急性腹痛的臨床診治思路2

患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛和糾結的癥狀學處理不當最易產生醫(yī)療糾紛起病急,病因繁雜（約1/3無法明確病因），病情多變，涉及學科廣（絕大多數(shù)臨床科室），診治不當，常可造成惡果。從早從快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。急性腹痛早識別早診斷的意義1腹痛發(fā)生機制腹痛：一種主觀感受。腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。腹內病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉臟器受牽拉化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血2腹痛發(fā)生機制腹膜壁、腸系膜根部及后腹膜腹腔內臟器（牽拉等）

受脊髓后角

脊髓丘腦束

（換元）

大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）脊髓對側3腹痛發(fā)生機制

腹部病變產生的三類腹痛內臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。放射痛：遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶，定位較準確。C纖維脊髓后角背角細胞放射（感應、反射及牽涉性）痛

Α-δ纖維4腹痛發(fā)生機制

內臟痛與軀體痛差別內臟痛：腹腔內臟器是植物神經支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經為中樞神經(脊神經），對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。5腹痛發(fā)生機制

軀體性腹痛的特點①痛閾較低、痛覺敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經反射缺如或少見體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。6腹痛發(fā)生機制

內臟性腹痛的特點：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經反射,體格檢查特點為壓痛或深壓痛。7急性腹痛臨床分類

炎癥性穿孔性腹部病變梗阻性內臟破裂缺血性

腹外病變內科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

8急性腹痛常規(guī)的診斷流程

迅速、細致的病史采集、詳細的體格檢查（重視患者的血壓、心率、體溫以及腹部體征）必要的輔助檢查（如血常規(guī)、腹部站立位X-ray以及肝膽胰、泌尿系B超等）綜合全面的臨床癥狀及資料分析動態(tài)觀察病情變化，及時捕捉新的信息9急性腹痛的現(xiàn)病史

開始腹痛到就診的準確時間：應以小時計。輕-重-炎癥突然發(fā)生，迅速惡化：臟器破裂，穿孔，梗阻，絞窄，扭轉等緩慢發(fā)生，定位不清，可自行緩解：胃腸道痙攣109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:26PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/311急性腹痛的現(xiàn)病史

腹痛開始的部位和以后部位的變化。腹痛起始和最明顯的部位基本反應了病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉移性腹痛（急性闌尾炎）牽涉痛

肩背部—肝膽胰病腰部—泌尿結石上腹部-胸膜及心臟的疾病腹腔以外的疾病引起的腹痛12急性腹痛的現(xiàn)病史

發(fā)病誘因及相關既往史

油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后或空腹—潰瘍病穿孔劇烈運動—腸扭轉

育齡女停經—宮外孕不潔飲食—胃腸炎開腹手術史—腸梗阻

兒童近期感冒史—腸系膜淋巴結炎13急性腹痛部位的鑒別診斷

腹痛部位腹內病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等

右輸尿管結石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等

左輸尿管結石14急性腹痛的性質腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位15急性腹痛的疼痛程度

一般可以反映腹腔內病變的輕重，但有個體差異

頻死樣的疼痛：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結石、膽絞痛腹痛類型絞痛：腎絞痛、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽石癥、闌尾糞石梗阻等鉆頂痛：為膽道蛔蟲癥之特征刀割性燒灼痛：為潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等的表現(xiàn)脹痛：多為麻痹腸梗阻、胃腸擴張所致16急性腹痛伴隨的放射痛和牽涉痛

胃十二指腸潰瘍穿孔：先劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例出現(xiàn)類似于闌尾炎的轉移性右下腹痛闌尾炎：先臍周疼痛后轉移至右下腹膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管結石痙攣痛：放射至同側大腿內側心絞痛：放射至左上腹閉孔疝：放射至大腿內側腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內側放散17急性腹痛伴隨癥狀

發(fā)熱

先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需手術治療

先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產科疾病，常需手術治療惡心、嘔吐反射性—內臟神經受刺激所致---闌尾炎,消化性潰瘍穿孔，急性胃腸炎等胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機械腸梗阻18急性腹痛伴隨癥狀伴休克：急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，腸壞死等膿性腹水：化膿性腹膜炎19急性腹痛伴隨癥狀腹瀉或里急后重：腸炎或痢疾

腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小兒果醬樣便：腸套疊絞痛伴有尿頻尿急尿痛：泌尿系感染或結石伴寒戰(zhàn)高熱：急性化膿性膽道炎\腹腔膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸：急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等20體格檢查診斷、思維的客觀依據(jù)特別重視生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”21腹部體格檢查

視：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張，腹股溝、外生殖器、會陰觸：壓痛范圍及程度，肌緊張，反跳痛，包塊

叩：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音聽：有無腸鳴音，頻率，音調，振水音

原則：四個象限每個象限5分鐘時間緊急時

以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘22腹部觸診-最主要的檢查方法腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處肌緊張是為腹膜炎的客觀指針輕度：炎癥早期、出血明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔揉面感：結核性腹膜炎注意：老年人、小兒、衰弱者、經產婦、肥胖者及休克病人腹膜刺激癥狀較輕腹部包塊脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻臘腸樣包塊：腸套疊23“肛、殖、量、穿”檢查

無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助肛：即肛門指檢，注意肛門松弛、直腸溫度、腫物、觸痛、指套分泌物及血跡殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術24輔助檢查-診斷思維的重要依據(jù)實驗室檢驗血常規(guī)—紅細胞、血紅蛋白—出血白細胞—炎癥尿常規(guī)-血尿-泌尿系結石白細胞及菌尿-泌尿系感染糞便常規(guī)-隱血陽性-消化道出血淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿膽紅素—阻塞性黃疸25輔助檢查-診斷思維的重要依據(jù)物理檢查：腹部x-ray立位片：膈下游離氣體—氣腹

多個液氣平—腸梗阻結石影—結石癥膈肌位置—腹腔壓力鋇劑灌腸—低位腸梗阻

Ｂ超檢查—普遍常用

肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂

—病理改變腹腔積液—積血及積液26急性腹痛相關疾病的診斷與鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內應區(qū)別是內科還是外科-內科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按。

外科急腹癥常先有腹痛，疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按

27內科疾病所致急性腹痛的特點腹痛可輕可重，短期內病情無惡化趨勢。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕度壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內血象正常或稍高，無中毒血象。急診腹部正立位片無陽性發(fā)現(xiàn)。28外科疾病所致急性腹痛的特點腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，若不及時處理，短期內病情常迅速惡化。表情痛苦，呻吟，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥。常有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失?？捎行菘吮憩F(xiàn)，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降、少尿等。發(fā)病短期內白細胞明顯增高或降低，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。急診腹部正立位片可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。29外科急腹癥與內科急腹癥的鑒別外科急腹癥因其病變在腹部，故腹痛大多是最先出現(xiàn)的或最重要的癥狀腹痛持續(xù)6個小時以上者，大多屬于外科急腹癥外科急腹癥一般病情重、部位明確，病變處往往有壓痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴發(fā)熱且體溫逐漸增高者往往屬外科急腹癥，反之多為內科急腹癥30門診遇到下列情況應該急會診或轉診急性腹痛較局限，壓痛固定，定位明確，并伴有腹膜刺激征者腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，疑有內出血者伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉征象的急性腹痛女性患者發(fā)生急性下腹痛，伴有停經、白帶異?；虬讕г龆嗷蜿幍莱鲅卟∏敖】禒顟B(tài)相當良好而突然發(fā)生腹痛，但診斷未明，且經內科處理無好轉者31急性腹痛相關的臨床常見疾病1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎：轉移性右下腹痛，可伴有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，伴或不伴發(fā)熱，查體：右下腹肌緊張，麥氏點附近局限壓痛及反跳痛，若出現(xiàn)闌尾穿孔可出現(xiàn)發(fā)熱，整個下腹部壓痛及反跳痛。血常規(guī)提示白細胞及中性粒比率升高。（2）急性膽囊炎：突發(fā)右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛），可有惡心、嘔吐及畏寒、發(fā)熱，查體：右上腹壓痛，Murphy征(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛，有時可捫及腫大膽囊。血常規(guī)提示白細胞及中性粒比率升高。B超提示膽囊增大、膽囊壁增厚。32急性腹痛相關的臨床常見疾病1．炎癥性急腹癥

（3）急性胰腺炎：多有膽道病、胰腺病史及暴飲暴食史，腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，可伴惡心嘔吐等消化道癥狀，查體：上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛，可有黃疸或移動性濁音（+）。血常規(guī)提示白細胞及中性粒比率升高，生化提示血尿淀粉酶增高。B超提示胰腺腫脹及滲出等炎性改變。（4）急性梗阻性化膿性膽管炎：起病急、病情重、發(fā)展快，急性病容，右上腹壓痛、腹膜刺激征，可出現(xiàn)“絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸”夏科三聯(lián)征或“絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸休克、昏迷”雷諾五聯(lián)癥，血常規(guī)提示白細胞及中性粒比率升高。B超提示膽道阻塞部位及結石存在膽管擴張

33急性腹痛相關的臨床常見疾病1．炎癥性急腹癥（5）急性細菌性痢疾：多有不潔飲食史，持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重、寒戰(zhàn)、高熱、腹瀉、里急后重、粘液、膿血便、左下腹壓痛，腸鳴音亢進；感染中毒性休克、神志不清。血常規(guī)提示白細胞及中性粒比率升高；便常規(guī)：有膿細胞、紅細胞；糞便培養(yǎng)—痢疾桿菌（6）急性盆腔炎（女性）：多有早產、引產、流產、手術、不潔性交史，可有惡心、嘔吐及尿頻、尿急、尿痛以及畏寒、發(fā)熱，查體：下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛，陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。血常規(guī)提示白細胞及中性粒比率升高。34急性腹痛相關的臨床常見疾病2.穿孔或破裂性急腹癥（1）胃十二指腸潰瘍穿孔：多有“胃病”史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內迅速擴散至全腹。查體：急性痛苦病容，腹式呼吸消失，板樣腹肌強直，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。血常規(guī)示白細胞及中性粒比率升高；腹片立位片:膈下游離氣體。腹腔穿刺可有胃內容物。（2）異位妊娠破裂（女性）：停經>6周或者數(shù)月，突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性，伴陰道少量流血。查體：下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛，有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。血常規(guī)提示貧血，妊娠試驗（+）。35急性腹痛相關的臨床常見疾病3.梗阻性急腹癥（1）急性粘連性腸梗阻：多有腹部手術史，腹痛為持續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重，惡心、嘔吐、停止排氣排便。查體：腹部飽滿或膨隆、可有腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱，局部壓痛、腹肌緊張、腸鳴音亢進、氣過水聲。腹片立位片:多發(fā)液氣平面。（2）腸套疊：多見于小兒，一般先有反復的腹瀉誘因，腹痛呈陣發(fā)性加重（陣發(fā)性哭鬧），伴果醬樣血便。查體：右下腹可觸及臘腸樣腫物。X線鋇劑灌腸呈右側腹部梗阻處腸管杯口樣改變。36急性腹痛相關的臨床常見疾病3.梗阻性急腹癥（3）嵌頓性腹外疝（多為腹股溝斜疝或股疝）：腹痛逐漸加重、絞痛，惡心、嘔吐、腹脹。查體：腹部飽滿或膨隆，腹股溝區(qū)腫塊不能還納、發(fā)硬、觸痛，腹肌緊張、腸鳴音亢進、氣過水聲。腹片立位片:多發(fā)液氣平面。（4）各種原因所致的腎絞痛：多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次類似發(fā)作史，突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。查體：體征少輕，或上、中輸尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。血常規(guī)一般無異常，尿常規(guī)多提示血尿。KUB、B超、IVP，有助于診斷。37急性腹痛相關的臨床常見疾病4.內臟破裂性急腹癥（1）肝脾破裂：多有腹部撞擊傷病史或銳器上病史，腹痛呈持續(xù)性，可伴惡心嘔吐，病情發(fā)展較快，可迅速出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。查體：貧血貌，血壓低，心率快，腹部壓痛，移動性濁音陽性