傳染病學教學資料細菌性痢疾

個人簡介廣西醫(yī)科大學傳染病教研室主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)wjl4954163主要內(nèi)容及教學要求掌握：1、菌痢的臨床表現(xiàn)。

2、診斷及鑒別。

3、治療。熟悉：1、細菌性痢疾的病原學、病理特點。2、流行病學特點及預(yù)防。32015年全國法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病死亡統(tǒng)計2021/4/263一、概述(outline)定義：廣義：由致病菌（志賀氏菌、大腸桿菌等）引起的痢疾樣疾病。狹義：由志賀菌屬（genusShigela)引起的腸道傳染病,又稱志賀菌?。⊿higelosis)2021/4/264好發(fā)季節(jié)：夏秋季臨床表現(xiàn)：全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力等毒血癥狀消化道癥狀：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便嚴重者：感染性休克和/或中毒性腦病少數(shù)轉(zhuǎn)慢性2021/4/265二、病原學(etiology)——志賀菌2021/4/266屬腸桿菌科志賀菌屬（genusShigela)Gˉ兼性厭氧桿菌有菌毛,無鞭毛,無莢膜；在普通培養(yǎng)基上易生長,適宜溫度為37℃抵抗力：外界環(huán)境生存力較強；瓜果、蔬菜和污物上可生存1-2周；對理化因素抵抗力弱，消毒劑敏感。2021/4/267志賀菌屬抗原分類菌名群內(nèi)毒素外毒素血清型分布臨床特點痢疾志賀菌屬A√√1～12中國：少重福氏志賀菌屬B√√1a,b,c,

2a,b,

3a,b,c,

4a,b,c,

5a,b,

6,x,y中國優(yōu)勢菌慢性化鮑氏志賀菌屬C√-1～18輕宋內(nèi)志賀菌屬D√-1歐美優(yōu)勢菌/中國第二優(yōu)勢菌輕2021/4/268三、流行病學(epidemiology)1、傳染源：急、慢性病人和帶菌者2、傳播途徑：糞-口途徑傳播2021/4/2693、易感人群人群普遍易感，病后免疫力短暫、不穩(wěn)定不同群及型之間無交叉免疫4、流行特征全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)（5～10月）學齡前兒童發(fā)病率最高，其次為中青年集中于發(fā)展中國家，醫(yī)療條件差、水源不安全2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:43PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、發(fā)病機制（Pathogenesis）痢疾桿菌進入人體后是否發(fā)病的決定因素包括：細菌數(shù)量：最低致病量1-2百個致病力：侵襲力及毒素（內(nèi)毒素、外毒素）人體抵抗力2021/4/2612志賀菌胃酸腸壁粘膜下層繁殖菌血癥外毒素內(nèi)毒素腸黏膜炎癥、壞死潰瘍腹痛腹瀉里急后重膿血便破壞腸黏膜作用腸壁植物神經(jīng)毒血癥微循環(huán)障礙發(fā)熱、畏寒休克、腦水腫細胞毒素上皮細胞壞死腸毒素腸分泌增加神經(jīng)毒素神經(jīng)麻痹水瀉腸蠕動紊亂2021/4/2613五、病理解剖(pathologicalchange)主要病變部位結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著

2021/4/2614

基本病變急性菌?。簭浡岳w維蛋白滲出性炎癥，黏膜壞死、潰瘍形成，重者粘膜大片脫落偽膜性腸炎（限于固有層，少有腸穿孔）慢性菌?。耗c黏膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕，全身病變重2021/4/2615六、臨床表現(xiàn)（manifestation）潛伏期：1—2天（數(shù)小時-7日）。病情輕重取決于：菌型、數(shù)量、抵抗力、特異質(zhì)志賀氏>福氏（易轉(zhuǎn)慢性，排菌時間長）>宋內(nèi)氏年老體弱重，特異質(zhì)兒童發(fā)生中毒型多見2021/4/2616臨床分型急性：普通、輕、重型、中毒型（體克、腦、混合）慢性：遷延、隱匿、急性發(fā)作型2021/4/2617起病急全身毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適感冒樣癥狀腸道表現(xiàn)：腹痛(左下腹壓痛)、腸鳴音亢進水瀉（1-2日）→黏液膿血便，次數(shù)10-20次/日，里急后重病程多數(shù)一周，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性。（一）急性菌痢1.普通型（典型，typicaltype）2021/4/2618全身毒血癥狀：輕，低熱或不發(fā)熱腸道癥狀輕：腹瀉次數(shù)少,少于10次/d，稀便，無膿血，輕度腹痛，無明顯里急后重病程3-7天，可轉(zhuǎn)慢性.2.輕型（非典型，atypicaltype）2021/4/2619以年老體弱、營養(yǎng)不良患者多見。全身毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，部分病例體溫不升。腸道表現(xiàn)：腹痛、腸鳴音亢進，后期有中毒性腸麻痹，嘔吐。稀水膿血便，次數(shù)30次/日以上，偶爾排出片狀假膜。年老體弱者大便失禁、電解質(zhì)紊亂、譫妄、休克常有酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，甚至心、腎功能不全3.重型2021/4/26202-7歲兒童多見，可能與特異體質(zhì)有關(guān)。起病急，病勢兇險；可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；以嚴重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)；腸道癥狀輕，甚至無，但肛拭子或灌腸液鏡檢有大量紅、白細胞可分為三型：休克型、腦型、混合型。4.中毒型2021/4/2621嚴重毒血癥感染性休克面色蒼白，四肢冰冷，皮膚花斑心率加快，脈細數(shù)甚至不能觸及，血壓下降顯著少尿或無尿，心腎功能不全意識障礙。體克型（外周循環(huán)衰竭型）腦型混合型2021/4/2622嚴重腦癥狀為主（腦水腫、顱壓高）頭痛、嘔吐意識障礙：煩躁不安，嗜睡、昏迷抽搐、驚厥血壓忽高忽低、瞳孔大小不等，呼吸衰竭：呼吸節(jié)律不齊，深淺不均，點頭呼吸腦型（呼吸衰竭型）混合型2021/4/2623嚴重毒血癥感染性休克嚴重腦癥狀（腦水腫、顱壓高）預(yù)后差，死亡率高體克型腦型混合型2021/4/2624急性菌痢病程遷延>2個月導(dǎo)致慢性菌痢發(fā)生的相關(guān)因素：診治不及時，用藥不合理B群或耐藥菌株感染者宿主因素：免疫功能低下、慢性基礎(chǔ)疾病、胃酸低、腸道寄生蟲病等臨床上分三型：遷延型、急性發(fā)作型、慢性隱匿型（二）慢性菌痢2021/4/2625全身表現(xiàn)：不同程度貧血、神經(jīng)官能癥腸道表現(xiàn)：不同程度的腹痛腹脹長期反復(fù)出現(xiàn)輕重不等的痢疾或腹瀉便秘交替左下腹觸到粗厚的乙狀結(jié)腸。1.慢性遷延型（protraction

type）2021/4/2626原有慢性菌痢史（在靜止和遷延的基礎(chǔ)上）某些誘因下出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)。2.急性發(fā)作型(acuteepisode)3.隱匿型(concealmenttype)無癥狀，一年內(nèi)有急性菌痢史檢查陽性：乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變，大便培養(yǎng)陽性有流行病學意義2021/4/2627七、實驗室檢查1.血象:急性期WBC↑N↑，慢性病人可輕度貧血2.糞便檢查： 糞便常規(guī):黏液膿血便，鏡檢大量的紅白細胞。 病原學檢查：培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診的依據(jù)。免疫學檢測。志賀菌核酸PCR3.結(jié)腸鏡:急性期不宜檢查慢性：充血、潰瘍、息肉、疤痕，也可取分泌物送檢2021/4/262829八、并發(fā)癥(complications)1.志賀菌敗血癥福氏菌感染多見，發(fā)病率0.4-7.5%，多見兒童全身和腸道癥狀明顯嚴重者溶貧、感染性休克、溶血尿毒癥2.溶血性尿毒綜合征（HUS）病死率50%以上，多見兒童內(nèi)毒素有關(guān)，好發(fā)第4-10天溶貧、血小板減少、氮質(zhì)血癥2021/4/26293.關(guān)節(jié)炎（變態(tài)反應(yīng)）急性期或恢復(fù)期與嚴重程度無關(guān)4.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥腦型中毒性菌痢后可出現(xiàn)聾、啞、癱瘓

5.瑞特（Reiter)綜合征眼炎，尿道炎，關(guān)節(jié)炎2021/4/2630九、診斷（Diagnosis)1.流行病學資料流行情況、季節(jié)、接觸史、飲食2.臨床資料典型表現(xiàn)：腹痛、粘液膿血便、里急后重急性期病人伴發(fā)熱慢性病人有痢疾史，或急性病程>2個月兒童在流行期急起發(fā)熱，有神經(jīng)、循環(huán)、呼吸障礙，要做肛拭子檢查3.實驗室資料2021/4/2631十、鑒別診斷(differentialdiagnosis)1細菌性胃腸型食物中毒集體進餐同一被細菌及毒素污染食物常見菌沙門氏大便多為稀水樣便，少有里急后重。從嘔吐、可疑食物中檢出同一病原菌可確診。

2其它病原菌引起的急性腸道感染：培養(yǎng)可確診侵襲大腸桿菌、空腸彎曲菌等（一）急性菌痢與以下疾病鑒別2021/4/26323急性菌痢與急性阿米巴痢疾的鑒別鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性潛伏期數(shù)小時-7天 數(shù)周-數(shù)月全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十數(shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查白細胞急性期總數(shù)及中性增高早期稍高糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細胞及紅細胞，可見吞噬細胞，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍(急性期一般不做)腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈2021/4/26331.結(jié)腸癌及直腸癌治療后長期不愈者要肛門指檢、結(jié)腸鏡檢查2.慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（克羅恩?。┙Y(jié)腸鏡檢查3.慢性血吸蟲病流行病學資料多次糞便培養(yǎng)陰性病原體和血清學檢查（二）慢性菌痢與以下疾病鑒別2021/4/26341.感染性休克2.流行性腦膜炎3.乙腦（三）中毒性菌痢與以下疾病鑒別2021/4/2635十一、預(yù)后(prognosis)菌型痢疾志賀菌病情嚴重，并發(fā)癥多福氏志賀菌易成為慢性，不易根治臨床類型急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者，中毒性菌痢預(yù)后差免疫功能嬰幼兒及年老體弱、免疫力低下者病情重治療不及時，病死率較高2021/4/2636感染性腹瀉的治療原則

預(yù)防脫水糾正脫水流質(zhì)飲食及時病原治療抗生素微生態(tài)制劑蒙脫石制劑十二、治療(therapy)2021/4/26371.一般治療隔離：癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性飲食：少渣易消化流質(zhì)、半流質(zhì)2.對癥處理維持水電解質(zhì)及酸堿平衡(☆)降溫、解痙、止痛，減少毒血癥狀毒血癥狀重者可用腎上腺皮質(zhì)激素(一)急性菌痢的治療(therapy)2021/4/2638病人脫水狀況的評估方法2021/4/26393.病原學治療氟喹諾酮類強殺菌，對耐藥菌株好諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等療程5-7天注意：兒童、孕婦、哺乳期婦女忌用其它SMZCO：耐藥菌株增加甲硝唑、利福平、慶大、丁胺卡那等2021/4/26401.一般治療生活飲食規(guī)律；適當鍛煉，避免過勞適當增加營養(yǎng)；積極治療并存的慢性病。2.對癥治療調(diào)整腸道菌群：乳酸桿菌、雙歧桿菌解痙、鎮(zhèn)痛：(二)慢性菌痢的治療(therapy)2021/4/26413.病原治療選擇有效抗菌藥物（病原菌培養(yǎng)+藥敏）二聯(lián)以上、長程用藥：1-3個療程。藥物灌腸：0.5%卡那霉素，或0.3%黃連素，5%大蒜液100-200ml保留灌腸，10-14天/療程2021/4/26421.一般治療密切觀察，加強護理，減少并發(fā)癥2.病原治療靜滴環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，亦可用頭孢塞肟鈉等，好轉(zhuǎn)改口服(三)中毒性菌痢的治療(therapy)2021/4/26433.對癥治療高熱：降溫、鎮(zhèn)靜、抗驚厥抗休克擴容、解痙、糾酸、強心腎上腺皮質(zhì)激素（短期、大量）抗呼衰吸氧—呼吸興奮劑—脫水降顱壓必要時氣管切開及應(yīng)用人工呼吸機2021/4/2644十三、預(yù)防1.管理傳染源徹底治療病人及帶菌者2.切斷傳播途徑做好“三管一滅”3.保護易感人群口服活菌疫苗：F2a型依鏈株活菌苗、多價依鏈株活菌苗、基因工程雜交疫苗。2021/4/26451.《實用傳染病學》，李夢東主編，1989年12月第1版:121-1282.《傳染病學學習指導(dǎo)及習題集》，高志良主編，2008年01月第1版156-1613.《實用內(nèi)科學》，陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社第12版：465-468參考文獻資料2021/4/2646練習題1中毒性菌痢應(yīng)與哪些疾病鑒別，鑒別診斷的要點是什么？2急性菌痢的一般治療和病原治療是什么？3菌痢的主要病變部位及特點？2021/4/2647Thankyou9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:28:43PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023