甲狀腺疾病課件

甲狀腺疾病2021/4/261甲狀腺解剖生理概要1、內(nèi)分泌腺體兩側(cè)葉、峽部（錐體葉）、兩層被膜（固有，外科）內(nèi)外被膜之間：甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、結(jié)締組織2、血供豐富3、淋巴回流頸部淋巴結(jié)分區(qū)Ⅰ~Ⅶ區(qū)動脈靜脈頸外A→甲狀腺上A鎖骨下A→甲狀腺下A無名A、主動脈弓→甲狀腺最下A（少）甲狀腺上V→頸內(nèi)V甲狀腺中V→頸內(nèi)V甲狀腺下V→無名V2021/4/2622021/4/263甲狀腺解剖生理概要4、毗鄰結(jié)構(gòu)

神經(jīng)：喉返N→聲帶運動喉上N→內(nèi)支：喉部粘膜感覺外支：環(huán)甲肌，聲帶緊張甲狀旁腺：腺葉背面，數(shù)目不定，多為4個5、生理功能：甲狀腺素

2021/4/2642021/4/265單純性甲狀腺腫SIMPLEGOITER2021/4/262013-11-066單純性甲狀腺腫SimpleGoiter1、病因及發(fā)病機理①甲狀腺素原料（碘）缺乏----地方性缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、腫大→彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（→自主功能形成→繼發(fā)性甲亢）（→癌變）②甲狀腺素需要量增高----生理性

T3、T4需要量相對↑→TSH↑

③甲狀腺素合成和分泌障礙2021/4/267單純性甲狀腺腫SimpleGoiter2、臨床表現(xiàn)①甲狀腺腫大：彌漫性、結(jié)節(jié)性②壓迫癥狀：

氣管→氣促、呼吸困難、氣管軟骨軟化食管→吞咽困難喉返神經(jīng)→聲音嘶啞胸骨后甲狀腺腫→可壓迫頸部大V→頸部V回流障礙→面部腫脹、淺表V怒張③繼發(fā)甲亢④惡變2021/4/268單純性甲狀腺腫SimpleGoiter3、診斷①高原地區(qū)、缺碘②查體：甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)③輔助檢查：超聲核素顯像放射線細針穿刺（FNAC）

2021/4/2692021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2612單純性甲狀腺腫SimpleGoiter超聲診斷：

甲狀腺體積↑甲狀腺結(jié)節(jié)（囊性．實質(zhì)性、混合性多發(fā)結(jié)節(jié)）超聲診斷結(jié)節(jié)時特別是合并鈣化者應(yīng)特別留意有如下超聲改變，考慮惡性可能性大（選自《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》）：①實性低回聲結(jié)節(jié)②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常的情況下）③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)圓形、邊界不清、回聲不均、鈣化、囊性變等2021/4/2613單純性甲狀腺腫SimpleGoiter甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢（FNAB）：如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB（選自《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》）①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史⑤18F-FDGPET顯像陽性⑥伴血清降鈣素水平異常升高2021/4/2614單純性甲狀腺腫SimpleGoiter4、治療原則：①青春發(fā)育期或妊娠期生理性甲狀腺腫可以不用藥物治療，多食含碘豐富的食品如：海帶、紫菜等海產(chǎn)品。②20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫不通過手術(shù)治療，可給予小劑量甲狀腺素抑制垂體前葉TSH的分泌，緩解甲狀腺增生和腫大，優(yōu)甲樂50ug一次／日口服，３個月－６個月為一個療程。③有以下情況應(yīng)及時手術(shù)治療（１）壓迫氣管．食管和喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者．（２）胸骨后甲狀腺腫（３）巨大甲狀腺影響生活和工作者（４）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者（５）結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變2021/4/2615甲狀腺功能亢進的外科治療HYPERTHYROIDISM2021/4/2616甲狀腺功能亢進的外科治療1、概述：甲亢：有各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱，分為：①原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時合并甲亢，可有突眼②繼發(fā)性甲亢：現(xiàn)有原發(fā)病，后出現(xiàn)甲亢，無突眼③高功能腺瘤：自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼2021/4/2617甲狀腺功能亢進的外科治療2、臨床表現(xiàn)①甲狀腺腫②高代謝癥候群：煩躁易怒，失眠，雙手顫動，怕熱多汗，食欲亢進反而消瘦，心悸，脈快有力，脈壓差增大，內(nèi)分泌功能失調(diào)2021/4/26182021/4/2619甲狀腺功能亢進的外科治療3、診斷①基礎(chǔ)代謝率測定：根據(jù)脈壓和脈率（完全安靜、空腹）

計算公式：BMR＝（脈率＋脈壓）－111

意義：正?！?0%，輕度甲亢+20%~+30%，中度甲亢+30%~+60%，重度甲亢+60%以上②甲狀腺攝131碘率的測定：正常：24小時內(nèi)攝取人體總131碘量30%-40%,甲亢：２小時內(nèi)>甲狀腺攝取總量的25%24小時>總量50％，且吸131I高峰提前出現(xiàn)③血清Ｔ3、T4的測定↑2021/4/2620甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術(shù)指征：●繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤●中度以上原發(fā)性甲亢●腺體較大的甲亢伴有壓迫癥狀及胸骨后甲狀腺腫●抗甲狀腺藥物或131碘治療復(fù)發(fā)者●妊娠早中期的甲亢病人具有上述指征者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，并可以不終止妊娠手術(shù)禁忌：●青少年甲亢●癥狀輕●老年人或有嚴重器質(zhì)性疾病患者2021/4/2621甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療術(shù)前準備●一般準備：鎮(zhèn)靜劑、心得安、洋地黃●術(shù)前檢查：

頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位心電圖喉鏡檢查，了解聲帶功能測定BMR●藥物準備：降低BMR

先用抗甲狀腺藥物控制甲亢，后改服2w碘劑先用碘劑控制控制甲亢2w，若無效則加用抗甲狀腺藥物單用普萘洛爾或聯(lián)合碘劑甲亢癥狀基本控制：情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率<90，BMR<+20%注：碘劑只能抑制甲狀腺素的釋放，不能抑制合成，只適用于術(shù)前準備2021/4/2622甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術(shù)并發(fā)癥①術(shù)后呼吸困難和窒息●原因：-血腫壓迫-喉頭水腫-氣管塌陷-雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷●臨床表現(xiàn)：呼吸困難、頸部腫脹、切口滲血●處理：敞開切口，清除血腫，嚴密止血，氣管插管、氣管切開2021/4/2623甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術(shù)并發(fā)癥②喉返神經(jīng)損傷（0.5%）原因：-切斷、縫扎、挫夾、牽拉-血腫壓迫-瘢痕牽拉易損部位：下極處、下A交叉處、入喉處臨床表現(xiàn)：-單側(cè)：聲嘶-雙側(cè)：呼吸困難、窒息2021/4/2624甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術(shù)并發(fā)癥③喉上神經(jīng)損傷原因：-處理上血管時未緊貼上極-大束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：外支-環(huán)甲肌癱瘓→聲帶松弛、音調(diào)降低內(nèi)支-喉粘膜感覺喪失→飲水嗆咳2021/4/2625甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術(shù)并發(fā)癥④甲狀旁腺功能減退原因：-誤切-血供破壞臨床表現(xiàn)：-術(shù)后1~3天出現(xiàn)口面部或手足部麻木感，嚴重者可出現(xiàn)手足抽搐，2~3w后代償-血鈣↓<2.0mmol/L處理：補鈣、VitD3、雙氫速甾醇、異體抑制預(yù)防：檢查腺體背面、自體移植2021/4/2626甲狀腺功能亢進的外科治療4、外科治療手術(shù)并發(fā)癥⑤甲狀腺危象是因甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象原因：-術(shù)前準備不足-手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱（>39℃）、脈速（>120次/分）、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉、重者休克治療：-一般治療：鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧、補充能量、維持內(nèi)環(huán)境平衡-碘劑-腎上腺素能阻滯劑：利血平、心得安-糖皮質(zhì)激素預(yù)防：充分術(shù)前準備+輕柔手術(shù)操作2021/4/2627甲狀腺炎THYROIDITIS2021/4/262013-11-0628亞急性甲狀腺炎SubacuteThyroiditis1、病因：病毒感染常見2、臨床表現(xiàn)：-甲狀腺突發(fā)腫脹、疼痛，可伴吞咽困難-常先始于一側(cè)腺體-發(fā)熱、血沉增快-病程3個月：甲亢→甲功正?！诇p→甲功恢復(fù)2021/4/2629亞急性甲狀腺炎SubacuteThyroiditis3、診斷：-1~2w前有上感史-病后1w內(nèi)，BMR↑、T3T4↑、攝131I率↓（分離現(xiàn)象）-伴隨癥狀：疼痛、吞咽困難4、治療：-潑尼松1~2個月-甲狀腺素2021/4/2630慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎1、病因：自身免疫病，甲狀腺功能減退最常見原因2、臨床表現(xiàn)：-無痛性甲狀腺腫：彌漫、對稱、質(zhì)硬。后期纖維化可形成結(jié)節(jié)-甲減：早期可短暫甲亢，后期甲減-可有壓迫癥狀2021/4/2631慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎3、診斷：-無痛性甲狀腺腫-BMR↓、攝131I率↓-自身抗體陽性：TPOAb↑↑、TgAb↑↑4、治療：-甲狀腺素-手術(shù)：壓迫癥狀、懷疑惡變2021/4/2632甲狀腺癌(thyroidcancer)

占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。有上升趨勢

下列情況應(yīng)懷疑癌的可能：

A非流行地區(qū)14歲以下兒童甲狀腺結(jié)節(jié)。

B成年男性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。

C既往有頸部X-Ray接觸史，甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者。

D同位素掃描為冷結(jié)節(jié)：10%為惡性。

2021/4/2633病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。2021/4/2634診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。2021/4/2635預(yù)防早期治療甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer)治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭議

同側(cè)腺體切除+峽部切除+對側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù)<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)）2021/4/2636分化型甲狀腺癌治療同位素治療：131I

包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。2021/4/2637髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術(shù)切除或同時進行頸淋巴結(jié)清掃未分化癌治療一般不用手術(shù)治療外照射治療化療2021/4/2638預(yù)后10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌平均3-6個月，1年存活率5-15%髓樣癌預(yù)后不如分化型甲狀腺癌，但是比未分化癌好。預(yù)后因素：年齡和是否轉(zhuǎn)移是重要因素，女40歲、男60歲以上預(yù)后差2021/4/2639

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進腺瘤增生腺癌

臨床表現(xiàn)：

無癥狀型僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀

癥狀型：I型最多見，以骨病為主，也稱為骨型II型以腎結(jié)石為主，也稱為腎型III型兼有上述兩型特點

其他癥狀：消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。2021/4/2640謝謝THANKS歡迎來吉大二院甲狀腺外科實習(xí)！2021/4/262013-11-0641練習(xí)一下甲狀腺大部切除術(shù)后48小時內(nèi)，需注意最危急的并發(fā)癥為：A、喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷B、喉返神經(jīng)單側(cè)損傷C、呼吸困難和窒息D、甲狀腺危象E、手足抽搐2021/4/2642答案：C2021/4/2643練習(xí)一下患者，女，45歲，近1年來盜汗、心悸、易怒、食量增加。檢查：突眼，心率110次/分，血壓126/84mmHg，甲狀腺彌漫性Ⅲ度腫大，心率齊、無雜音，舉手顫動。查血T3、T4高于正常值。診斷：原發(fā)性甲亢。經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，擬行甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)。1、若用丙硫氧嘧啶+碘劑作術(shù)前準備，未達手術(shù)要求的表現(xiàn)是：A、心率90~100次/分B、血T3、T4值正常C、甲亢癥狀緩解D、甲狀腺縮小變硬E、基礎(chǔ)代謝率小于20%2021/4/2644答案：A2021/4/26452、該患者手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是：A、手術(shù)區(qū)出血壓迫氣管B、雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷C、一側(cè)喉返神經(jīng)損傷D、甲狀腺危象E、手術(shù)切口化膿性感染2021/4/2646答案：A2021/4/26479、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03Feb