雙胎妊娠與巨大胎兒

雙胎妊娠與巨大胎兒目的與要求1、了解雙胎妊娠分類；熟悉雙胎妊娠臨床表現(xiàn)及分娩期處理；2、了解巨大胎兒的病因，對母兒的影響；了解可能發(fā)生肩難產(chǎn)的因素；熟悉巨大胎兒的診斷及處理；3、重點：雙胎妊娠分娩期、妊娠期處理；巨大胎兒的診斷及處理。2021/3/102第一節(jié)多胎妊娠2021/3/103定義一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒者稱為多胎妊娠，其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異，其中以雙胎妊娠最多見。雙胎妊娠有家族史、胎次多、年齡大者發(fā)生幾率高。近年來有醫(yī)源性因素誘發(fā)排卵，可導(dǎo)致雙胎或多胎妊娠。2021/3/104【病因?qū)W】

遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。年齡及產(chǎn)次：年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高，在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰。產(chǎn)次增加，雙胎發(fā)生率也增加。2021/3/105.內(nèi)源性促性腺激素：自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素（FSH）水平較高有關(guān)。婦女停服避孕藥后1個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導(dǎo)致多個始基卵泡發(fā)育成熟的結(jié)果。

.促排卵藥物的應(yīng)用：多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥。與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加20%～40%。2021/3/106定義發(fā)生率：1：80n-1多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍生兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。種類：單卵雙胎和雙卵雙胎2021/3/107

【分類】１、雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠，占70﹪。胎兒基因不同，性別、血型可相同或不相同，獨立的胎盤、胎囊，血循環(huán)并不相通。2021/3/1082021/3/109２、單卵雙胎：由一個受精卵分裂形成的雙卵雙胎，占30﹪。不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。基因相同，其性別、血型、容貌等相同。胎盤和胎膜按受精卵復(fù)制時間的不同分４種類型。2021/3/1010(１)、分裂發(fā)生在桑葚期：（早期胚泡），受精后３日內(nèi)分裂形成兩個獨立的受精卵，兩個羊膜囊，兩個絨毛膜，獨立著床形成各自胎盤。約占30％。

2021/3/1011一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。兩個胎兒有各自獨立的絨毛膜、羊膜和胎盤。單卵雙胎形成機理之一2021/3/1012(2)、分裂發(fā)生在受精后

4-8日（胚泡期）已分化出滋養(yǎng)細胞、羊膜囊出現(xiàn)之前，形成雙羊膜囊、單絨毛膜的單卵雙胎妊娠。一個胎盤;約占68％.

2021/3/1013

一個胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個細胞群，各發(fā)育成一個胚胎。兩個胎兒共一個胎盤，但有各自獨立的羊膜腔。胎盤羊膜羊膜單卵雙胎形成機理之二2021/3/1014(3)、胚胎在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂復(fù)制成各自發(fā)育的胎兒,兩個胎兒公用一個胎盤,共存于一個羊膜腔內(nèi),稱單羊膜囊雙胎妊娠。罕見.2021/3/1015

胚盤期形成兩個原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個胎兒。兩個胎兒共一個絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。單卵雙胎形成機理之三2021/3/1016分類：單卵雙胎受精第13日后（原始胚盤形成后）分裂復(fù)制在受精后1３日以后,原始胚胎形成之后,導(dǎo)致不同程度、不同形式的聯(lián)體兒。極罕見。寄生胎也是連體雙胎的一種形式，發(fā)育差的內(nèi)細胞團被包入正常發(fā)育的胚胎體內(nèi)。2021/3/1017

雙卵雙胎70%合子特性單卵雙胎30%

雙絨毛膜囊雙羊膜囊30%絨毛膜性單絨毛膜囊雙羊膜囊68%

單絨毛膜囊單羊膜囊1-2%

聯(lián)體雙胎1/1500

雙胎分類2021/3/1018

同期復(fù)孕：兩個卵子在短時間內(nèi)不同時間受精而形成的雙卵雙胎。檢測HLA型可識別精子來源。

單卵雙胎

體外受精-胚胎移植后雙胎未必一定為雙卵雙胎。亦可能移植兩個胚胎后，只有一個胚胎存活，而該受精卵有分裂為單絨毛膜性雙胎。

雙卵雙胎

2021/3/1019診斷2021/3/1020診斷病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。2021/3/10212.產(chǎn)科檢查（1）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周。（2）觸及多個小肢體或3個以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處。（3）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區(qū)。（４）雙胎胎位：胎位多為縱產(chǎn)式，兩個頭，一頭一臀常見。2021/3/1022B超診斷雙胎妊娠的意義

A:妊娠35日后，宮腔內(nèi)可見兩個妊娠囊；妊娠6周后可見兩個原始心管搏動；

B:雙胎類型；

C:胎兒結(jié)構(gòu)畸形；

D:胎位。2021/3/1023診斷：超聲早孕期(約6~10孕周)主要通過妊娠囊計數(shù)判斷絨毛膜性。兩個妊娠囊且各自有單個胚芽提示雙絨毛膜雙胎。一個妊娠囊其內(nèi)含有兩個分開的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見胚芽,提示單絨毛膜雙胎。2021/3/1024診斷：超聲一個孕囊內(nèi)僅有一個羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個胚芽,提示單絨毛膜雙胎。2021/3/1025診斷：超聲中孕期兩胎兒間有分隔膜且有兩個不連接的胎盤或胎兒性別不一致者提示雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎兩胎兒間無分隔膜,僅有一個胎盤提示單羊膜囊單絨毛膜雙胎2021/3/1026診斷：超聲中孕期只有一個胎盤且兩胎兒間有分隔膜,重點觀察胎盤-分隔膜連接處,連接處呈雙胎峰征改變,且分隔膜較厚,大于1.5mm,提示雙絨毛膜性雙胎,連接處見T字征,且分隔膜菲薄,提示單絨毛膜性雙胎。留取胎盤-分隔膜連接的圖像2021/3/1027診斷：超聲DCDAMCDA2021/3/1028【并發(fā)癥】

孕婦并發(fā)癥１.妊娠期高血壓疾?。鹤钪匾l(fā)癥，發(fā)生率為單胎妊娠的3－4倍，癥狀出現(xiàn)早，且重癥居多，子癇發(fā)病率高。２.貧血：2.4倍，與鐵、葉酸缺乏有關(guān)。３.羊水過多：1２%，單卵雙胎常在妊娠中期發(fā)生急性羊水過多，與雙胎輸血綜合征及胎兒畸形有關(guān)。４.胎膜早破：由于子宮過度伸展，尤其胎兒個數(shù)多、并發(fā)羊水過多時，宮內(nèi)壓力過高，易發(fā)生胎膜早破，１４％；據(jù)統(tǒng)計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。2021/3/1029５.胎盤早剝：與妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加；第一胎娩出后、宮腔容積驟然縮小有關(guān)。６.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：發(fā)生率是單胎的2倍，膽酸高出正常值10倍以上，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率增高。７.宮縮乏力：子宮肌纖維伸展過度，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力，致產(chǎn)程延長。８.流產(chǎn)：高于單胎2-3倍，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、宮腔內(nèi)容積相對狹窄可能有關(guān)。９.產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染：與子宮過度膨脹致產(chǎn)后子宮收縮乏力及胎盤附著面積增大有關(guān)。2021/3/1030

圍生兒并發(fā)癥１、早產(chǎn)：５０％并發(fā)，多因胎膜早破、宮腔內(nèi)壓力過高、及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥所致。２、臍帶異常：單羊膜雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn)，可致胎兒死亡；臍帶脫垂是雙胎常見并發(fā)癥，是胎兒急性缺氧死亡的主要原因。３、胎頭交鎖及抬頭碰撞４、胎兒畸形2021/3/1031單絨毛膜多胎妊娠特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征（TTTS）一胎無心畸形（TRAP）單絨毛膜單羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限（sIUGR）2021/3/1032TTTS雙胎輸血綜合征定義：.雙胎輸血綜合征：是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于兩個胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而血流不均衡引起。體重相差＞20%；Hb＞50g/L2021/3/1033單絨毛膜雙胎妊娠胎盤血管吻合發(fā)生率高達85%－100%，但不是所有胎盤血管吻合者均發(fā)生TTTS。多數(shù)情況下動-動脈及靜-靜脈吻合較少發(fā)生分流，但若為動-靜脈吻合，剛可能造成壓力高的動脈血流向壓力低的靜脈，出現(xiàn)雙胎輸血現(xiàn)象。2021/3/1034正常臍動脈分支正常胎兒胎盤表面臍動脈（藍色）與臍靜脈（紅色）相互伴行，血流通過臍動脈，從臍動脈流向胎盤，通過伴行的臍靜脈回流。TTTS單向臍動靜脈分流胎盤表面臍血管為單一血管，臍動靜脈不相互伴行，供體臍動脈（藍色）和受體臍靜脈（紅色）在胎盤表面的同一小孔進出，在胎盤深部出現(xiàn)動靜脈交通。2021/3/1035雙胎輸血綜合征（TTTS）

Quintero分級為確定其預(yù)后及使治療方案具有可比性：Ⅰ級:供血兒膀胱可見;Ⅱ級:供血兒未見充滿尿液膀胱;Ⅲ級:多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒血流出現(xiàn)特異性改變(臍動脈舒張末期血流消失或反向、動脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流);Ⅳ級:出現(xiàn)胎兒水腫;Ⅴ級:1個或2個胎兒死亡2021/3/1036選擇性胎兒生長受限sIUGR診斷：FGR胎兒體重估測位于該孕周第10百分位以下，兩胎兒體重相差25%以上。病因主要為胎盤分配不均，F(xiàn)GR胎兒通常存在臍帶邊緣附著或帆狀插入。鑒別：sIUGR胎兒羊水量可正常，或僅一胎的羊水異常，其診斷依據(jù)為兩胎之間出現(xiàn)的體重差異；TTTS為雙胎羊水量的異常，受血兒羊水過多，而供血而羊水過少。2021/3/1037單卵雙胎并發(fā)癥一胎無心畸形：如不治療，正常胎兒可發(fā)生心力衰竭而死亡。單絨毛膜單羊膜囊雙胎：為及高危的雙胎妊娠，因臍帶纏繞和打結(jié)而發(fā)生宮內(nèi)意外可能性較大。2021/3/1038【鑒別診斷】巨大胎兒、單胎合并羊水過多、子宮肌瘤、卵巢腫瘤。2021/3/1039

【處理】１、妊娠期處理（1）早確診；加強營養(yǎng)；（2）防治早產(chǎn)：是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護的重點。孕中期后，囑多臥床休息，減少活動量；產(chǎn)兆發(fā)生在３４周前應(yīng)抑制宮縮；（3）及時防治妊娠并發(fā)癥；（4）監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化：發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，如聯(lián)體兒應(yīng)及早終止妊娠；2021/3/10402.雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理：雙胎之一宮內(nèi)死亡的診斷并不困難。是否需要處理，則取決于確診時間?！羧绻褐辉谌焉镌缙谒劳?，死胎可全部被吸收，不需采取措施?！粼?個月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒?！魧τ陔p胎之一在孕中期以后死亡的處理要點在于監(jiān)護活存胎兒的繼續(xù)生長發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能，以及監(jiān)測母體凝血功能。2021/3/1041

雙胎妊娠終止指征合并急性羊水過多胎兒畸形孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退2021/3/1042處理分娩期處理：第一胎按單胎處理，娩出后立即斷臍，固定第二胎兒成縱產(chǎn)式，檢查第二胎胎位、胎心，縱產(chǎn)式可等待自然娩出，若15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜并靜滴低濃度縮宮素。若發(fā)現(xiàn)胎盤早剝或臍帶脫垂，立即用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒。2021/3/1043處理若胎頭高浮或橫位，可行內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)術(shù)及臀牽引術(shù)。如胎頭交鎖、則手法松解，如胎兒情況好，可剖腹產(chǎn)，如第一胎已死，則行斷頭術(shù)，以利第二胎兒順利娩出。第三產(chǎn)程腹部置沙袋，以防腹壓驟降而休克。預(yù)防產(chǎn)后出血：臨產(chǎn)時應(yīng)備血。胎兒娩出前需建立靜脈通道。第二胎娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時以上。新生兒體重較輕，胎齡較小，應(yīng)重點監(jiān)護。2021/3/1044剖宮產(chǎn)指征第一胎為肩先露、臀先露宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳胎兒窘迫，短時不能經(jīng)陰分娩聯(lián)體雙胎孕周＞26周嚴(yán)重并發(fā)癥需盡快終止妊娠，胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇2021/3/1045單絨毛膜雙胎及其特有并發(fā)癥的處理若無并發(fā)癥，單絨毛膜性雙胎的分娩孕周一般為35-37周，嚴(yán)重sIUGR和TTTS在嚴(yán)密監(jiān)控下可期待至32-34周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周亦為32-34周。2021/3/1046雙胎輸血綜合征（TTTS）

治療供血兒：往往貧血嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn)如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對癥及支持療法，必要時輸血療法。受血兒：紅細胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血術(shù)。2021/3/1047雙胎輸血綜合征（TTTS）

治療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進入羊水過多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?30～60W)使血流動力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受血兒右心高負荷狀態(tài)進行性改善手術(shù)時機一般選擇在16～26周2021/3/1048雙胎輸血綜合征（TTTS）

治療羊水減量在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因為排出過多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險,減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長速度

2021/3/1049治療嚴(yán)重的sIUGR或單絨毛膜雙胎一胎合并畸形或一胎無心畸形，可采用選擇性減胎術(shù)（消融射頻術(shù)或臍帶電凝術(shù)）。2021/3/1050第二節(jié)巨大胎兒2021/3/1051胎兒體重達到或超過4000g稱為巨大胎兒巨大胎兒發(fā)生率逐年增多，約7%男胎多于女胎手術(shù)產(chǎn)率及死亡率較正常胎兒明顯增高出生后方能確診，是醫(yī)療糾紛的常見原因2021/3/1052高危因素糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率為26%孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖身材高大父母（遺傳因素）經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠羊水過多孕婦高齡產(chǎn)婦巨大胎兒分娩史種族、民族因素2021/3/1053母兒影響母體影響：頭盆不稱肩難產(chǎn)軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)程延長、宮縮乏力、產(chǎn)后出血尿瘺、糞瘺盆底組織損傷，盆腔臟器脫垂2021/3/1054母兒影響胎兒影響：顱內(nèi)出血鎖骨骨折臂叢神經(jīng)拉傷死亡低血糖2021/3/10552021/3/1056巨大胎兒——診斷

病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。腹部檢查：腹部明顯膨隆宮底明顯升高，子宮長度>35cm，子宮長度+腹圍>140cm

胎體大，先露高浮，胎心位置稍高胎頭跨恥征陽性

2021/3/1057巨大胎兒——診斷B型超聲：胎頭雙頂徑>l0cm

股骨長度>8.Ocm準(zhǔn)確率達80％以上胎兒腹圍>33cm

肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、妊娠合并腹部腫物2021/3/1058胎兒體重推算參考公式：（1）胎兒雙頂徑值（cm)×900-5200=

胎兒體重（g）。

(2）宮底高度×腹圍＋２00=胎兒體重(g)。

2021/3/1059巨大胎兒——處理

孕期：檢查孕婦有無糖尿病積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。2021/3/1060巨大胎兒——處理分娩期：不宜試產(chǎn)過久陰道助產(chǎn)：雙頂徑達坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時較大的會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)：①正常骨盆，估計胎重>4500g（非糖尿病孕婦），>4000g（糖尿病孕婦）②產(chǎn)程延長，估計胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中骨盆者2021/3/1061處理妊娠期：妊娠期糖尿病篩查糖尿病產(chǎn)婦積極控制血糖飲食控制2021/3/1062處理新生兒：早喂糖水，早開奶2021/3/1063肩難產(chǎn)的處理

2021/3/1064定義指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。

2021/3/1065肩膀嵌頓2021/3/1066發(fā)生率隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%

體重4000~4500g，發(fā)生率3~12%

體重大于等于4500g，為8.4-14.6%

其中≥50%發(fā)生于正常體重兒,且事先無法預(yù)測.2021/3/1067高危因素

肩難產(chǎn)史、妊娠期糖尿病、過期妊娠、巨大兒

母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過多、骨盆解剖異常2021/3/1068高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程胎頭原地撥露陰道器械助產(chǎn)2021/3/1069并發(fā)癥母親：軟組織損傷肛門擴約肌損傷產(chǎn)后出血子宮破裂恥骨聯(lián)合分離新生兒：臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷2021/3/1070預(yù)測了解病史：孕期體重增加大于40kg，可能產(chǎn)生巨大兒腹部檢查：宮高大于35cm或?qū)m高+腹圍大于140cm可能生產(chǎn)巨大兒。先露高浮不入盆銜接不良以上排除雙胎2021/3/1071預(yù)測過期妊娠，胎頭骨質(zhì)較硬化驗：有糖尿病以上情況下產(chǎn)程延長，胎頭下降停滯者2021/3/1072診斷胎頭在會陰部暴露而又回縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出時，可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。2021/3/1073開始HELPERR

2021/3/1074

H=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助：啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)。