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文檔簡介
外傷性顱內血腫致腦中心疝的診斷與治療病史介紹2011.10.17
患者,男性,44歲,甘肅人,因“頭昏、頭痛三天伴嘔吐數次”入院,患者于三天前醉酒后出現頭昏、頭痛,當時無昏迷,有惡心、嘔吐數次,為胃內容物,無四肢抽搐、二便失禁等情況,外傷史不詳,未予處理,今日覺頭昏、頭痛加劇,即來本院急診就診,行頭顱CT檢查提示雙側額葉腦挫裂傷,左顳部硬膜下血腫,蛛網膜下腔出血,為求進一步診治,急診收入腦外科住院治療。病程中,患者神志尚清楚,能回憶當時情況,食欲差,二便正常。2021/4/272入院檢查入院查體:T36.5℃P56次/分R18次/分BP162/95mmHg神志尚清,精神軟,GCS13分,雙瞳孔等大等園,直徑約3mm,光反應靈敏。耳鼻腔未見滲血、滲液,未見異常分泌物。頸軟,無抵抗,心肺腹未見異常,四肢肌力、肌張力正常,活動可,病理征未引出。2021/4/273入院診斷重型閉合性顱腦損傷1,雙側額葉腦挫裂傷
2,左顳部硬膜下血腫
3,蛛網膜下腔出血(外傷性)2021/4/2742011.10.17CT2021/4/275病情進展2011.10.18
患者逐漸出現意識模糊,GCS10分。復查頭顱CT示顱內血腫占位效應明顯,有腦中心疝表現,據患者癥狀、體征及頭顱CT檢查結果,有明確手術指征,告知患者家屬現患者病情危重,需急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術,其表示理解,同意手術。急診在全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。2021/4/2762011.10.18
CT2021/4/2772011.10.18
CT2021/4/278補充診斷:腦中心疝中心疝:幕上占位病變壓迫腦中線結構,顱腦損傷中因額葉或頂葉腦挫裂傷伴(或不伴)腦內血腫、彌漫性腦腫脹、雙側對稱性額顳頂葉挫裂傷伴(或不伴)硬膜下血腫等占位病變以及繼發(fā)性腦水腫壓迫腦中線結構,包括丘腦、基底節(jié)、三腦室、丘腦下部、上部腦干等并使之向下移位,造成以上組織損害,在臨床上表現為一系列生命體征的變化及間腦、中腦、橋腦,最后出現延髓損害的癥狀。分為:間腦期、中腦—橋腦上部期、橋腦—延髓上部期、延髓期。間腦期是治療效果好壞的分水嶺。2021/4/279手術指征1、臨床癥狀逐漸加重,如頭痛進行性加重、嘔吐頻繁、煩躁、精神異常、肢體活動減少等。有進行性意識障礙和神經功能損害,如由清醒轉為嗜睡或昏迷、雙瞳孔縮小、肢體肌張力增高等。2.成人硬膜外血腫>30ml,有腦受壓癥狀者。3.腦挫裂傷灶>50ml或腦挫裂傷灶合并腦內血腫>50ml。4.腦挫裂傷灶伴(或不伴)腦內<50ml但水腫嚴重,造成側腦室受壓變小,特別額角受壓變平,第三腦室受壓變窄或消失,鞍上池、環(huán)池輕度受壓或正常。5.廣泛腦挫裂傷或彌漫性腦腫脹患者,通過脫水等藥物治療后顱內壓>25mmHg(需顱內壓監(jiān)護儀),腦灌注壓<65mmHg,需外科手術治療。6、意識水平較入院前下降2分。2021/4/2710手術方式:
雙額葉病變采用冠狀切口或雙側翼點入路、以單側額葉病變?yōu)橹鞯?,采用重點入路、輕側額葉入路。
雙側對稱性額顳頂葉挫裂傷伴(或不伴)硬膜下血腫及彌漫性腦腫脹者采用雙額顳頂或雙額入路,額正中留骨橋備日后顱骨修補。清除血腫和失活腦挫裂傷組織,徹底止血,硬膜做減張縫合,視術中情況保留或去骨瓣減壓。也有學者主張不留骨橋,大腦鐮切開等術式。2021/4/2711術后處理2011.10.19術后轉ICU監(jiān)護治療
入科查體:T:35.5℃P:112次/分R:18次/分Bp:133/95mmHgSP02100%淺昏迷狀態(tài),GCS:7分,自主呼吸平穩(wěn),經口氣管插管在位(吸氧中),頭部敷料干燥,骨窗壓力不高,硬膜外負壓引流管一根通暢在位,引流出少量血性液體。雙側瞳孔不等大,右側:左側=2.5:3.5mm,對光反射遲鈍,氣管居中,胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率112次/分,律齊,無雜音,腹平坦,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可,無移動性濁音,刺激四肢有活動,左側肌力稍差,肌張力偏高,病理征未引出。
入科后予中心監(jiān)護、吸氧、亞低溫治療、抗感染、止血、預防應激性潰瘍、補液支持等治療,予鎮(zhèn)靜、接呼吸機輔助通氣(IPPV模式,f16次/分,FiO2:40%,PEEP:5cmH2O),人機協(xié)調。行氣管切開、人工冬眠合劑鎮(zhèn)靜、維持電解質平穩(wěn)、抗癲癇等治療。2021/4/2712氣管切開指征:考慮患者為重型顱腦損傷術后患者,昏迷,雖有自主呼吸,但咳嗽反射弱,為保持呼吸道通暢,保證腦組織供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后續(xù)的冬眠亞低溫治療(肌松),盡早行氣管切開代替插管。冬眠亞低溫對重癥顱腦損傷的治療價值:33-35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷患者死亡率,降低腦組織氧耗,減少腦組織乳酸堆積,減輕腦水腫、保護血腦屏障。同時可讓患者平穩(wěn)度過煩躁期。(半導體降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸)2021/4/2713予抗炎、脫水降顱壓、止血、輸血、糾正水電解質酸堿失衡、腦保護、營養(yǎng)支持,10.30日患者脫機,自主呼吸好。于2011.11.1轉腦外科繼續(xù)治療。2021/4/27142011-10-30CT2021/4/2715患者出現摸索現象,食納夜眠不佳,大小便失禁。查體:神志尚清,對答不切題,對事物不能認知,頭部切口愈合良好,骨窗壓力高,雙側瞳孔等大等圓,右側:左側=3.5:3.5mm,對光反射靈敏,頸軟,四肢有自主活動,肌張力正常,病理征未引出。
分析:患者出現上述部分癥狀考慮為額葉損傷引起。經保守(限制補液,脫水)治療近半月,意識狀況無明顯改善,出現步態(tài)障礙、癡呆、尿失禁等癥狀。復查CT示腦室擴大,雙額部水腫明顯,骨窗張力高。行腰穿放CSF后癥狀有改善。診斷為交通性腦積水。2021/4/27162011-11-04CT2021/4/27172011-11-15CT2021/4/27182011-11-26CT2021/4/27192011-12-05CT2021/4/2720腦積水創(chuàng)傷性腦積水分類:血管源性、細胞毒性、滲壓性、間質性。本例為間質性,多發(fā)生于腦損傷慢性期或恢復期。間質性腦積水的臨床及影像表現:全腦室系統(tǒng)均擴大,以三腦室球形擴大、顳角擴大為著,側腦室前角周圍白質水腫(戴帽征)。腦壓力高表現在減壓窗外膨。2021/4/2721V-P術指征:1、顱腦損傷后腦積水合并顱內高壓者;2、神經功能缺失不能用創(chuàng)傷所致的局部腦損傷來解釋者;3、有特征性正常壓力腦積水(NPH)的臨床表現者。4、CSF動力試驗(腰穿放CSF及測壓)對是否手術有積極意義。V-P術并發(fā)癥:1、分流過度2、硬膜下積液和血腫3、分流不足4、分流裝置功能障礙2021/4/27222011.12.6
行V-P術:(美國強生可調壓抗虹吸分流管)初壓100mmH2O,手術順利,術后骨窗壓塌陷,經臨床觀察和動態(tài)CT,調節(jié)壓力至120mmH2O。患者一度癲癇發(fā)作,考慮為行腦室穿刺時腦皮質受損所致,予加用德巴金抗癲癇治療后好轉。2021/4/27232011-12-08CT2021/4/27242011-12-12CT2021/4/27252011-12-12腹部平片
2021/4/2726出院情況術后半月神志清楚,GCS14分,生命體征平穩(wěn),能自理小便,認知有障礙,四肢肌力肌張力正常,獨
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