心臟驟停和心肺腦復蘇陳

心臟驟停和心肺腦復蘇陳生存鏈1、歷史回顧:現(xiàn)代復蘇學在近40年來取得了一系列卓有成效的發(fā)展。50年代的現(xiàn)代呼吸復蘇,即口對口呼吸與體外電擊除顫法,加上60年代出現(xiàn)的人工胸外按壓,構(gòu)成了現(xiàn)代復蘇的三大要素,從而建立了現(xiàn)代心肺復蘇術(shù)(CPR)。1967年將心肺復蘇分為三期:基礎(chǔ)生命支持(BLS),進一步生命支持(ALS),持續(xù)生命支持(PLS)2、生存鏈,既四個早期觀念:⑴早期通道:早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)⑵早期心肺復蘇:早期由旁觀者進行CPR可使VF患者的生存率提高2-3倍⑶早期除顫:CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加49%-75%⑷早期高級生命支持2021/4/272

【猝死的時間定義】

60年代，國際心臟病學會和WHO提出猝死定義：突然未能預期的死亡(即刻死亡)，或從急性癥狀及體征發(fā)生后24小時內(nèi)的死亡.

70年代，WHO猝死定義：看來健康人，或病情平穩(wěn)或正在好轉(zhuǎn)患者，在6小時內(nèi)意想不到地發(fā)生非暴力性死亡.

80年代，Goldstein建議，在癥狀起始后1小時內(nèi)的死亡稱為猝死.

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目前，我國多采用WHO6小時的診斷標準，但從猝死的突發(fā)和意外性而言，多數(shù)心臟病專家將1小時作為心臟性猝死的時間標準.

成人中最多見的心臟驟停的原因是缺血性心臟病，其次是非缺血性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物、中毒、電解質(zhì)紊亂等。

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二、【診斷要點】

1.突然意識喪失、昏迷，面色由蒼白迅速變發(fā)紺。

2.頸動脈搏動消失。

3.心音消失。

4.血壓測不出。

5.呼吸驟?；蚝粑_始抽泣樣逐漸緩慢繼而停止（瀕死性呼吸）。

6.雙側(cè)瞳孔散大。

7.四肢抽搐。

8.大小便失禁。

9.心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速、無脈性心電活動、心室靜止。2021/4/275三、

【治療方案及原則】

總的基本原則是：采取及時有效的急救措施和技術(shù)，在事發(fā)現(xiàn)場對心搏驟?；颊哌M行心肺復蘇，要求CPR操作方法正確，并連續(xù)搶救不停頓，即使在運送途中也不中斷，為進一步高級生命支持搶救打好基礎(chǔ)，創(chuàng)造條件，從而最大限度地降低致殘率，減少死亡率。2021/4/276

(一)

心肺復蘇術(shù)的(基礎(chǔ)生命支持)

叫叫C-A-B

檢查患者的反應(yīng)，一旦急救人員確定急救場所的安全性后(評估環(huán)境安全，保護自己），應(yīng)該立刻檢查患者的反應(yīng)性。2021/4/277

判斷心跳呼吸驟停的方法：

1、雙膝跪在患者的右側(cè)，膝部離患者一拳頭遠，病人雙乳連線對準操作者中線。

2、首先呼叫病人，雙手拍打病人雙肩，判斷患者神志情況。接著掀開患者上衣觀察病人胸部起伏情況，并數(shù)1千零1，1千零2，1千零3，1千零4，1千零5，1千零6，1千零7.判斷是否有自主呼吸。

3、接著呼叫旁人幫忙呼叫120

拿AED

吩咐旁人回來幫忙

4、評估脈搏：左手放在病人前額，右手食指、中指壓在甲狀軟骨滑向同側(cè)凹陷處（甲狀軟骨旁兩橫指），數(shù)1千零1，1千零2，1千零3，1千零4，1千零5，1千零6，1千零7.檢查脈搏，研究表明檢查脈搏的特異性和靈敏性低，假如在10秒內(nèi)急救人員不能明確觸摸到脈搏，立即開始胸外按壓。

2021/4/278C-A-B

(先胸外按壓，后進行人工呼吸）

1、胸外按壓

(1)按壓位置：胸骨下半部，即是乳頭連線與胸骨交界處。

(2)按壓手法；確保放置患者仰臥位平躺于堅實平面上，急救人員跪于患者胸旁（雙膝跪在患者的右側(cè)，膝部離患者一拳頭遠，病人雙乳連線對準操作者中線）。一個手掌根部置于乳頭連線與胸骨交界處，另一手掌根部平行放于第一手掌之上，雙手緊扣進行按壓，按壓深度為大于5CM。

(3)胸外按壓和人工呼吸比例：目前推薦人工氣道建立前使用按壓／通氣為30:2；雙人CPR時，一旦人工氣道(如氣管內(nèi)導管、食管氣管聯(lián)合氣道、喉罩氣道)建立，則胸外按壓不應(yīng)被人工呼吸所中斷，應(yīng)該做的是：一名急救人員進行連續(xù)的、頻率大于100次／分的胸外按壓，另一名急救人員給予8-10次／分的人工通氣，注意避免通氣頻率過高。每隔兩分鐘，負責胸外按壓和負責人工通氣的急救人員應(yīng)當交替輪換位置以避免胸外按壓者疲勞以及按壓的質(zhì)量和頻率下降。2021/4/2792、人工呼吸

(1)不管是口對口人工呼吸、氣囊面罩輔助呼吸、還是建立人工氣道后的輔助呼吸，急救者每次人工通氣時應(yīng)持續(xù)1秒，并且應(yīng)該產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。理想的潮氣量大約為500一600ml(6-7ml/kg)。

(2)在人工氣道建立前的人工呼吸，呼吸頻率為10一12次／分，胸外按壓和人工通氣的比例為30：2；在建立人工氣道后呼吸頻率為8一10次／分，胸外按壓保持在大約100次／分水平，這時候不要求胸外按壓和人工呼吸同步進行。

(3)對于還有自主循環(huán)(可觸摸到脈搏)的患者，人工呼吸保持在10一12次／分，也就是每5一6秒給予一次人工呼吸。

2021/4/27103、電擊除顫

（1）當院外心搏驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心搏驟停事件，假如AED或人工除顫器在現(xiàn)場可以立刻獲得的話，急救人員應(yīng)當立刻進行CPR和盡早使用除顫器。

(2)當院外心搏驟停事件發(fā)生時未被急救人員目擊時，尤其是從呼叫至到達現(xiàn)場的時間超過5分鐘時，先進行5輪的CPR(大約2分鐘)，每輪CPR包括30次胸外按壓和2次人工呼吸。

(3)當心室顫動或無脈性室性心動過速發(fā)生時，急救人員應(yīng)當電擊除顫一次，然后立刻進行5輪的CPR(大約2分鐘)，之后再進行檢查心律和脈搏，需要的話再進行另外一次的電擊除顫。

(4)已經(jīng)證明雙向波除顫器的除顫效能和安全性比單向波除顫器好。推薦雙向方波首次除顫能量200J.2021/4/2711【注意事項】

1.高質(zhì)量的胸外按壓應(yīng)該“用力按壓、快速按壓”，并保證按壓間期胸廓充分回彈。盡量減少因分析心律、檢查脈搏和進行其他治療措施引起的胸外按壓中斷，在給予干預措施諸如氣管插管、除顫時候，中斷胸外按壓的時間不應(yīng)超過10秒。

2.急救人員可判斷心搏驟停最可能的原發(fā)病因決定急救的程序。當可能的病因是心源性時，應(yīng)該立刻撥打急救電話，取得AED，然后立刻回到患者身邊進行CPR和使用AED；當單個急救人員急救溺水或其他可能窒息引起的緊急事件時，應(yīng)該先進行5輪的CPR(大約2分鐘)，然后再離開患者去撥打電話。2021/4/27123、需要注意的是心搏驟停的早期嘆息樣呼吸(瀕死呼吸)不是有效的呼吸。當沒有發(fā)現(xiàn)呼吸，或僅有嘆息樣呼吸時，立即識別并啟動急救系統(tǒng)，如10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復蘇并使用AED(如果有的話）。

4、CPR過程，急救人員應(yīng)該避免過度通氣(包括潮氣量和呼吸頻率)。過度通氣不僅沒必要，而且由于增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回心血量從而減少心輸出量，導致生存率下降。

5、避免急速、太大潮氣量的人工呼吸，以免引起胃脹氣導致隔肌上抬引起肺順應(yīng)性下降。所有經(jīng)過基礎(chǔ)生命支持恢復自主循環(huán)的患者，轉(zhuǎn)送到急救室或ICU進一步進行高級生命支持和復蘇后管理。2021/4/2713所有經(jīng)過基礎(chǔ)生命支持恢復自主循環(huán)的患者，轉(zhuǎn)送到急救室或ICU進一步進行高級生命支持和復蘇后管理

2021/4/2714(二）高級生命支持

(advancedhfesuPport,ALS)通常由專業(yè)急救人員到達急救現(xiàn)場或在醫(yī)院內(nèi)進行，是在BLS基礎(chǔ)上利用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物等進行更為有效的呼吸、循環(huán)支持以恢復患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能。2021/4/2715【治療方案及原則】

1.輔助設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用

(l)氣道控制和通氣：急救人員應(yīng)重新對患者氣道進行評估，根據(jù)情況建立高級人工氣道，多采用氣管內(nèi)插管，也可通過置入喉罩、氣管食管聯(lián)合導管等方式建立，必要時還可進行氣管切開置管。高級人工氣道建立后根據(jù)患者自主呼吸情況選擇氧療或呼吸機輔助呼吸。

心臟驟停的病人應(yīng)盡快給氧，氧流量應(yīng)大于５Ｌ／min，給純氧時間不能大于６小時

(2)循環(huán)輔助設(shè)備：胸外按壓器、心肺復蘇機以及主動脈球囊反搏等。

2.輸液途徑選擇及輸液治療：復蘇過程中應(yīng)盡快建立輸液途徑，根據(jù)情況使用復蘇藥物，存在血容量不足時應(yīng)迅速補充血容量。以靜脈輸液方式為主，心肺復蘇開始后應(yīng)盡快建立靜脈通路。為使藥物迅速分布，多采用肘以上的上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)靜脈給藥。如果短時間內(nèi)靜脈通路不能建立，而氣管內(nèi)插管已成功時，可將復蘇藥物加等滲鹽水稀釋至10ml左右，經(jīng)氣管內(nèi)導管注人。碳酸氫鈉不能由氣管內(nèi)給藥。2021/4/2716【主要復蘇藥物

】

(l)腎上腺素：腎上腺素是天然的兒茶酚胺和腎上腺能受體激動劑，對a、β腎上腺能受體均有較強激動作用，是主要的復蘇藥物。心肺復蘇時腎上腺素對心血管主要的效應(yīng)是：增加全身循環(huán)阻力、升高收縮壓和舒張壓、增強心肌肌電活動、增加冠狀動脈和腦血流、增強心肌收縮力、增加心肌耗氧量和自律性，使室顫更易被直流電復律。在搶救心搏驟停患者時，予以腎上腺素lmg靜脈快速推注，必要時每3一5分鐘重復一次。氣管內(nèi)注入時，劑量為2mg。2021/4/2717

【主要復蘇藥物

】

(2)阿托品：為阻斷M膽堿能受體的抗膽堿藥，主要適用于心臟停搏、無脈性電活動以及癥狀性心動過緩。使用劑量：lmg靜脈注射，必要時3一5分鐘重復一次，直到最大劑量0.03一0.04mg/kg。

(3)血管加壓素：適用于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。用法：首次劑量為40U(0.8U/kg)靜脈注射，如果未恢復自主循環(huán)，5分鐘后重復一次。

(4)多巴胺：適用于心搏驟停患者自主循環(huán)恢復后的低血壓，但應(yīng)避免單獨應(yīng)用以免加重內(nèi)臟灌注不良，可與多巴酚丁胺合用。劑量為2一20ug/(kg·min)。

(5)多巴酚丁胺：可與多巴胺合用改善心搏驟停患者自主循環(huán)恢復后的血流動力學障礙，尤其是合并有心功能不全時。劑量為2一20ug/(kg·min)。2021/4/2718

【主要復蘇藥物

】

(6)利多卡因：適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法：首劑予1～1.5mg/kg(一般用50～100mg)作首次負荷量靜脈注射，如有需要3一5分鐘重復。單次劑量一般不超過1.5mg/kg，但1小時之內(nèi)的總量不得超過300mg(3支)。

(7)可達龍：適用于室顫或室性心動過速引起的心搏驟停。用法：15Omg稀釋于20ml的5％葡萄糖中10分鐘緩慢注射，隨后以lmg/min持續(xù)靜脈滴注6小時，然后改0.5mg/min靜脈滴注維持24小時。

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【主要復蘇藥物

】

(8)碳酸氫鈉：

適應(yīng)證：在有效通氣和胸外按壓10分鐘后pH仍低于7.2;已知心搏驟停前存在代謝性酸中毒；伴有嚴重的高鉀血癥。劑量應(yīng)根據(jù)血氣分析代謝性酸中毒情況決定，補堿過程應(yīng)注意要適度，不宜過量。2021/4/2720

所有患者均需要在具有良好監(jiān)測和搶救條件的急救室或ICU接受病因診斷和進一步的復蘇后管理。2021/4/2721【持續(xù)生命支持主要用藥及處置】1.維持循環(huán)功能穩(wěn)定和有效的腦灌注2.維持呼吸功能穩(wěn)定3.低溫治療:越早越好,2-3小時內(nèi)要肛溫下降至32-35℃。4.脫水劑的應(yīng)用:在循環(huán)穩(wěn)定后盡早應(yīng)用。5.巴比妥類藥物的應(yīng)用:主要是在心肺復蘇后用于鎮(zhèn)靜、抗癲癇、控制通氣、減輕腦應(yīng)激。6.鈣離子拮抗劑的應(yīng)用:目前認為鈣離子拮抗劑可解除腦血管痙攣降低神經(jīng)細胞鈣負荷,改善微循環(huán),高顱壓時慎用。7.皮質(zhì)激素的應(yīng)用:目前難以定論,一般不主張常規(guī)應(yīng)用2021/4/2722

【注意事項】

1.急救人員應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級人工氣道的收益和風險。這種風險與患者的狀況和操作者熟練程度有關(guān)。置人高級氣道的過程勢必會影響胸外按壓，因此急救人員應(yīng)該權(quán)衡兩者哪個更為重要，可以在患者對初步的CPR和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復后再考慮建立高級人工氣道。為避免長時間中斷胸外按壓，嘗試氣管插管的次數(shù)應(yīng)盡可能少，插管時間應(yīng)控制在10秒以內(nèi)。如果一次插管失敗，應(yīng)該先予以通氣和按壓再進行下一次嘗試。2021/4/2723【注意事項】

2.在大部分復蘇事件中，不需要建立中心靜脈通道，盡管和中心靜脈導管相比較，藥物經(jīng)由外周靜脈進入時峰濃度明顯較低和循環(huán)時間明顯延長，但是建立外周靜脈不需要中斷CPR,2005指南凸現(xiàn)在復蘇過程中CPR比藥物干預更加重要。假如由外周靜脈給予復蘇藥物，靜脈推注隨后給予20ML液體，并且抬高肢體以利于藥物進人中心循環(huán)。2021/4/2724【注意事項】

3.謹記不能因為給藥而中斷CPR。給藥時機應(yīng)當是進行CPR過程和在心律檢查后盡可能快給藥，它的流程為CPR-－心律檢查一CPR(在此期間給藥和除顫器充電)一電擊除顫。依據(jù)2010指南推薦，復蘇過程藥物的準備應(yīng)當在非常短暫的心律檢查前完成，以便在心律檢查完后立刻給藥。假如藥物在心律檢查后立刻給予，它能在隨后的CPR中到達血液循環(huán)。2021/4/2725【不進行心肺復蘇條件】

科學的評估已表明沒有明確的標準預測CPR無效。因此所有心搏驟停的患者均應(yīng)接受CPR。

1.病人有有效的遺囑,病人有不可逆的死亡特征(僵死、斷頭或尸斑)

2.預測不能得到生理上的益處,對危重敗血癥、心源性休克雖進行了最積極的治療但重要臟器功能仍不斷惡化

3.在執(zhí)行CPR時救援者將要冒身體受傷的危險

4.有效的自主循環(huán)和通氣恢復,有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替

5.科學研究表明在經(jīng)過高級生命支持30分鐘,病情不好轉(zhuǎn),可以終止

6.適當延長CPR:年齡偏小、藥物過量、電解質(zhì)異常、嚴重低溫(溺水)、毒素等。

2021/4/2726【終止復蘇指征】

腦死亡和心血管無反應(yīng)性，即可終止復蘇。腦死亡是指深昏迷、無自主呼吸及腦干反射消失。

目前，臨床上終止復蘇的指征：

1、循環(huán)停止15分鐘以上，標準復蘇30分鐘仍無心電活動者；

2、室顫經(jīng)1小時以上多次除顫與搶救，室顫仍存在者；

3、經(jīng)30-60分鐘標準復蘇，始終不能出現(xiàn)自主、有效的心搏者

2021/4/2727【復蘇失敗原因】

1．搶救時間距心臟驟停過久，時間就是生命，心臟復蘇開始越早越易成功。心臟復蘇距心臟驟停的時間以4分鐘為界，4分鐘以內(nèi)作為“黃金時期”，在此期內(nèi)復蘇容易成功

。2021/4/2728

2．搶救方法無效

⑴胸外心臟按壓無效，或人工呼吸與胸外心臟按壓方法配合不好⑵氣管內(nèi)有異物未能清除或肺間質(zhì)發(fā)生水腫，影響氧氣交換，低氧血癥持續(xù)存在

⑶繼發(fā)性心室纖顫或竇性停搏(繼發(fā)于心衰、休克等）

⑷呼吸復蘇關(guān)鍵在消除腦水腫及提高血氧飽和度，而減輕腦水腫的關(guān)鍵在于及時復蘇，減輕腦缺血缺氧的時間⑸低血容量⑹病因或誘因未解除：嚴重電解質(zhì)紊亂；心臟破裂或心包積液；中毒；血栓栓塞；張力性氣胸2021/4/2729

【復蘇中應(yīng)注意的幾個問題】

人員及時到場

迅速建立靜脈通路

吸氧

即刻實施一期復蘇