腰間盤(pán)椎間孔針刀治療精品課件醫(yī)學(xué)課件

腰椎間盤(pán)突出癥針刀椎間內(nèi)外孔松解術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)及安全性研究2021/4/261

【摘要】目的：設(shè)計(jì)一種針刀新入路，使進(jìn)針刀路徑變短、進(jìn)針刀角度達(dá)到最佳，并對(duì)盲視下針刀松解部位更加精確、安全。方法：通過(guò)精細(xì)解剖學(xué)研究和體表定位學(xué)分析。結(jié)論：證明該方法安全、精確度高、危險(xiǎn)性小、臨床療效好，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】腰椎椎間孔外口針刀松解解剖學(xué)基礎(chǔ)

安全性研究

2021/4/2621994年朱漢章老師提出思路，當(dāng)時(shí)臨床上只是在關(guān)節(jié)突外緣試探性的治療；1995筆者接受了神經(jīng)阻滯療法的入路方式和對(duì)椎間孔及周?chē)嚓P(guān)解剖詳細(xì)研究之后，形成了較清晰的治療思路，并成熟的運(yùn)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療；2021/4/2631998年宋文閣教授較早地闡述了該治療方法的診療思路；

2003年任月林教授也對(duì)該治療方法做了詳細(xì)的闡述；筆者所設(shè)計(jì)的椎間外孔松解術(shù)與已提出的相關(guān)松解部位和相對(duì)安全性界定稍有不同，所以不惴分析提出，供針刀同仁參考。2021/4/264

一般的腰部系統(tǒng)解剖都較熟悉，但與腰椎間盤(pán)突出癥的病因和治療密切相關(guān)的一些較細(xì)微和特殊部位的精細(xì)解剖易被忽略，所以有必要提出。

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腰椎椎間孔組成

腰椎椎間孔前部由上位椎體的下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤(pán)側(cè)后緣組成；椎間孔上下緣由上下椎弓切跡組成；椎間孔后緣由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成。

椎間孔形態(tài)及神經(jīng)根受壓后力學(xué)關(guān)系示意

2021/4/266腰椎椎間孔內(nèi)外口松解解剖依據(jù)腰椎椎體從腰1到腰5往下逐漸增大，相應(yīng)椎管也逐漸增大；后縱韌帶自上而下逐漸變窄，這也是下腰段中央型椎間盤(pán)突出較常見(jiàn)的病因之一；腰椎關(guān)節(jié)突呈矢狀位，關(guān)節(jié)突距離自上而下漸增大呈菱形狀，L4-5、L5-S1處距離最大，這給針刀在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣最大距離處進(jìn)椎管松解側(cè)隱窩及椎間盤(pán)后外緣提供了可能；脊髓硬膜囊自上而下逐漸變細(xì)，在腰4、腰5、骶1處和椎管內(nèi)外側(cè)壁形成間隙，這與第一點(diǎn)形成反比，給針刀在不形成對(duì)硬膜囊損傷的情況下刺入側(cè)隱窩提供治療可能。2021/4/267神經(jīng)根在穿出椎間孔時(shí)位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪結(jié)締組織填充；腰動(dòng)脈、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上半部，椎間盤(pán)在椎間孔的任何位置突出，都不能直接壓迫穿行于椎間孔的神經(jīng)根。腰椎間盤(pán)向后外側(cè)間隙突出，在椎間孔內(nèi)神經(jīng)根雖然沒(méi)有受到直接的壓迫，但受到了間接的壓迫。椎間孔有血管（腰動(dòng)脈、脊支）及纖維脂肪組織充填。腰動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出，沿椎體下緣腰動(dòng)脈切跡在椎間孔上二分之一部進(jìn)入椎管，滋養(yǎng)椎間盤(pán)等組織；由此可見(jiàn)，椎間外口下二分之一部位為安全松解部位。2021/4/268

腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過(guò)椎間盤(pán)纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”，椎間盤(pán)纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無(wú)骨性結(jié)構(gòu)遮擋。

圖2安全工作三角區(qū)及針刀松解處示意

2021/4/269鐘表式安全部位界定

我們?nèi)藶榈匕炎甸g孔比作一個(gè)鐘表，上頂端(頭側(cè))定為12點(diǎn)，下頂端定為6點(diǎn)，腹部(前)確定為3點(diǎn)，背部(后)確定為9點(diǎn)(不管哪一側(cè)），6-9點(diǎn)位置正好是“工作三角區(qū)”。在腰椎椎間外孔6點(diǎn)治療，非常安全，而接近3點(diǎn)位置，則為腰動(dòng)脈，較危險(xiǎn)。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3治療時(shí)體表定位要點(diǎn)：同一椎體下緣和棘突下緣處于同一平面，棘突間隙即椎間隙，即椎間盤(pán)平面位置；上位椎體棘突下緣和下位椎體橫突上緣處于同一平面；腰椎棘突呈三角形，椎體下緣粗大，較肥胖人可從側(cè)面摸到棘突下緣；髂嵴最高點(diǎn)連線(xiàn)一般平腰4、腰5棘突間隙，髂后上棘連線(xiàn)一般平腰5、骶1棘突間隙。2021/4/2612針刀在椎間外孔松解的治療方法患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。定點(diǎn)：患椎棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)后正中線(xiàn)三橫指（約4.5厘米），（上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米），常規(guī)皮膚消毒，用龍膽紫作標(biāo)記。用3號(hào)針刀與人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線(xiàn)與脊椎縱橫平行。直達(dá)腰椎橫突根部上緣，即小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點(diǎn)至9點(diǎn)鐘位置沿骨緣輕輕切割2～４刀。如果椎間盤(pán)突出較大時(shí)，針刀可繼續(xù)深入切割椎間盤(pán)突出組織3-4刀，以起到分離減壓的目的。2021/4/26132021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/2619

適用范圍及安全性討論以往對(duì)腰椎椎間孔的針刀松解的描述往往都比較模糊，未提出過(guò)安全區(qū)治療。筆者依據(jù)精細(xì)解剖學(xué)對(duì)椎間外孔的松解范圍作了較安全的界定，可消除眾多針刀醫(yī)務(wù)工作者對(duì)椎間外孔松解術(shù)的疑慮和恐懼；椎間外口松解法適用于椎間盤(pán)后外側(cè)型突出、中央型突出、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根者，松解時(shí)相對(duì)安全，療效好；曾有人用針刀直刺關(guān)節(jié)囊外側(cè)松解椎間孔外口，從解剖形態(tài)來(lái)看，是達(dá)不到松解目的的，因?yàn)獒樀恫豢赡茏杂蓮澢笊钊氚枷莸淖甸g外孔。

2021/4/2620椎間外口松解時(shí)在旁開(kāi)棘突4.5cm處、與人體矢狀面呈60o夾角處進(jìn)針刀，針刀入路路徑稍長(zhǎng)，針刀易入腹腔。椎間外口松解時(shí)后外側(cè)入路途徑相對(duì)較安全。只要注意進(jìn)針刀方向與軀干矢狀面的夾角（45°角），一般都相對(duì)安全。椎間外口松解方法適用于L1-L4椎間盤(pán)突出癥的治療，L5、S1椎間盤(pán)因其兩側(cè)有髂骨阻擋，故進(jìn)針刀方向不能呈45o夾角，只能在棘突間旁開(kāi)2指許（約3cm）處定點(diǎn)，針刀直刺達(dá)椎間外孔6點(diǎn)鐘處。余操作方法同上。2021/4/2621內(nèi)口松解方法僅適用L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出、小關(guān)節(jié)增生及中央型椎間盤(pán)突出癥的治療，因?yàn)樵诖硕巫倒苤?，硬膜囊向下逐漸變細(xì)，椎管反而增大，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間隙，正好可以避開(kāi)硬膜囊；用內(nèi)口松解方法松解后，為安全起見(jiàn)，讓患者絕對(duì)臥床24h，并給予抗炎治療；內(nèi)口松解方法在1周內(nèi)不可重復(fù)治療，以免引起椎管內(nèi)感染、出血過(guò)多。2021/4/2622該方法要求解剖及操作熟練者使用，以免刺傷神經(jīng)根及硬膜囊，引起腦膜刺激癥。操作時(shí)，應(yīng)緩慢進(jìn)針刀。

2021/4/26239、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26249、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26259、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/