中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-黃疸wqs

黃疸中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——肝膽系病證12021/4/26黃疸概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證要點(diǎn)22021/4/26【概述】一、定義

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證,其中目睛黃染尤為本病的重要特征。發(fā)黃的程度、明亮度、病程，可反映邪正之盛衰。三黃特征（1）陽黃：黃色鮮明如橘，伴發(fā)熱、口渴、苔膩。（2）陰黃：黃色晦暗如煙熏，伴神疲、畏寒、苔白膩（3）急黃：黃疸急重，其色如金，伴高熱煩渴，神昏譫語，衄血尿血發(fā)斑。32021/4/2642021/4/261、病名和癥狀表現(xiàn)：首見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·平人氣象論》說:“溺黃赤,安臥者,黃疸,……目黃者曰黃疸。”

《靈樞·論病診尺》說:“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。2、分類：漢·張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種,

《圣濟(jì)總錄》《諸病源候論》提到“急黃”危重證候。

元·羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》分為陽黃與陰黃3、病機(jī)：《景岳全書·黃疸》初步認(rèn)識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。二、源流52021/4/264、治療：張仲景《傷寒雜病論》其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯,至今仍為治療陰黃的代表方劑?！督饏T要略》：“但利其小便”、“當(dāng)以汗解之”、“當(dāng)下之”等治療原則。5、傳染性：《瘟疫論》對瘟黃的傳染性已有初步認(rèn)識。

清·沈金鰲《沈氏尊生書·黃疸》篇有“天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急”

。對黃疸可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識。62021/4/26急性傳染性肝炎（甲型）乙型肝炎（急性、慢性活動型）肝細(xì)胞性黃疸丙、丁、戊等其它肝炎（活動）中毒性肝損害（酒精、化學(xué)藥）鉤端螺旋體病膽囊炎、膽結(jié)石阻塞性黃疸膽管腫瘤胰腺腫瘤（胰頭部）肝癌溶血性黃疸輸血反應(yīng)蠶豆病新生兒黃疸三、討論范圍72021/4/261、外感濕熱疫毒2、飲食不節(jié)3、勞倦內(nèi)傷4、病后續(xù)發(fā)病因【病因病機(jī)】82021/4/26暑濕濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦?jié)裼魺嵴舨坏眯乖揭叨緹岫緹胧?nèi)傷飲食勞倦脾胃損傷,濕濁內(nèi)生濕熱熏蒸濕從熱化脅痛癥積其它疾病瘀血阻滯,濕熱殘留日久損肝傷脾濕從寒化內(nèi)及營血脾虛寒濕內(nèi)生膽汁不循常道外溢黃疸濕遏瘀阻陽黃急黃陰黃

病機(jī)傳染性92021/4/261、病因：外感多屬濕熱疫毒,內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后有關(guān)。黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但其中以濕邪為主,黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患。2、病機(jī)：黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕,由于濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。3、病位：主要在脾胃肝膽,4、病性：黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。

為什么說：“黃家所得，從濕得之”病因病機(jī)小結(jié)：102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:08:1017:08:1017:08Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:08:1017:08:10February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:08:10下午17:08:102月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:08下午2月-2317:08February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:08:1017:08:1003February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:08:10下午5:08下午17:08:102月-235、分類：（1）陽黃：因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱交蒸,發(fā)為陽黃。由于濕和熱的偏盛不同,陽黃有熱重于濕和濕重于熱的區(qū)別。（2）急黃：如濕熱蘊(yùn)積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營血,內(nèi)陷心肝,可見卒然發(fā)黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重癥,稱為急黃。（3）陰黃：若病因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,或久病脾陽受傷,則濕從寒化。寒濕瘀滯,中陽不振,脾虛失運(yùn),膽液為濕邪所阻,表現(xiàn)為陰黃證。如黃疸日久,脾失健運(yùn),氣血虧虛,濕滯殘留,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃的脾虛血虧證。

122021/4/26病機(jī)的演變：

疫毒之邪急黃濕從熱化陽黃濕從寒化陰黃血敗不華虛黃132021/4/266、預(yù)后轉(zhuǎn)歸陽黃病程較短,消退較易；但陽黃濕重于熱者,消退較緩,應(yīng)防其遷延轉(zhuǎn)為陰黃。急黃為陽黃的重癥,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,?？晌＜吧?若救治得當(dāng),亦可轉(zhuǎn)危為安。陰黃病程纏綿,收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò),黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退,須耐心調(diào)治?？傊S疸以速退為順。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》指出:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治?！比艟貌〔挥?氣血瘀滯,傷及肝脾,則有釀成癥積、鼓脹之可能。142021/4/26一、診斷【診斷與鑒別診斷】

1.主證：目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特征。

2.兼證：常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。

3.病因：常有外感濕熱疫毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或有脅痛、癥積等病史。

152021/4/26血清總膽紅素能準(zhǔn)確地反映黃疸的程度,結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。總膽紅素、非結(jié)合膽紅素增高見于溶血性黃疸,總膽紅素、結(jié)合膽紅素增高見于阻塞性黃疸,而三者均增高見于肝細(xì)胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。此外,肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、

B超、

CT、MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。相關(guān)檢查162021/4/26二、鑒別診斷

與懸飲的鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱。172021/4/26黃疸與萎黃名稱病因病機(jī)證狀黃疸感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；

濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢；

身黃、目黃、小便黃。

萎黃饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血

脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養(yǎng)；

肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便搪等癥狀。

二、鑒別診斷182021/4/26一、辨證要點(diǎn)1.辨陽黃、陰黃、急黃、虛黃。

陽黃陰黃病因病機(jī)濕從熱化，濕熱相交濕從寒化，寒濕凝結(jié)病性實(shí)證，熱證虛證，寒證病情起病急，病程短起病短，病程長發(fā)熱可有高熱不發(fā)熱色澤黃色鮮明如桔色。黃色晦暗如煙熏伴癥口干，煩渴，易饑，小便短赤，大便秘結(jié)-熱象脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴-寒象舌脈舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)舌淡白，苔白膩，脈濡緩或沉遲治法清熱利濕為主溫中健脾化濕為主預(yù)后一般良好病情纏綿，不易速愈【辨證論治】192021/4/26

急黃虛黃病因病機(jī)熱毒熾盛，營血耗傷血敗不能華色病性實(shí)證，熱證虛證病情起病急驟起病緩發(fā)熱壯熱不發(fā)熱色澤色黃如金色黃而淡伴癥神昏譫語，煩渴-熱象心悸乏力，頭暈?zāi)垦Ｉ嗝}舌質(zhì)紅絳，脈弦細(xì)數(shù)或洪大舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱治法清熱解毒，涼血開竅補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾柔肝預(yù)后兇險病程纏綿，難求速效202021/4/26

2.陽黃宜辨濕熱輕重?zé)嶂赜跐瘛砟烤泓S，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。濕重于熱—身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。

212021/4/263、陰黃宜辨寒濕與血瘀脾胃虛寒，寒濕內(nèi)阻---黃色多晦暗不澤，或如煙熏，神疲畏寒，舌苔白膩，脈濡緩。瘀血阻滯，膽液失泄---色黃而晦暗，面色黧黑舌質(zhì)紫暗，多見瘀斑，脈弦澀。222021/4/26二、治則治法脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛

實(shí)證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補(bǔ)中寓通，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。理氣藥多辛燥，不宜過量或長期使用232021/4/26《金匱要略》有：“諸病黃家，但利其小便”的明訓(xùn)。

治療大法---祛濕利小便。

陽黃—苦寒攻下（清熱解毒），化濕利濕陰黃—健脾溫化，淡滲利濕急黃—清熱解毒涼血虛黃—健脾生血柔肝二、治則治法242021/4/26三、分證論治

主癥：身目俱黃,黃色鮮明兼癥：發(fā)熱口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐，小便短少黃赤,大便秘結(jié)。

舌脈：舌苔黃膩,脈象弦數(shù)

病機(jī)：濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。

治法：清熱通腑,利濕退黃

方藥：茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑,利濕退黃的作用,是治療濕熱黃疸的主。陽黃

1、熱重于濕證252021/4/26加減：1、如脅痛較甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；2、如熱毒內(nèi)盛,心煩懊憹,可加黃連、龍膽草,以增強(qiáng)清熱解毒作用；3、如惡心嘔吐，可加陳皮、竹如、半夏和胃止嘔。262021/4/26主證：身目俱黃,黃色不及前者鮮明,兼證：頭重身困胸院痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或大便搪垢。舌脈：舌苔厚膩微黃,脈象濡數(shù)或濡緩。證機(jī)：濕遏熱伏困膽中焦,膽汁不循常道。治法：利濕化濁運(yùn)脾,佐以清熱。代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

二方比較,前者作用在于利濕退黃,使?jié)駨男”阒腥?；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并治的方劑?、濕重于熱272021/4/26加減：如濕阻氣機(jī),胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術(shù)、厚樸、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃。

如治療失當(dāng),遷延日久,則易轉(zhuǎn)為陰黃。本證濕重于熱,濕為陰邪，粘膩難解，治法當(dāng)以利濕化濁運(yùn)脾為主，佐以清熱，不可過于苦寒,以免脾陽受損。282021/4/26主證：身目發(fā)黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,兼證：身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,舌脈：苔黃舌紅,脈弦滑數(shù)。證機(jī)：濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失疏。治法：疏肝泄熱,利膽退黃。代表方：大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用于肝膽失和,胃腑結(jié)熱之證。3.膽腑郁熱證292021/4/26加減：若砂石阻滯,可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆明顯,加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。302021/4/26主證：發(fā)病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,兼證：皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹?jié)M,神昏譫語,煩燥抽搐,或見溺血、便血,或肌膚瘀斑,舌脈：舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數(shù)。證機(jī)：濕熱疫毒熾盛,深入營血,內(nèi)陷心肝。治法：清熱解毒,涼血開竅。代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清熱退黃涼營解毒，適用于濕熱疫毒所致的黃疸。4.疫毒熾盛證(急黃)312021/4/26加減：1、如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅；2、如動風(fēng)抽搐者,加用鉤藤、石決明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄風(fēng)止痙；3、如衄血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前子,并另吞琥珀、沉香粉,以通利小便。322021/4/26主證：身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,兼證：腕腹痞脹,納谷減少,大便不實(shí),神疲畏寒,口淡不渴,舌脈：舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。證機(jī)：中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。治法：溫中化濕,健脾和胃。代表方：茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕,用于寒濕阻滯之陰黃。陰黃1.寒濕阻遏證332021/4/26加減：1、若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；2、若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當(dāng)酌加柴胡、香附以疏肝理氣；3、若濕濁不清,氣滯血結(jié),脅下癥結(jié)疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬散,以化濁祛瘀軟堅(jiān)。342021/4/26主證：面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,兼證：肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌脈：舌質(zhì)淡苔薄,脈濡細(xì)。證機(jī)：概要黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。治法：健脾養(yǎng)血,利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。本方可溫中補(bǔ)虛,調(diào)養(yǎng)氣血,適用于氣血虧虛,脾胃虛寒之證。2.脾虛血虧證352021/4/26加減：如氣虛乏力明顯者,應(yīng)重用黃芪,并加黨參,以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用；畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧,脈細(xì)而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)心362021/4/26三、黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退,有時并不代表病已痊愈。濕邪不清,肝脾氣血未復(fù),可導(dǎo)致病情遷延不愈,或黃疸反復(fù)發(fā)生,甚至轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。

黃疸消退后,仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。372021/4/261.濕熱留戀證證狀：脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數(shù)。證機(jī)：濕熱留戀,余邪未清。治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。常用藥：茵陳、黃苓、黃柏清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼術(shù)、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。382021/4/262.肝脾不調(diào)證主證：脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調(diào),舌苔薄白,脈來細(xì)弦。證機(jī)：肝脾不調(diào),疏運(yùn)失職。治法：調(diào)和肝脾,理氣助運(yùn)。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣,用于肝脾氣滯者；后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾,用于肝血不足,脾氣虧虛者。392021/4/263.氣滯血瘀證主證：脅下結(jié)塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點(diǎn),脈澀。證機(jī)：氣滯血瘀,積塊留著。治法：疏肝理氣,活血化痰。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥：柴胡、積殼、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)活血化痰。并服鱉甲煎丸,以軟堅(jiān)消積。402021/4/26講究飲食衛(wèi)生,避免不潔食物,飲食有節(jié),勿過嗜辛熱甘肥食物,戒酒。對有傳染性的病人,從發(fā)病之日起至少隔離30到45天,并注意餐具消毒,防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒,防止血液途徑傳染。起居有常,不妄作勞,順應(yīng)四時變化,以免正氣損傷,體質(zhì)虛弱,邪氣乘襲。在發(fā)病初期,應(yīng)臥床休息,急黃患者須絕對臥床,恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者,可適當(dāng)參加體育活動。心情愉快舒暢,進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，禁食辛熱、油膩、酒辣之品。若黃疸加深,或出現(xiàn)斑疹吐紐，神昏痙厥,應(yīng)考慮熱毒耗陰動血,邪犯心肝,屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕,或散亂無根,神志恍惚,煩躁不安,為正氣欲脫之征象,均須及時救治。【預(yù)防調(diào)護(hù)】412021/4/26【結(jié)語】證候特征：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證,目睛黃染為本病重要特征。病因：外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、勞倦、它病續(xù)發(fā)。

病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但以濕邪為主。病機(jī)：濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄不利,膽汁泛溢,是黃疸形成的主要病機(jī)。黃疸的辨證應(yīng)以陰陽為綱,分陽黃和陰黃。422021/4/26治療大法：化濕邪、利小便。陽黃當(dāng)清化,熱重于濕證予清熱通腑,利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運(yùn)脾,佐以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄熱,利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃,是陽黃中的危急重癥,治療當(dāng)以清熱解毒,涼營開竅為主。

陰黃應(yīng)溫化寒濕,如脾虛濕滯,宜健脾利濕。

黃疸消退后仍應(yīng)調(diào)治,以免濕邪不清,肝脾未復(fù),導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā),甚或轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。

432021/4/26【臨證要點(diǎn)】及早明確辨病診斷大黃退黃效佳關(guān)于淤膽型肝炎的診治442021/4/26樊某，男，31歲。因身目發(fā)黃12天就診，患者1月前外出打工，因氣候炎熱，又常淋雨，加之飲食不慎，半月前自覺體倦乏力，后逐漸出現(xiàn)不思飲食，厭油，惡寒發(fā)熱，并出現(xiàn)雙目白睛發(fā)黃，小便短少且黃赤如濃茶，經(jīng)口服中、西藥治療未效（診斷及藥物不詳），近日病情加重，特來診治。現(xiàn)發(fā)熱口渴，脘腹脹滿，不思飲食，心中煩躁，胸悶欲吐，大便秘結(jié)，小便短少黃赤。檢查：語聲洪亮，神志清楚，對答流利。雙目白睛及皮膚黃如橘色，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

病例1452021/4/26劉某，男，23歲。患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，頭重身困，胸脘痞悶，時有發(fā)熱，小便色黃，大便溏稀，皮膚瘙癢發(fā)黃。查體：皮膚鞏膜黃染，色鮮明，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺正常。腹平軟，肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處能及，質(zhì)軟輕觸痛，莫非氏征（一），脾未觸及，無移動性濁音，腸鳴音正常。腹B超示：肝腫大，脾不大，膽囊正常。舌淡紅，苔膩微黃，脈濡細(xì)數(shù)。病例2462021/4/26畢某，男，26歲，因兩目輕度發(fā)黃2年就診，患者2年前開始發(fā)現(xiàn)面目皮膚發(fā)黃，食納不佳，經(jīng)醫(yī)院檢查診為“病毒性黃疸型肝炎”，服中西藥后，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但目睛發(fā)黃未完全消退，肝功能異常。后經(jīng)肝穿活組織檢查符合“遷延性肝炎”，近1月來自覺疲乏，右脅痛，疲倦后加重。檢查：面色無澤，鞏膜微黃，肝在右肋下可觸及連緣，質(zhì)軟，脾在肋下1cm，可觸及，化驗(yàn)：血總膽紅素59umol/l,直接膽紅素41umol/l,肝功能輕度異常，舌苔薄白，舌質(zhì)正常，脈沉緩。病例3472021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要