌等全身性疾病也要進行眼底檢查因此眼科或非眼科?？漆t(yī)師應(yīng)該熟悉直接檢眼鏡的用法，對診治工作會有很大幫助

眼底檢查注意事項眼底檢查最好在暗室進行,因為在黑暗中瞳孔可自然放大使檢查更為方便，觀察更準(zhǔn)確如有必要欲詳查眼底各部,需用藥物放大瞳孔詳查眼底應(yīng)當(dāng)先了解前房深淺、房角的寬窄因窄房角眼放瞳有激發(fā)閉角性青光眼發(fā)作的潛在危險

眼底檢查在暗室中觀察以下內(nèi)容：（1）視盤：檢查應(yīng)注意：色澤、大小、邊界是否清楚？視盤生理凹陷有無擴大加深？有無出血、滲出、充血及水腫？視盤上的動靜脈有無搏動？視盤血管行徑如何？

眼底檢查

（2）視網(wǎng)膜中央動、靜脈：動脈呈鮮紅色，靜脈呈暗紅色動脈與靜脈管徑之比為2：3注意血管的粗細(xì)、行徑、管壁反光、分支角度？動、靜脈交叉處有無壓迫或拱橋現(xiàn)象改變？注意觀察血管有無阻塞？有無新生血管？血管壁有無白鞘？

眼底檢查

（3）黃斑部：位于眼球后極視乳頭顳側(cè)緣2～2.5PD略偏下方處大小約一個視盤或稍大組織結(jié)構(gòu)無血管其中心有一針尖大的反光點稱中心凹光反射應(yīng)注意有無水腫、出血、滲出、色素紊亂及黃斑裂孔？

眼底檢查

（4）視網(wǎng)膜：檢查視網(wǎng)膜時應(yīng)注意有無水腫、滲出、出血、脫離及色素斑？同時還要注意有無新生血管及腫瘤？

、

（四）裂隙燈顯微鏡檢查

裂隙燈顯微鏡不僅能使表淺的病變觀察得十分清楚，而且可以調(diào)節(jié)焦點和光源寬窄作為“光學(xué)切面”，從而使深部組織的病變也能清楚地顯示出來它同時還可附加前置鏡、接觸鏡和三面鏡等配合檢查視網(wǎng)膜、前房角及后部玻璃體裂隙燈顯微鏡檢查在暗室內(nèi)進行指測法、眼壓計測定法（四）、眼壓檢查眼壓計測定法Schiotz眼壓計眼壓正常值10-21㎜Hg（1.3-2.8kPa）房水循環(huán)：睫狀突上皮產(chǎn)生-后房-瞳孔-前房-前房角小梁網(wǎng)Schlemm管-房水靜脈-血液循環(huán)

眼底熒光造影、眼B超檢查、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、超聲生物顯微鏡(UBM)等。眼科幾種特殊檢查法(三）、眼底熒光血管造影法

（fluorescencefundusangiography，F(xiàn)FA）眼底熒光血管造影是將能產(chǎn)生熒光效應(yīng)的染料快速注入血管同時應(yīng)用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機進行觀察或照像的一種檢查法

視網(wǎng)膜血循環(huán)分期熒光形態(tài)熒光素鈉經(jīng)眼動脈流入睫狀動脈及視網(wǎng)膜中央動脈系統(tǒng)，后者又由視網(wǎng)膜中央動脈主干→小動脈→毛細(xì)血管網(wǎng)→小靜脈→視網(wǎng)膜中央靜脈→眼靜脈FFA的臨床意義FFA可檢查到許多眼底鏡發(fā)現(xiàn)不了的情況利用熒光眼底照相機連續(xù)拍照，使眼底檢查結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確和動態(tài)為臨床診斷、預(yù)后評價、治療、療效觀察以及探討發(fā)病機理等提供有價值的依據(jù)第四節(jié)眼科病人常用護理診斷感知的改變恐懼、焦慮自理缺陷受傷危險知識缺乏舒適的改變:畏光、疼痛、流淚潛在的并發(fā)癥：藥物副作用、出血、眼壓高、暴露性角膜炎等（一）外眼手術(shù)護理眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼肌、眼眶、眼球摘除等

第五節(jié)眼科手術(shù)病人的常規(guī)護理（1）全身狀態(tài)檢查血、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸透，女病人避開月經(jīng)期。

(2)術(shù)前兩日抗生素眼液點眼。淚道術(shù)前三日需抗生素沖洗淚道2次／日。如需取口腔粘膜者，術(shù)前兩日復(fù)方硼酸液含漱，清潔口腔。術(shù)前護理（3）術(shù)前一日按醫(yī)囑準(zhǔn)備美容、矯形手術(shù)，術(shù)前照相術(shù)后對比。需植皮者，采皮區(qū)應(yīng)備皮。（4）術(shù)前個人衛(wèi)生整頓

(5)健康宣教包括術(shù)前病人對疾病的認(rèn)知、術(shù)后容易出現(xiàn)的問題、全麻前準(zhǔn)備工作。（6）術(shù)晨測量生命體征、結(jié)膜囊準(zhǔn)備：充分沖洗結(jié)膜囊、心理安慰，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前護理（1）休息（2）飲食（3）觀察主要是出血情況（4）對癥護理換藥、清洗結(jié)膜囊分泌物、沖洗淚道等。（5）出院指導(dǎo)術(shù)后護理（二）內(nèi)眼手術(shù)護理

角膜、鞏膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、球內(nèi)異物、青光眼等。（1）全身準(zhǔn)備血、尿常規(guī)、心電圖、胸透、促凝血時間，詢問病史，進行全身檢查，高血壓、糖尿病、肺部感染者，控制血壓、血糖和感染。（2）視功能檢查：視力、視野、色覺、眼壓、眼視電生理、眼A超測量眼軸長度、測量角膜屈率。術(shù)前護理（2）局部準(zhǔn)備術(shù)前兩日抗生素眼液滴眼3-4次／日，診斷性沖洗淚道一次、術(shù)前一日術(shù)眼剪睫毛。（3）心理準(zhǔn)備宣教、解釋、答凝、告知術(shù)中應(yīng)注意的問題、需全麻者交代注意事項。術(shù)前護理（4）衛(wèi)生整頓術(shù)前一日剪指甲、刮胡須、洗頭、洗澡、更衣，注意預(yù)防感冒，網(wǎng)脫和眼穿通傷病人衛(wèi)生整頓要慎重。術(shù)前護理（5）術(shù)晨護理