第18章-利尿藥及脫水藥

利尿藥及脫水藥

目標

1．掌握呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯的利尿作用特點、作用部位、臨床應用、不良反應。

2．熟悉氨苯蝶啶的作用特點、臨床應用、不良反應。甘露醇的作用、臨床應用、不良反應及用藥護理要點。

3．了解乙酰唑胺的藥理作用和臨床應用；脫水藥的作用機理。利尿藥（Diuretics）

是一類選擇性作用于腎臟，促進電解質和水排出，使尿量增多的藥物。

治療：各型水腫；高血壓、慢性心功能不全等。第一節(jié)利尿藥原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收?正常成人每天尿量利尿藥（—）尿液生成過程2、腎小管和集合管重吸收3、腎小管和集合管的分泌1、腎小球的濾過一、利尿藥作用的生理學基礎

增加腎小球的濾過率1

減少腎小管和集合管重吸收2

影響腎小管和集合管的分泌3（一）利尿藥的利尿作用腎臟及腎小管（二）腎臟的解剖乙酰唑胺噻嗪類

螺內酯、氨苯蝶啶皮質髓質髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

近曲小管重吸收量：Na+----65%~70%重吸收方式：鈉泵（Na+—K+—

ATP酶）Na+—H+交換

(AC催化)原尿滲透壓：等滲（三）腎小管對物質的重吸收近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2+H2CO3CO2++Na+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收。近曲小管重吸收機制乙酰唑胺鈉泵

腎小管上皮細胞H+的來源

碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺

→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑乙酰唑胺噻嗪類

螺內酯、氨苯蝶啶皮質髓質髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

髓袢降支細段：

對Na+不通透，對H2O通透升支細段：Na+被動重吸收，水不通透升支粗段：☆

Na+主動重吸收，水不通透（三）腎小管對物質的重吸收☆各段的功能

髓袢升支粗段（三）腎小管對物質的重吸收重吸收量：Na+------30%~35%重吸收方式：●Na+-K+-2Cl-共同轉運子●K+經簡單擴散回管腔，促進Mg2+、Ca2+重吸收。原尿滲透壓：低滲形成：髓質高滲、尿液稀釋和濃縮機制Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2Cl-同向轉運系統(tǒng)Cl-K+Na+髓袢升支粗段的重吸收機制管腔K+Mg2+Ca2+Cl-乙酰唑胺噻嗪類

螺內酯、氨苯蝶啶皮質髓質髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

遠曲小管和集合管重吸收Na+量：10%重吸收方式：

●Na+—Cl-共同轉運子原尿滲透壓：低滲

遠曲小管近端

重吸收Na+量：5%●Na+—K+交換(受Ald調節(jié))●Na+—H+交換(受CA影響)●H2O擴散吸收(受ADH控制)終尿滲透壓：高滲遠曲小管遠端和集合管（三）腎小管對物質的重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內酯、氨苯蝶啶皮質髓質髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+HO2HO2Na+ClHO2Na+H+近曲小管皮質髓質HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClACA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質高滲狀態(tài)S+KNa+ClCAMg2+Ca2+S2Cl-Na+髓質部皮質部髓質高滲區(qū)NaClH2O稀釋過程濃縮過程不同的分類法2、中效能利尿藥3、低效能利尿藥1、高效能利尿藥二、利尿藥的分類按效能分類按排K＋分類1、排鉀利尿藥2、保鉀利尿藥2、噻嗪類利尿藥

5、滲透性利尿藥1、袢利尿藥二、利尿藥分類按作用部位分類3、保鉀利尿藥

4、碳酸酐酶抑制藥不同的分類法呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸、丁尿酸）321三、常用利尿藥(一)袢利尿藥（高效能利尿藥）體內過程p.o.20～30min起效,

2h達高峰，維持6-8h。i.v.2～10min起效，30～60min達高峰，維持2-3h。蛋白結合率達95%~99%，t1/2為1h±，大部分原形腎排泄。（一）袢利尿藥呋塞米（速尿）

呋喃苯胺酸藥理作用1、利尿作用2、擴血管作用

(腎)作用特點：快、強、短；尿排泌成分：Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出↑（一）袢利尿藥呋塞米（速尿）

呋塞米（速尿）

利尿機制：抑制髓袢升支粗段（髓質部和皮質部）Na+-K+-2Cl-共同轉運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→利尿作用（強大）（一）袢利尿藥擴張腎血管機制：=擴張容量血管外周血管阻力↓=腎血管阻力↓腎血流量↑

改善腎功能（可能與促進PG合成有關）進ATP腎小管細胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向轉運體及高效利尿藥作用機制2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+K+呋塞米返Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥呋塞米（速尿）臨床應用1、各類嚴重水腫：心、肝、腎性水腫，腦水腫（輔助藥）、急性肺水腫（首選藥）。2、急、慢性腎功能衰竭3、促進毒物排泄4、其他：高鈣血癥、高鉀血癥、心功能不全、高血壓危象等。沖洗腎小管，防腎小管壞死；增加腎血流量。減少血容量；擴張血管，降低外周阻力，減少回心血量，減輕心臟負擔，迅速緩解癥狀。不良反應低鉀血癥（多見）低血容量低鈉血癥低氯性堿血癥低鎂血癥高尿酸血癥

水和電解質紊亂“五低一高”呋塞米（速尿）耳毒性其他胃腸道反應過敏反應血糖↑血脂↑低鉀可增加強心苷的心臟毒性；在晚期肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷。注意補鉀和合用留鉀利尿藥。痛風患者慎用避免與氨基苷類及某些第一代頭孢菌素類合用。可誘發(fā)潰瘍，p.c.療效評價測量：血壓、脈率、體重、水腫消退程度。測量：液體出入量呋塞米（速尿）

5.利尿藥利尿試驗:

藥物:

呋塞米

furosemide操作:家兔耳緣iv;頸動脈插管,記錄血壓;輸尿管插管,連于尿滴器,記錄尿滴數(shù);噻嗪類

HCT、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪氯噻酮1藥物2(二)噻嗪類利尿藥等（中效能利尿藥）吲噠帕胺、美托拉宗3

氫氯噻嗪（HCT）噻嗪類體內過程p.o.吸收快而完全(脂溶性高)，1h顯效，2h達峰，維持6~12h；易通過胎盤，多數(shù)原形經腎小管弱酸分泌系統(tǒng)分泌排泄(可競爭尿酸的分泌)，少量經膽汁分泌。雙氫克尿噻藥理作用（1）利尿作用（2）抗利尿作用（3）降壓作用噻嗪類氫氯噻嗪作用機制1、利尿機制①抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋功能↓→利尿（中等而持久）②遠曲小管內Na+↑→K+-Na+交換↑→排K+、Na+、Cl-增多2、抗利尿機制：圖噻嗪類髓袢升支粗段皮質部氫氯噻嗪進Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥尿崩癥尿量↑血漿滲透壓↑口渴↑飲水↑尿濃縮↓ADH↓AQP2異常臨床應用1、治療各種水腫①心性水腫：較好，首選藥

②腎性水腫：腎損害輕者較好2、治療高血壓：基礎降壓藥3、治療尿崩癥：輕癥者噻嗪類氫氯噻嗪不良反應低血鉀（多見）低血鈉低血鎂低氯性堿血癥高血糖高血脂高氮質血癥1.水和電解質紊亂

2.高尿酸血癥3.代謝障礙4.過敏反應皮疹、蕁麻疹氫氯噻嗪“四低四高”

螺內酯（安體舒通）1

氨苯蝶啶（三氨蝶啶）2

阿米洛利（氨氯吡咪）3(三)保鉀利尿藥（低效能利尿藥）

1、競爭性拮抗醛固酮的作用→抑制Na+-K+交換→排鈉、保鉀、利尿

2、阻滯鈉通道→直接抑制Na+-K+交換→Na+重吸收↓→K+分泌↓→排鈉、保鉀、利尿。（不受Adl水平影響）螺內酯氨苯蝶啶阿米洛利利尿機制作用部位：遠曲小管和集合管Fig.

TubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrantsNa+H+(+AC)低效能利尿藥K+Na+醛固酮對Na+-K+的轉運及低效能利尿藥作用機制氨苯蝶啶阿米洛利××螺內酯醛固酮×1、與醛固酮升高有關的頑固性水腫：

肝硬化腹水、腎病綜合征水腫、

晚期腎性高血壓水腫等。2、與排鉀利尿藥合用于各種水腫：

增效，減少鉀的丟失！3、充血性心力衰竭螺內酯臨床應用有抑制、逆轉組織重構作用1、高血鉀：肝、腎功能嚴重不全者、血鉀偏高者禁用。2、性激素樣作用：女性面部多毛、月經紊亂；男性乳房增大、性功能↓等。

3、CNS反應：頭痛、困倦、精神錯亂螺內酯不良反應心律失常為首發(fā)表現(xiàn)1.作用較螺內酯快，4~6h達高峰，較短(持續(xù)12~16h)，強。2.作用不受醛固酮（Ald）水平影響3.不良反應較少氨苯蝶啶作用特點阿米洛利1、與排鉀利尿藥合用于各類頑固水腫或肝硬化腹水2、用于HCT或螺內酯無效的病例3、痛風患者的利尿：能促尿酸排泄氨苯蝶啶臨床應用？1、高血鉀：大劑量久用時2、葉酸缺乏：可抑制二氫葉酸還原酶，肝硬化患者服用可引起巨幼紅細胞性貧血。3、胃腸反應、頭昏、嗜睡、皮疹。氨苯蝶啶不良反應抑制碳酸酐酶的活性→近曲小管H+產生↓→Na+—H+交換↓—Na+重吸收↓→利尿（弱）抑制碳酸酐酶的活性→房水生成↓→眼內壓↓→治療青光眼(四)碳酸酐酶抑制藥（低效能利尿藥）

乙酰唑胺（醋唑磺胺）藥物第二節(jié)脫水藥甘露醇山梨醇50%葡萄糖定義是指靜脈給藥能迅速提高血漿和腎小管腔液滲透壓，促使組織內水分向血漿轉移而使組織脫水，并產生利尿的藥物。滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)特點1、高滲溶液，靜脈給藥。2、在體內不被代謝3、不易從血管透入組織細胞4、易經腎小球濾過5、不易被腎小管重吸收作用1、脫水作用2、利尿作用3、清除自由基4、瀉下作用（口服）甘露醇血漿滲透壓↑↗

↓

↘組織脫水→顱內壓↓眼內壓↓→治青光眼（緊急降壓或術前準備）→治腦水腫（首選藥）利尿管型尿↓腎血管擴張→腎血流量↑治藥物中毒防治急性腎衰（初期）血容量↑清除自由基

→防治細胞性腦水腫口服

→

導瀉（清腸排毒）、減輕腹水腎組織脫水→腎間質水腫↓快速靜滴甘露醇溶液20%甘露醇的作用和臨床應用不良反應1、靜注過快：頭痛、眩暈、心悸2、藥液外漏：局部組織腫痛、甚至壞死；3、過敏：流涕、舌腫、呼吸困難、意識喪失等。禁忌證：充血性心衰、活動性顱內出血、對本品過敏者。甘露醇？藥物主要特點20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖尿素溶解度低，作用強，最常用。溶解度較高，作用較弱，價廉。溶解度很高，易被組織攝取、代謝，作用弱而短，可引起反跳現(xiàn)象，常與甘露醇合用。作用強而快，但也常引起反跳，宜與其他藥合用。【常用脫水藥】利尿藥與脫水藥的比較思考練習小結、急慢性腎衰小結

利尿藥：通過抑制腎小管的重吸收功能而產生作用。因為作用部位、機制不同，其利尿作用也不同。該類藥主用于------1.各種水腫：1）心性：多用噻嗪類，重者用高效類（應注意補鉀）2）腎性：一般用噻嗪類或高效類，對嚴重腎功不良者效果欠佳。3）肝性：常用螺內酯，必要時與噻嗪類或高效類合用。4）急性肺水腫、腦水腫：宜用高效類。2.治療高血壓：多用噻嗪類，重者可用高效類。3.治療尿崩癥：僅噻嗪類，一般用于輕癥者。4.排毒：多用高效類，需配合輸液。5.頑固性消腫：袢利尿藥、噻嗪類和保鉀利尿藥三類聯(lián)合應用。

脫水藥：通過提高血漿晶體滲透壓而產生脫水作用；通過提高腎小管小管液滲透壓而產生利尿作用。利尿藥、脫水藥均能產生利尿作用，但兩類藥有著本質的不同，應注意區(qū)分。1、為什么作用于髓袢升支粗段的利尿藥利尿作用最強？2.簡述速尿用于急性肺水腫的藥理學基礎。3、呋塞米和氫氯噻嗪引起低血鉀的機理是什么？4、試述保鉀利尿藥在消除水腫治療中的地位。常用脫水藥有哪些？各有何特點？思考題勤奮學習ThankYou!練習題1、那種藥物有阻斷Na+通道的作用？A．乙酰唑胺B．氫氯噻嗪C．氯酞酮D．阿米洛利E．呋塞米2、那種藥與氨基苷類抗生素合用會加重耳毒性？A．依他尼酸B．乙酰唑胺C．氫氯噻嗪D．螺內酯E．阿米洛利√√OK3、那種藥物有增加腎血流量的作用：A．呋塞米B．阿米洛利C．乙酰唑胺D．氫氯噻嗪E．氯酞酮4、噻嗪類利尿藥的作用部位是：A．髓袢升枝粗段皮質部B．髓袢降枝粗段皮質部C．髓袢升枝粗段髓質部D．髓袢降枝粗段髓質部E．遠曲小管和集合管√√OK5、慢性心功能不全者禁用：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇6、治療左心衰竭引起的急性肺水腫可首選：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內酯D．乙酰唑胺E．氯酞酮√√OK√√OK7、加速毒物從尿中排泄時，應選用：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內酯D．乙酰唑胺E．氯酞酮8、為緩解腦水腫常首選：A．呋喃苯胺酸B．氫氯噻嗪C．螺內酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇X型9、治療特發(fā)性高尿鈣癥及尿鈣結石可選用：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇10、那種藥物可引起葉酸缺乏？A．螺內酯B．阿米洛利C．氨苯蝶啶D．乙酰唑胺E．呋塞米√√OK√√OK11、呋塞米沒有下列哪種不良反應：A．水與電解質紊亂B．高尿酸血癥C．高血鉀癥D．耳毒性E．胃腸道反應12、那種藥物有抑制胰島素分泌的作用？A．氨苯蝶啶B．阿米洛利C．氫氯噻嗪D．螺內酯E．以上都不是13、能減少房水生成，降低眼內壓的藥物是：A．氫氯噻嗪B．布美他尼C．氨苯蝶啶D．阿米洛利E．乙酰唑胺√OKB型題A．螺內酯B．氨苯蝶啶C．布美他尼D．乙酰唑胺E．環(huán)戊氯噻嗪1、主要作用部位在近曲小管：2、直接抑制遠曲小管和集合管對Na+的再吸收和K+的分泌：3、能競爭醛固酮受體：DBAOKA．氨苯蝶啶B．呋塞米C．螺內酯D．氫氯噻嗪E．氯酞酮4、有性激素樣副作用，可致男子乳房增大、婦女多毛癥：5、長期大劑量使用，可引起胃腸出血：BCOKX型題1、可競爭性抑制尿酸排泄的利尿藥有：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．氨苯蝶啶D．螺內酯E．乙酰唑胺2、呋塞米可治療下列哪些疾?。篈．急性肺水腫B．急性心衰C．尿崩癥D．特發(fā)性高尿鈣癥E．各型水腫√√√√√√OK3、甘露醇的特點是：A．口服只有導瀉作用B．胃腸外給藥無明顯藥理作用，主要通過改變血漿滲透壓發(fā)揮治療作用C靜脈注射后，不易從毛細血管滲入組織D．在腎小管不被重吸收，可產生滲透性利尿作用E．在體內不易被代謝4、下列哪些藥物可治療青光眼：A．甘露醇B．山梨醇C．乙酰唑胺D．匹魯卡品E．毒扁豆堿√√√√√√√√√√OK5、螺內酯的主要不良反應：A．高血鉀B．性激素樣的作用C．低血鉀D．婦女多毛癥E.高血鎂6、氫氯噻嗪的不良反應是：A．耳聽力下降B低血鉀癥C．低血糖D過敏反應E．低氯堿血癥√√√√√√OK7、關于高效利尿藥的作用及機制哪些是正確的：A．作用部位主要在髓袢升枝粗段B．特異性地與Cl-競爭Na