影像診斷課件 胰腺腫瘤

胰腺腫瘤影像學(xué)診斷胰腺腫瘤的分類胰腺腫瘤分類【外分泌性腫瘤】胰腺癌：最常見(jiàn)，多源于胰管上皮。好發(fā)于胰頭。胰腺囊腺瘤：分漿液性和黏液性；前者小，系良性，后者大有惡變傾向。胰腺囊腫：分真性與假性?！緝?nèi)分泌性腫瘤】分功能性（80%~85%）、無(wú)功能性（15%~20%）。功能性分β細(xì)胞瘤（胰島素瘤）和非β細(xì)胞瘤。良、惡性的區(qū)別取決于腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)周圍臟器組織。胰島素瘤：占功能性內(nèi)分泌腫瘤的70%~75%。胃泌素瘤：占功能性內(nèi)分泌腫瘤的20%~25%。胰高血糖素瘤：占功能性內(nèi)分泌腫瘤的1%。生長(zhǎng)抑素瘤，舒血管腸肽瘤。胰腺癌（pancreaticcarcinoma）胰腺最常見(jiàn)的腫瘤。40歲以上中老年多見(jiàn)。早期癥狀無(wú)特異性，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰頭癌常見(jiàn)，且癥狀出現(xiàn)較早。絕大多數(shù)源于胰管上皮，極少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯（血管、神經(jīng)、鄰近臟器）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行、淋巴）。CT增強(qiáng)堅(jiān)持非常有價(jià)值。胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)【X線表現(xiàn)】

胰頭癌上消化道鋇餐造影可顯示十二指腸腸曲擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字征。胰腺腺癌pancreaticadenocarcinoma【CT表現(xiàn)】胰腺局部增大、腫塊形成：是主要和直接征象。胰腺密度改變：多低密度，均勻或不均勻，也可等密度。增強(qiáng)CT表現(xiàn)：多為少血供腫瘤表現(xiàn)。雙期增強(qiáng)有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。膽、胰管梗阻：膽總管、胰管同時(shí)顯示，稱“雙管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊腫、胰腺炎。胰頭癌可見(jiàn)胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動(dòng)、靜脈移位。腫瘤侵犯周圍血管：與血管間脂肪間隙消失、包饒血管、血管變形及血管內(nèi)癌栓。為可切除性的依據(jù)。腫瘤侵犯周圍臟器：胃腸道、網(wǎng)膜、系膜、脾臟等。腫瘤轉(zhuǎn)移：血行—肝臟等；淋巴—腹膜后、肝門區(qū)及胃周。胰頸部癌并體尾部炎癥、包饒血管胰腺癌肝轉(zhuǎn)移小胰頭癌胰頭癌伴體尾部萎縮胰腺腺癌pancreaticadenocarcinoma胰腺癌包埋腹腔動(dòng)脈及分之、淋巴轉(zhuǎn)移【MRI】橫斷面所見(jiàn)與CT相同。MRCP可顯示梗阻擴(kuò)張的膽胰管。

胰腺癌診斷與鑒別診斷診斷可切除性判斷小胰腺癌的診斷鑒別診斷慢性胰腺炎腹腔淋巴結(jié)結(jié)核胰腺囊性腫瘤（cystictumorofpancreas）分漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤。漿液性囊腺瘤多較小，良性，常位于胰體尾部，老年女性多見(jiàn)。有無(wú)數(shù)小囊構(gòu)成。漿液透明。黏液性囊性腫瘤較大，為惡性或潛在惡性腫瘤。胰體尾部多見(jiàn)，多見(jiàn)于40-60歲女性。為單囊或及個(gè)大囊，囊內(nèi)分隔。小腫瘤多為良性，直徑超過(guò)5cm要考慮惡性，超過(guò)8cm為惡性。囊性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)【CT表現(xiàn)】邊緣光滑的圓形或卵圓形囊性腫塊。漿液性囊腔直徑一般小于2cm，囊壁可強(qiáng)化；漿液性較特征性CT表現(xiàn)為：①中心纖維瘢痕和間隔使病變呈蜂窩狀。②纖維瘢痕組織鈣化呈日光放射狀，發(fā)生率約為30%～40%。

粘液性囊性腫瘤可為大單囊，也可為幾個(gè)大囊組成，邊界清楚。瘤壁厚薄不均，囊內(nèi)間隔菲薄，囊壁上可見(jiàn)乳頭狀結(jié)節(jié)。囊壁或囊內(nèi)可出現(xiàn)殼狀或不規(guī)則鈣化，多為外周性分布。增強(qiáng)掃描囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。不規(guī)則厚壁及突入腔內(nèi)壁結(jié)節(jié)提示惡性。腫瘤實(shí)性成分較多、有明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)、囊壁不規(guī)則增厚及大囊附近多個(gè)子囊的出現(xiàn)提示粘液性囊腺癌的診斷。同時(shí)出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)腫大及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，則更有助于良、惡性粘液囊性腫瘤的鑒別。粘液性囊腺癌。CT增強(qiáng)示胰頭區(qū)囊性腫塊，囊內(nèi)密度不均，分隔樣，囊壁厚薄不均，有強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)（上圖白長(zhǎng)箭頭），膽總管（*）及主胰管（下圖白三角）擴(kuò)張。粘液性囊腺瘤。CT增強(qiáng)示胰頭及鉤突多數(shù)液性密度短管狀影，不規(guī)則排列（*）。穿刺活檢證實(shí)。胰腺黏液性囊腺癌【MRI】邊界清楚的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的腫瘤。漿液性呈蜂窩狀，T2WI腫瘤包膜和瘤內(nèi)纖維間隔為低信號(hào)，中央纖維疤痕及鈣化為低信號(hào)。黏液性較大，單囊或多囊；囊壁厚有纖維分隔、乳頭樣或腦回樣突起。各囊腔信號(hào)強(qiáng)度可不同，與出血和蛋白含量有關(guān)。囊性腫瘤的鑒別診斷胰腺囊腫：囊壁較薄，均勻，一般無(wú)強(qiáng)化，也無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)容物密度均勻。胰腺癌：當(dāng)胰腺癌出現(xiàn)較大的中央液化、壞死灶時(shí)，與粘液囊腺癌鑒別困難。若瘤體實(shí)性成分多，壁厚更不均勻，囊變區(qū)內(nèi)無(wú)分隔現(xiàn)象以及囊變區(qū)內(nèi)密度混雜不均等征象時(shí)，胰腺癌的可能性大。胰腺囊腫胰后囊腫（淋巴管瘤）IPMT要點(diǎn)好發(fā)于老年男性。源于導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀生長(zhǎng)，分泌粘液。引起主胰管和（或）分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張。分主胰管型、分支胰管型及混合型。分支胰管型多為良性，侵犯主胰管常為惡性。ERCP顯示十二指腸乳頭開(kāi)口擴(kuò)大并粘液流出。CT、MRI顯示胰管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)壁結(jié)節(jié)有強(qiáng)化。腫瘤內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)大于1cm、主胰管擴(kuò)張大于1cm、彌漫或多發(fā)應(yīng)警惕惡變。MRCP顯示擴(kuò)張胰管及其內(nèi)充盈缺損優(yōu)于ERCP。胰島細(xì)胞瘤（pancreaticisletcelltumor）胰島細(xì)胞瘤比較少見(jiàn)，多數(shù)為良性，少數(shù)惡性。分為功能性與非功能性兩大類。1、功能性以胰島素瘤（insulinoma）最常見(jiàn)，占60～90％，腫瘤好發(fā)部位為胰體、尾部，通常較小，大多小于2.0cm。2、其次是胃泌素瘤（gastrinoma），占20%，常常多發(fā)，可發(fā)生于胰外，以十二指腸和胃壁多見(jiàn)。3、其他少見(jiàn)的有增血糖素瘤(glucagonoma)，血管活性腸肽瘤(vipoma）和生長(zhǎng)激素釋放抑制素瘤（somatostatinoma）等。無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤腫瘤通常很大，甚至可超過(guò)10cm。臨床表現(xiàn)：依分泌激素而定。胰島素瘤—低血糖昏迷；胃泌素瘤—頑固性消化性潰瘍。影像學(xué)明確腫瘤部位及生長(zhǎng)情況。【X線】胃泌素瘤者消化道鎖餐可顯示胃及十二指腸多發(fā)潰瘍。血管造影：敏感性高，實(shí)質(zhì)期腫瘤密度持續(xù)增高，呈邊緣清楚的腫瘤染色，為特征性表現(xiàn)。

胰島細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)【CT表現(xiàn)】平掃胰腺內(nèi)等密度腫塊，多較小。功能性胰島細(xì)胞瘤無(wú)論良、惡性均為多血管性腫瘤，增強(qiáng)動(dòng)脈期腫塊顯著強(qiáng)化呈高密度結(jié)節(jié)，高于周圍正常胰腺。非功能性腫瘤通常較大，密度均勻或不均勻，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化；約20%出現(xiàn)瘤體內(nèi)鈣化。若合并局部淋巴結(jié)腫大或鄰近器官受累或轉(zhuǎn)移，為惡性腫瘤征象。惡性胰島素瘤。CT平掃示胰尾部稍低密度結(jié)節(jié)（白箭頭），境界清楚，中心尚有部分高密度影。肝內(nèi)出現(xiàn)稍低密度轉(zhuǎn)移灶（黑箭頭）。胰島細(xì)胞瘤的診斷【MRI】T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)?！驹\斷】功能性胰島細(xì)胞瘤較典型的CT表現(xiàn)、特征性的臨床癥候群和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不難作出正確診斷。胰島細(xì)胞瘤的鑒別診斷無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤需要與胰腺癌鑒別①前者較大，直徑常超過(guò)10cm，胰腺癌相對(duì)較小。②前者屬多血管性病變，增強(qiáng)掃描后腫塊密度一般高于正常胰腺，后者則相反。

③前者瘤體鈣化率較高；后者較少（2%）。④前者一般不出現(xiàn)胰腺后方動(dòng)脈周圍的侵犯，如腹腔動(dòng)脈干及腸系膜上動(dòng)脈等，而后者常見(jiàn)。⑤前者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性也表現(xiàn)為多血管性強(qiáng)化結(jié)節(jié)，而后者相反。CT表現(xiàn)發(fā)病部位以胰腺體尾部多見(jiàn)，多于胰腺邊緣。

SPT根據(jù)囊實(shí)性比例分為實(shí)質(zhì)型、囊實(shí)混合型、和囊性型，但以囊實(shí)混合型最多見(jiàn)。CT平掃腫瘤內(nèi)實(shí)性部分呈等或低密度。囊性部分內(nèi)常有點(diǎn)片狀略高密度影，形成典型的“水溶冰”狀表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描，實(shí)性部分動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門靜脈期以后呈明顯強(qiáng)化