導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染課件

2021/3/1022021/3/103

導(dǎo)尿管的發(fā)明

1930s由FrederickFoley醫(yī)生發(fā)明設(shè)計了一條橡膠導(dǎo)管，管內(nèi)有另一管腔用來膨脹一小囊，將導(dǎo)管固定于膀胱內(nèi)。

最初的導(dǎo)尿管是開放式的系統(tǒng)，尿管中的尿液滴入與一個敞開的容器

事實上留置該類型尿管的病人4天或更長時間內(nèi)100％都會發(fā)生感染FrederickFoley（1891-1966）2021/3/1041950s，出現(xiàn)一種封閉型的導(dǎo)尿管系統(tǒng)，尿液可順著尿管直接流入一個密閉的袋子。2021/3/105尿液通過導(dǎo)管流出，并排空膀胱中的尿液2021/3/106導(dǎo)尿管的種類?單腔導(dǎo)尿管：一次性導(dǎo)尿?雙腔導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿?三腔導(dǎo)尿管：膀胱沖洗或滴藥2021/3/107導(dǎo)尿管的種類四腔雙囊導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿、引流、注藥時用三腔雙囊導(dǎo)尿管：前列腺灌注管菌狀頭導(dǎo)尿管：膀胱造瘺術(shù)后2021/3/108小兒8、10號?硅膠氣囊導(dǎo)尿管

（主要用留置導(dǎo)尿）

成人16、18號 小兒12、14號?金屬導(dǎo)尿管

導(dǎo)尿管的種類?普通橡膠導(dǎo)尿管

成人10、12號2021/3/109?安全套導(dǎo)尿管安全套導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——僅能短時期內(nèi)使用——不適合于癡呆患者使用2021/3/1010?一次性導(dǎo)尿?留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（<7天）長期導(dǎo)尿（>28天）?間歇導(dǎo)尿?恥骨上引流?陰莖套引流導(dǎo)尿的方式2021/3/1011?約有15-25％的病人在住院期間留置尿管?多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90％）?我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%?40-50%的病人沒有留置尿管的指征2021/3/1012置入尿管的適應(yīng)癥??????急性尿潴留或尿路梗阻手術(shù)期間的選擇性使用會陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動的患者入院前長期留置尿管2021/3/1013不適當(dāng)?shù)陌仓?重癥監(jiān)護外的尿量監(jiān)測?尿失禁?病態(tài)肥胖癥?行動不便?意識錯亂或癡呆?病人要求2021/3/1014獲取尿液標(biāo)本?不鼓勵用導(dǎo)尿的方法收集標(biāo)本?如果病人無法排尿或尿失禁考慮采用尿管2021/3/1015置入尿管的提示?沒有明顯指征的應(yīng)盡量避免置入尿管?一旦不必要，應(yīng)及時拔除留置尿管?留置尿管的時間越長，感染的風(fēng)險越大！?導(dǎo)尿系統(tǒng)應(yīng)始終保持封閉2021/3/1016減少導(dǎo)尿管使用的輔助方法?膀胱掃描：可檢查患者是否有尿潴留，可避免尿管的置入?安全套導(dǎo)尿管：有皮膚潰爛風(fēng)險的男性尿失禁患者 （如壓迫性潰瘍），或者對ICU患者需進行準(zhǔn)確的 尿量監(jiān)測時，可使用安全套導(dǎo)尿管。2021/3/10172021/3/1018?尿路感染?對尿道和膀胱的機械損傷?行動障礙(限制患者行動)*壓迫性潰瘍?跌倒?

延長住院時間?*SaintS,AnnInternMed2002;137:125-72021/3/101916%-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管每天有3%-10%的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥10%-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1%-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中有13%-30%會死亡來自美國的報道2021/3/1020增加三倍發(fā)病率(Saintetal.,2002)延長至少三天的住院日(Plowmanetal.,1999)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(Salgadoetal.,2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgadoetal.,2004)2021/3/1021導(dǎo)尿管是繼中央靜脈插管后，造成菌血癥的第二個常見原因(PHLS,2002)可導(dǎo)致13%-30％的病人死亡(Prattetal.,2001)無發(fā)燒死亡的患者——1/3在尸檢中發(fā)現(xiàn)感染腎盂腎炎(Tenkeetal.,2004)2021/3/1022住院期間各種醫(yī)院感染的比較感染類型尿管相關(guān)費用(￡pp)2955

病人支付*(￡M)

123.89Plowmanetal.Socio-EconomicBurdenofHAI2021/3/102315-25%的住院患者接受了尿路插管(Tenkeetal.,2004)臨床上部分尿路插管有時是不必要的(Saintetal.,2005)是最常見的醫(yī)院感染(Tambyah,2004)大多數(shù)器械相關(guān)性感染是可以預(yù)防的(Salgadoetal.,2003)2021/3/1024

尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險?一天:5%?一周:25%?一月:100%2021/3/1025?延長導(dǎo)管插入時間?女性?其他感染?糖尿病?營養(yǎng)不良患者的危險因素?腎衰竭?導(dǎo)尿管高于膀胱位置?細菌致病因子?老年人2021/3/1026導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險度分析Maki,EmergInfectDis2001;7:1-62021/3/1027?破壞了宿主的防御屏障?生物被膜的形成?脲酶的促進作用–形成被覆皮殼–可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞?可導(dǎo)致全身性感染2021/3/1028留置導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜 （電子顯微鏡）

生物被膜：細胞外的聚合物?有機物附著，逐漸生長覆蓋

表面，形成生物被膜?沿管腔內(nèi)璧向上生長（48小 時）比管外生長（72～168小

時）更快?大多數(shù)尿管使用1周后都有

生物被膜的形成?管腔外的被膜對女性患者危 害更大2021/3/1029開始粘附不可逆粘附生長成熟播散2021/3/1030銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況 （2小時)細菌的繁殖速度超出我們的想象！銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況 （18小時)2021/3/1031細菌生物被膜導(dǎo)管阻塞2021/3/1032細菌與阻塞的惡性循環(huán)細菌菌尿癥生物被膜阻塞2021/3/1033導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑腔外途徑感染–66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑–主要環(huán)節(jié)是細菌在尿道口的污染和定植–只要導(dǎo)管存在，細菌很難排除腔內(nèi)途徑感染–導(dǎo)尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱–集尿袋放尿口污染–膀胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素2021/3/1034CAUTI常見病原菌?Escherichiacoli（大腸埃希菌）?Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）?Proteusspp.（變形桿菌）?Enterococcusspp.（腸球菌）?Pseudomonasspp.（銅綠假單胞菌）?Enterobacterspp.（腸桿菌）?Serratiaspp.（粘質(zhì)沙雷菌）?Candidaspp.（念珠菌）2021/3/10352021/3/1036主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)2021/3/1037導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留臵導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)2021/3/1038患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥?！秾?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)無癥狀性菌尿癥《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中將其視為感染！2021/3/1039導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測方法1個或多個病區(qū)為被監(jiān)測對象，被監(jiān)測的期限至少要達1個月，所有被選擇的病人為監(jiān)測月每日留置導(dǎo)尿患者數(shù)，患者發(fā)生尿路感染時填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。2021/3/1040短期插管：無菌技術(shù)通過導(dǎo)管孔收集，無孔的可用注射器穿刺導(dǎo)管；長期插管：應(yīng)從導(dǎo)管新的位置收集標(biāo)本有癥狀的患者：在使用抗生素前采集尿培養(yǎng)：不能從引流袋中獲取標(biāo)本尿標(biāo)本的采集2021/3/1041從尿管接頭處采集標(biāo)本！2021/3/1042分子：單位時間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管患者中的泌尿系感染人數(shù)。分母：單位時間一定范圍內(nèi)患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)。計算公式：留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率2021/3/10432021/3/1044預(yù)防策略

核心策略

高水平的循證已證明具有可行性

補充策略

具有一定的科學(xué)論據(jù)可行性具一定的靈活性預(yù)防策略至少包括核心預(yù)防措施。補充策略也應(yīng)該使用。 大部分核心和補充策略均來源于HICPAC指南。2021/3/1045核心策略1?具備置入尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2021/3/1046置入尿管的適應(yīng)癥說明–盡可能減少病人置入尿管，尤其是具有高風(fēng)險的患者（女性、老年人、免疫系統(tǒng)受損患者）–避免尿失禁患者置入尿管–僅在需要時方對手術(shù)患者置入尿管可考慮其他替代方法尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套、尿墊脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿2021/3/1047核心策略2只要允許，應(yīng)盡早拔出尿管–術(shù)后24小時內(nèi)拔出尿管，如有其他指征方可繼續(xù)留置尿管2021/3/1048核心策略3?使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進行插管操作插管前后手衛(wèi)生使用無菌手套，無菌布、無菌棉球、使用抗菌劑或滅菌溶液擦拭尿道周圍，專人專用潤滑劑選擇恰當(dāng)?shù)拿荛]式導(dǎo)管2021/3/1049仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)采用密閉式引流裝置。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后注意事項。置管前感染預(yù)防要點（中國）2021/3/1050置管中感染預(yù)防要點（中國）?嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。?正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。2021/3/1051?充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。?男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。?女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。置管中感染預(yù)防要點（中國）2021/3/1052導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15ml無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管置管中感染預(yù)防要點（中國）2021/3/1053核心策略4?無菌插管后，確保導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉–如果無菌操作時出現(xiàn)污染、或者系統(tǒng)出現(xiàn)斷裂、泄漏，應(yīng)及時更換導(dǎo)管和集尿系統(tǒng)–確定裝置和接口的密閉性–無菌采取標(biāo)本2021/3/1054核心策略5?確保尿液排出通暢確保管道和集尿管無扭結(jié)確保集尿袋低于膀胱水平（不要接觸地面）每個病人應(yīng)定期更換集尿袋，同時確保接頭不要接觸已被污染的集尿袋。2021/3/1055妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。應(yīng)使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。置管后感染預(yù)防要點（中國）2021/3/1056日本尿壺與便盆的消毒2021/3/1057?執(zhí)行品質(zhì)指標(biāo)的改進項目，可以提高導(dǎo)管使用的合理性以及減少感染的風(fēng)險例如：

―預(yù)警或提醒

―自動停止醫(yī)囑

―不要把更換導(dǎo)管當(dāng)成常規(guī)護理操作

―按照指南/標(biāo)準(zhǔn)方法管理手術(shù)期間的插管核心策略62021/3/1058補充策略?