第18章-利尿藥及脫水藥

利尿藥及脫水藥

目標

1．掌握呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯的利尿作用特點、作用部位、臨床應用、不良反應。

2．熟悉氨苯蝶啶的作用特點、臨床應用、不良反應。甘露醇的作用、臨床應用、不良反應及用藥護理要點。

3．了解乙酰唑胺的藥理作用和臨床應用；脫水藥的作用機理。利尿藥（Diuretics）

是一類選擇性作用于腎臟，促進電解質(zhì)和水排出，使尿量增多的藥物。

治療：各型水腫；高血壓、慢性心功能不全等。第一節(jié)利尿藥原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收?正常成人每天尿量利尿藥（—）尿液生成過程2、腎小管和集合管重吸收3、腎小管和集合管的分泌1、腎小球的濾過一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)

增加腎小球的濾過率1

減少腎小管和集合管重吸收2

影響腎小管和集合管的分泌3（一）利尿藥的利尿作用腎臟及腎小管（二）腎臟的解剖乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

近曲小管重吸收量：Na+----65%~70%重吸收方式：鈉泵（Na+—K+—

ATP酶）Na+—H+交換

(AC催化)原尿滲透壓：等滲（三）腎小管對物質(zhì)的重吸收近曲小管毛細血管上皮細胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2+H2CO3CO2++Na+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收。近曲小管重吸收機制乙酰唑胺鈉泵

腎小管上皮細胞H+的來源

碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺

→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

髓袢降支細段：

對Na+不通透，對H2O通透升支細段：Na+被動重吸收，水不通透升支粗段：☆

Na+主動重吸收，水不通透（三）腎小管對物質(zhì)的重吸收☆各段的功能

髓袢升支粗段（三）腎小管對物質(zhì)的重吸收重吸收量：Na+------30%~35%重吸收方式：●Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子●K+經(jīng)簡單擴散回管腔，促進Mg2+、Ca2+重吸收。原尿滲透壓：低滲形成：髓質(zhì)高滲、尿液稀釋和濃縮機制Na+上皮細胞ATP間液2Cl-K+Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)Cl-K+Na+髓袢升支粗段的重吸收機制管腔K+Mg2+Ca2+Cl-乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

遠曲小管和集合管重吸收Na+量：10%重吸收方式：

●Na+—Cl-共同轉(zhuǎn)運子原尿滲透壓：低滲

遠曲小管近端

重吸收Na+量：5%●Na+—K+交換(受Ald調(diào)節(jié))●Na+—H+交換(受CA影響)●H2O擴散吸收(受ADH控制)終尿滲透壓：高滲遠曲小管遠端和集合管（三）腎小管對物質(zhì)的重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+HO2HO2Na+ClHO2Na+H+近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClACA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲狀態(tài)S+KNa+ClCAMg2+Ca2+S2Cl-Na+髓質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)高滲區(qū)NaClH2O稀釋過程濃縮過程不同的分類法2、中效能利尿藥3、低效能利尿藥1、高效能利尿藥二、利尿藥的分類按效能分類按排K＋分類1、排鉀利尿藥2、保鉀利尿藥2、噻嗪類利尿藥

5、滲透性利尿藥1、袢利尿藥二、利尿藥分類按作用部位分類3、保鉀利尿藥

4、碳酸酐酶抑制藥不同的分類法呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸、丁尿酸）321三、常用利尿藥(一)袢利尿藥（高效能利尿藥）體內(nèi)過程p.o.20～30min起效,

2h達高峰，維持6-8h。i.v.2～10min起效，30～60min達高峰，維持2-3h。蛋白結(jié)合率達95%~99%，t1/2為1h±，大部分原形腎排泄。（一）袢利尿藥呋塞米（速尿）

呋喃苯胺酸藥理作用1、利尿作用2、擴血管作用

(腎)作用特點：快、強、短；尿排泌成分：Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出↑（一）袢利尿藥呋塞米（速尿）

呋塞米（速尿）

利尿機制：抑制髓袢升支粗段（髓質(zhì)部和皮質(zhì)部）Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→利尿作用（強大）（一）袢利尿藥擴張腎血管機制：=擴張容量血管外周血管阻力↓=腎血管阻力↓腎血流量↑

改善腎功能（可能與促進PG合成有關(guān)）進ATP腎小管細胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向轉(zhuǎn)運體及高效利尿藥作用機制2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+K+呋塞米返Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥呋塞米（速尿）臨床應用1、各類嚴重水腫：心、肝、腎性水腫，腦水腫（輔助藥）、急性肺水腫（首選藥）。2、急、慢性腎功能衰竭3、促進毒物排泄4、其他：高鈣血癥、高鉀血癥、心功能不全、高血壓危象等。沖洗腎小管，防腎小管壞死；增加腎血流量。減少血容量；擴張血管，降低外周阻力，減少回心血量，減輕心臟負擔，迅速緩解癥狀。不良反應低鉀血癥（多見）低血容量低鈉血癥低氯性堿血癥低鎂血癥高尿酸血癥

水和電解質(zhì)紊亂“五低一高”呋塞米（速尿）耳毒性其他胃腸道反應過敏反應血糖↑血脂↑低鉀可增加強心苷的心臟毒性；在晚期肝硬化者易誘發(fā)肝昏迷。注意補鉀和合用留鉀利尿藥。痛風患者慎用避免與氨基苷類及某些第一代頭孢菌素類合用。可誘發(fā)潰瘍，p.c.療效評價測量：血壓、脈率、體重、水腫消退程度。測量：液體出入量呋塞米（速尿）

5.利尿藥利尿試驗:

藥物:

呋塞米

furosemide操作:家兔耳緣iv;頸動脈插管,記錄血壓;輸尿管插管,連于尿滴器,記錄尿滴數(shù);噻嗪類

HCT、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪氯噻酮1藥物2(二)噻嗪類利尿藥等（中效能利尿藥）吲噠帕胺、美托拉宗3

氫氯噻嗪（HCT）噻嗪類體內(nèi)過程p.o.吸收快而完全(脂溶性高)，1h顯效，2h達峰，維持6~12h；易通過胎盤，多數(shù)原形經(jīng)腎小管弱酸分泌系統(tǒng)分泌排泄(可競爭尿酸的分泌)，少量經(jīng)膽汁分泌。雙氫克尿噻藥理作用（1）利尿作用（2）抗利尿作用（3）降壓作用噻嗪類氫氯噻嗪作用機制1、利尿機制①抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子→NaCl重吸收↓→腎稀釋功能↓→利尿（中等而持久）②遠曲小管內(nèi)Na+↑→K+-Na+交換↑→排K+、Na+、Cl-增多2、抗利尿機制：圖噻嗪類髓袢升支粗段皮質(zhì)部氫氯噻嗪進Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿藥尿崩癥尿量↑血漿滲透壓↑口渴↑飲水↑尿濃縮↓ADH↓AQP2異常臨床應用1、治療各種水腫①心性水腫：較好，首選藥

②腎性水腫：腎損害輕者較好2、治療高血壓：基礎(chǔ)降壓藥3、治療尿崩癥：輕癥者噻嗪類氫氯噻嗪不良反應低血鉀（多見）低血鈉低血鎂低氯性堿血癥高血糖高血脂高氮質(zhì)血癥1.水和電解質(zhì)紊亂

2.高尿酸血癥3.代謝障礙4.過敏反應皮疹、蕁麻疹氫氯噻嗪“四低四高”

螺內(nèi)酯（安體舒通）1

氨苯蝶啶（三氨蝶啶）2

阿米洛利（氨氯吡咪）3(三)保鉀利尿藥（低效能利尿藥）

1、競爭性拮抗醛固酮的作用→抑制Na+-K+交換→排鈉、保鉀、利尿

2、阻滯鈉通道→直接抑制Na+-K+交換→Na+重吸收↓→K+分泌↓→排鈉、保鉀、利尿。（不受Adl水平影響）螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利利尿機制作用部位：遠曲小管和集合管Fig.

TubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrantsNa+H+(+AC)低效能利尿藥K+Na+醛固酮對Na+-K+的轉(zhuǎn)運及低效能利尿藥作用機制氨苯蝶啶阿米洛利××螺內(nèi)酯醛固酮×1、與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫：

肝硬化腹水、腎病綜合征水腫、

晚期腎性高血壓水腫等。2、與排鉀利尿藥合用于各種水腫：

增效，減少鉀的丟失！3、充血性心力衰竭螺內(nèi)酯臨床應用有抑制、逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)作用1、高血鉀：肝、腎功能嚴重不全者、血鉀偏高者禁用。2、性激素樣作用：女性面部多毛、月經(jīng)紊亂；男性乳房增大、性功能↓等。

3、CNS反應：頭痛、困倦、精神錯亂螺內(nèi)酯不良反應心律失常為首發(fā)表現(xiàn)1.作用較螺內(nèi)酯快，4~6h達高峰，較短(持續(xù)12~16h)，強。2.作用不受醛固酮（Ald）水平影響3.不良反應較少氨苯蝶啶作用特點阿米洛利1、與排鉀利尿藥合用于各類頑固水腫或肝硬化腹水2、用于HCT或螺內(nèi)酯無效的病例3、痛風患者的利尿：能促尿酸排泄氨苯蝶啶臨床應用？1、高血鉀：大劑量久用時2、葉酸缺乏：可抑制二氫葉酸還原酶，肝硬化患者服用可引起巨幼紅細胞性貧血。3、胃腸反應、頭昏、嗜睡、皮疹。氨苯蝶啶不良反應抑制碳酸酐酶的活性→近曲小管H+產(chǎn)生↓→Na+—H+交換↓—Na+重吸收↓→利尿（弱）抑制碳酸酐酶的活性→房水生成↓→眼內(nèi)壓↓→治療青光眼(四)碳酸酐酶抑制藥（低效能利尿藥）

乙酰唑胺（醋唑磺胺）藥物第二節(jié)脫水藥甘露醇山梨醇50%葡萄糖定義是指靜脈給藥能迅速提高血漿和腎小管腔液滲透壓，促使組織內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移而使組織脫水，并產(chǎn)生利尿的藥物。滲透性利尿藥(osmoticdiuretics)特點1、高滲溶液，靜脈給藥。2、在體內(nèi)不被代謝3、不易從血管透入組織細胞4、易經(jīng)腎小球濾過5、不易被腎小管重吸收作用1、脫水作用2、利尿作用3、清除自由基4、瀉下作用（口服）甘露醇血漿滲透壓↑↗

↓

↘組織脫水→顱內(nèi)壓↓眼內(nèi)壓↓→治青光眼（緊急降壓或術(shù)前準備）→治腦水腫（首選藥）利尿管型尿↓腎血管擴張→腎血流量↑治藥物中毒防治急性腎衰（初期）血容量↑清除自由基

→防治細胞性腦水腫口服

→

導瀉（清腸排毒）、減輕腹水腎組織脫水→腎間質(zhì)水腫↓快速靜滴甘露醇溶液20%甘露醇的作用和臨床應用不良反應1、靜注過快：頭痛、眩暈、心悸2、藥液外漏：局部組織腫痛、甚至壞死；3、過敏：流涕、舌腫、呼吸困難、意識喪失等。禁忌證：充血性心衰、活動性顱內(nèi)出血、對本品過敏者。甘露醇？藥物主要特點20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖尿素溶解度低，作用強，最常用。溶解度較高，作用較弱，價廉。溶解度很高，易被組織攝取、代謝，作用弱而短，可引起反跳現(xiàn)象，常與甘露醇合用。作用強而快，但也常引起反跳，宜與其他藥合用。【常用脫水藥】利尿藥與脫水藥的比較思考練習小結(jié)、急慢性腎衰小結(jié)

利尿藥：通過抑制腎小管的重吸收功能而產(chǎn)生作用。因為作用部位、機制不同，其利尿作用也不同。該類藥主用于------1.各種水腫：1）心性：多用噻嗪類，重者用高效類（應注意補鉀）2）腎性：一般用噻嗪類或高效類，對嚴重腎功不良者效果欠佳。3）肝性：常用螺內(nèi)酯，必要時與噻嗪類或高效類合用。4）急性肺水腫、腦水腫：宜用高效類。2.治療高血壓：多用噻嗪類，重者可用高效類。3.治療尿崩癥：僅噻嗪類，一般用于輕癥者。4.排毒：多用高效類，需配合輸液。5.頑固性消腫：袢利尿藥、噻嗪類和保鉀利尿藥三類聯(lián)合應用。

脫水藥：通過提高血漿晶體滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；通過提高腎小管小管液滲透壓而產(chǎn)生利尿作用。利尿藥、脫水藥均能產(chǎn)生利尿作用，但兩類藥有著本質(zhì)的不同，應注意區(qū)分。1、為什么作用于髓袢升支粗段的利尿藥利尿作用最強？2.簡述速尿用于急性肺水腫的藥理學基礎(chǔ)。3、呋塞米和氫氯噻嗪引起低血鉀的機理是什么？4、試述保鉀利尿藥在消除水腫治療中的地位。常用脫水藥有哪些？各有何特點？思考題勤奮學習ThankYou!練習題1、那種藥物有阻斷Na+通道的作用？A．乙酰唑胺B．氫氯噻嗪C．氯酞酮D．阿米洛利E．呋塞米2、那種藥與氨基苷類抗生素合用會加重耳毒性？A．依他尼酸B．乙酰唑胺C．氫氯噻嗪D．螺內(nèi)酯E．阿米洛利√√OK3、那種藥物有增加腎血流量的作用：A．呋塞米B．阿米洛利C．乙酰唑胺D．氫氯噻嗪E．氯酞酮4、噻嗪類利尿藥的作用部位是：A．髓袢升枝粗段皮質(zhì)部B．髓袢降枝粗段皮質(zhì)部C．髓袢升枝粗段髓質(zhì)部D．髓袢降枝粗段髓質(zhì)部E．遠曲小管和集合管√√OK5、慢性心功能不全者禁用：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內(nèi)酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇6、治療左心衰竭引起的急性肺水腫可首選：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內(nèi)酯D．乙酰唑胺E．氯酞酮√√OK√√OK7、加速毒物從尿中排泄時，應選用：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內(nèi)酯D．乙酰唑胺E．氯酞酮8、為緩解腦水腫常首選：A．呋喃苯胺酸B．氫氯噻嗪C．螺內(nèi)酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇X型9、治療特發(fā)性高尿鈣癥及尿鈣結(jié)石可選用：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．螺內(nèi)酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇10、那種藥物可引起葉酸缺乏？A．螺內(nèi)酯B．阿米洛利C．氨苯蝶啶D．乙酰唑胺E．呋塞米√√OK√√OK11、呋塞米沒有下列哪種不良反應：A．水與電解質(zhì)紊亂B．高尿酸血癥C．高血鉀癥D．耳毒性E．胃腸道反應12、那種藥物有抑制胰島素分泌的作用？A．氨苯蝶啶B．阿米洛利C．氫氯噻嗪D．螺內(nèi)酯E．以上都不是13、能減少房水生成，降低眼內(nèi)壓的藥物是：A．氫氯噻嗪B．布美他尼C．氨苯蝶啶D．阿米洛利E．乙酰唑胺√OKB型題A．螺內(nèi)酯B．氨苯蝶啶C．布美他尼D．乙酰唑胺E．環(huán)戊氯噻嗪1、主要作用部位在近曲小管：2、直接抑制遠曲小管和集合管對Na+的再吸收和K+的分泌：3、能競爭醛固酮受體：DBAOKA．氨苯蝶啶B．呋塞米C．螺內(nèi)酯D．氫氯噻嗪E．氯酞酮4、有性激素樣副作用，可致男子乳房增大、婦女多毛癥：5、長期大劑量使用，可引起胃腸出血：BCOKX型題1、可競爭性抑制尿酸排泄的利尿藥有：A．呋塞米B．氫氯噻嗪C．氨苯蝶啶D．螺內(nèi)酯E．乙酰唑胺2、呋塞米可治療下列哪些疾?。篈．急性肺水腫B．急性心衰C．尿崩癥D．特發(fā)性高尿鈣癥E．各型水腫√√√√√√OK3、甘露醇的特點是：A．口服只有導瀉作用B．胃腸外給藥無明顯藥理作用，主要通過改變血漿滲透壓發(fā)揮治療作用C靜脈注射后，不易從毛細血管滲入組織D．在腎小管不被重吸收，可產(chǎn)生滲透性利尿作用E．在體內(nèi)不易被代謝4、下列哪些藥物可治療青光眼：A．甘露醇B．山梨醇C．乙酰唑胺D．匹魯卡品E．毒扁豆堿√√√√√√√√√√OK5、螺內(nèi)酯的主要不良反應：A．高血鉀B．性激素樣的作用C．低血鉀D．婦女多毛癥E.高血鎂6、氫氯噻嗪的不良反應是：A．耳聽力下降B低血鉀癥C．低血糖D過敏反應E．低氯堿血癥√√√√√√OK7、關(guān)于高效利尿藥的作用及機制哪些是正確的：A．作用部位主要在髓袢升枝粗段B．特異性地與Cl-競爭Na