慢性病防治管理

慢性病防治管理我區(qū)將慢性病患者管理納入根本公共衛(wèi)生效勞的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)慢性病患者標(biāo)準(zhǔn)管理提供了強(qiáng)有力的政策和經(jīng)費(fèi)保障。要切實做好慢性病防治工作，到達(dá)工程預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實；促進(jìn)慢性病患者的標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效遏制疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體安康。內(nèi)容國家根本公共衛(wèi)生效勞高血壓防治國家根本公共衛(wèi)生效勞糖尿病防治臨渭區(qū)2021年根本公共衛(wèi)生效勞慢性病管理工程實施方案下一步工作安排國家根本公共衛(wèi)生效勞高血壓防治1、效勞對象2、效勞內(nèi)容3、效勞流程4、效勞要求5、考核指標(biāo)一、效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者.二、效勞內(nèi)容高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪高血壓患者年度安康檢查1、高血壓篩查與確診1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90,非同日3次三次測量必要時，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。至少測量1次血壓。一般間隔1-2周2周內(nèi)主動隨訪收縮壓130-139和/或舒張壓85-89≥24㎡，/或腰圍男≥90，女≥85〕；高血壓家族史〔一、二級親屬〕；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100〔2兩〕〕男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。本檔案不同于居民安康檔案，納入安康檔案管理，隨訪表于檔案內(nèi)填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕每年要提供至少4次面對面的隨訪。2、高血壓患者隨訪對初診的高血壓患者4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況6.雙臂血壓不對稱，血壓相差20以上者7.血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者8.可能有“白大衣高血壓〞存在，需明確診斷者可參考：?中國高血壓防治指南?轉(zhuǎn)診在社區(qū)管理的高血壓患者1.規(guī)律服用藥物2—3個月效果不滿意3.血壓波動很大，臨床處理困難者8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)回:指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院判斷同時符合以下情況的患者,填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單(附件5),轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu),由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)展長期隨訪和管理。1．診斷明確；2．治療方案確定；3．血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。高血壓患者的安康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)展1次較全面安康檢查，與首次隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，心電圖、B超、血、尿常規(guī)檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)展粗測判斷。體檢表格參照?城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?安康體檢表，納入患者安康檔案管理。三、效勞流程1、高血壓篩查流程圖２．高血壓患者隨訪流程圖四、效勞要求1．高血壓患者的安康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對未能按照管理要求承受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2．隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式?！裁磕?次面對面隨訪〕３．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，可參考?中國高血壓防治指南?對高血壓患者進(jìn)展安康管理。4．發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)方法開展高血壓患者安康管理效勞。5．加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意承受效勞。6．每次提供效勞后及時將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。五、考核指標(biāo)〔1〕高血壓患者安康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)／年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)＊100%。轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)=轄區(qū)常住年齡大于18歲人口總數(shù)×18.8%。五、考核指標(biāo)〔2〕高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率＝按照要求進(jìn)展高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)*100%。管理人群血壓控制率＝最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%。分層分級管理一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓〔〕/ 舒張壓〔〕

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓〔輕度〕 140～159 和/或 90～992級高血壓〔中度〕 160～179 和/或 100～1093級高血壓〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自?中國高血壓防治指南?⑵、假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的級別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。按患者的心血管危險絕對水平分層

其它危險因素和病史血壓（）1級高血壓140~159或90~992級高血壓160~179或100~1093級高血壓≥180或≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害或糖尿病并存臨床情況高危高危高危注：為收縮壓，為舒張壓。1低3中5高簡化危險分層分層低危中危高危⑴高血壓1級0分層項目要點(diǎn)⑴高血壓2級或

⑵高血壓1級伴1-2個⑴高血壓3級或⑵高血壓1級或2級伴≥3個或（3）靶器官損害或（4）臨床疾患簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險因素項目（）（）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙項目2級：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史3級：180/·肥胖110·缺乏體力活動⑻·左室肥厚·腦血管病·頸動脈增厚·心臟病·腎功能受損·腎臟病·周圍血管病·視網(wǎng)膜病變·糖尿病高血壓分層分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3-6個月后仍≥140/90即開始可隨訪1-3個月后仍≥140/90即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時70分類干預(yù)〔1〕對血壓控制滿意、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)展下一次隨訪時間?！?〕對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和〔或〕舒張壓≥90，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。〔3〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?；貞洠悍謱臃旨壒芾?.一級管理：1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以安康教育和非藥物干預(yù)為主，3～6個月無效再進(jìn)展藥物治療；2.二級管理：1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以安康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性進(jìn)展行為干預(yù)技能指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)用藥指導(dǎo)；3.三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；有針對性進(jìn)展安康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。一、效勞對象二、效勞內(nèi)容三、效勞流程四、效勞要求五、考核指標(biāo)國家根本公共衛(wèi)生效勞糖尿病防治一、效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者二、效勞內(nèi)容〔一〕篩查〔二〕隨訪評估〔三〕分類干預(yù)〔四〕安康體檢〔一〕篩查高危人群針對性的安康教育建議每年至少測1次空腹血糖提供安康指導(dǎo)〔二〕隨訪評估——4次免費(fèi)空腹血糖測定≥4次面對面隨訪測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況存在：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪不存在：詢問兩次隨訪間病癥危急判斷標(biāo)準(zhǔn)：≥180和/或≥110意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速〔心率>100次/分鐘〕體溫>39℃或有其他異常情況〔如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾病〕測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)〔〕，檢查足背動脈搏動等詢問疾病情況和生活方式病癥和體征〔上次隨訪到此次隨訪期間〕：是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫手腳麻木、手足疼痛四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的心腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。了解患者服藥情況〔三〕分類干預(yù)預(yù)約隨訪控制滿意〔空腹血糖<7.0〕,無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無加重結(jié)合依從性進(jìn)展指導(dǎo)，必要時增加藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪第一次控制不滿意或藥物不良反響建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反響難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者針對性安康教育，共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診分類干預(yù)控制滿意：

空腹血糖值<7.0mmol/L無不良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥原并發(fā)癥無加重

預(yù)約下一次隨訪1次不滿意：

空腹血糖值≥7.0mmol/L有不良反應(yīng)進(jìn)行指導(dǎo)增加藥劑量更換增加不同類降糖藥2周內(nèi)隨訪空腹血糖控制2次不滿意：不良反應(yīng)難控制出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥

原并發(fā)癥加重

雙向轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪〔四〕安康體檢每年1次4次免費(fèi)空腹血糖4次面對面內(nèi)容：〔參見安康體檢表〕常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能等粗略判斷血、尿常規(guī)、眼底檢查、心電圖、B超等三、效勞流程四、效勞要求2型糖尿病患者的安康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對未能按照安康管理要求承受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪四次面對面隨訪多途徑篩查、發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況時機(jī)性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進(jìn)展血糖篩查。建立安康檔案通過以往建立的人群安康檔案，收集糖尿病患者。安康體檢通過從業(yè)人員安康體檢、職工安康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測通過安康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息利用家庭訪視等時機(jī)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)特色，改善病癥，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，促使更多患者愿承受效勞注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住18歲以上人口總數(shù)×4.62%；五、考核指標(biāo)臨渭區(qū)2021年根本公共衛(wèi)生效勞慢性病管理工程實施方案要求指標(biāo)要求：1、高血壓、糖尿病患者管理率到達(dá)35%。2、高血壓、糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率到達(dá)60%。3、高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率到達(dá)60%。糖尿病患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率到達(dá)60%。效勞方式按照國家根本公共衛(wèi)生效勞高血壓、糖尿病防治局部要求開展慢性病效勞工作。國家疾病預(yù)防控制工作績效考核作為各效勞單位考核標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合效勞券形式開展高血壓、糖尿病防治工作。工作開展主體35以上成人血壓測量：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、社區(qū)衛(wèi)生效勞站?！不颊弑灸甓鹊谝淮吻巴\治血壓測量〕?；颊叽_診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、上一級醫(yī)院。高血壓、糖尿病患者年度體檢及首次訪視：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心。高血壓、糖尿病患者隨訪：各單位結(jié)合社區(qū)中心、村衛(wèi)生室效勞能力，合理安排患者隨訪工作。高血壓、糖尿病患者安康檔案建立：由確診單位負(fù)責(zé)建立，根本情況表結(jié)合年度體檢內(nèi)容及患者既往最近檢查結(jié)果填寫，建立完成后納入居民安康檔案進(jìn)展管理。高血壓支付券年度體檢內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超檢查等輔助檢查。口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等。糖尿病支付券年度體檢內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體