再生障礙性貧血

再生障礙性貧血12021/4/261.概念再生障礙性貧血(aplasticanemia)簡稱再障,系由多種病因引起,以造血干細胞數(shù)量減少和質的缺陷為主所致的造血障礙,導致紅骨髓總容量減少,代以脂肪髓,骨髓中無惡性細胞浸潤,無廣泛網(wǎng)硬蛋白纖維增生,臨床上以全血細胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。（其病因和發(fā)病機制可能為：造血干祖細胞缺陷、造血微環(huán)境異常、免疫異常等）22021/4/262.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)科分為重型、非重型再障（1）重型再障（SAA）：起病急、進展快、病情重，少數(shù)可由非重型再障轉化而來，可有貧血、出血、感染等癥狀。（2）非重型再障（NSAA）：起病和進展較緩慢，病情較重型輕，貧血呈慢性過程，感染很少持續(xù)1周以上，出血風險較輕，以皮膚黏膜為主，很少有內(nèi)臟出血。32021/4/263.實驗室檢查（1）血象：SAA呈重度全血細胞減少:重度正細胞正色素性貧血,網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)多在0.005以下,且絕對值<15×10^9/L;白細胞計數(shù)多<2×10^9/L,中性粒細胞<0.5×10^9/L,淋巴細胞比例明顯增高;血小板計數(shù)<20×10^9/L。NSAA也呈全血細胞減少,但達不到SAA的程度。（2）骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度減低,粒、紅系及巨核細胞明顯減少且形態(tài)大致正常,淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高,骨髓小粒皆空虛。NSAA多部位骨髓增生減低,可見較多脂肪滴,粒紅系及巨核細胞減少,淋巴細胞及網(wǎng)狀細胞、漿細胞比例增高,多數(shù)骨髓小?？仗?。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。42021/4/26（4）病因、發(fā)病機制病因：可能與藥物、化學毒物、電離輻射接觸及病毒感染、免疫因素、遺傳因素、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿及其他因素相關。發(fā)病機制：造血干細胞減少或缺陷和免疫發(fā)病機制。大量實驗研究證實造血干細胞缺乏或缺陷是再障的主要發(fā)病機制；獲得性再障應用抗淋巴球蛋白和（或）環(huán)孢素等免疫抑制治療后至少有50%-80%的病人得到緩解，說明造血干細胞量的減少和質的缺陷很可能是免疫介導。52021/4/26

(5)診斷AA診斷標準①全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)<0.01,淋巴細胞比例增高;②一般無肝、脾大;③骨髓多部位增生減低(<正常50%)或重度減低(<正常25%),造血細胞減少,非造血細胞比例增高,骨髓小?？仗?有條件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少);④除外引起全血細胞減少的其他疾病,如PNH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少等。62021/4/26AA分型診斷標準①SAA-1:發(fā)病急、貧血進行性加重，常伴嚴重感染或(和)出血。血象具備下述三項中兩項:網(wǎng)織紅細胞絕對值<15×10^9/L,中性粒細胞<0.5×10^9/L和血小板<20×10^9/L。骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-1的中性粒細胞<0.2×10^9/L,則為極重型再障(VSAA)。②NSAA：指達不到SAA-1型診斷標準的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達SSA-1型診斷標準時，稱SAA-2型。72021/4/2682021/4/26(6)治療（支持部分）1.保護措施預防感染(注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生,SAA保護性隔離);避免出血(防止外傷及劇烈活動);杜絕接觸各類危險因素(包括對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物);酌情預防性給予抗真菌治療;必要的心理護理。2.對癥治療(1)糾正貧血:通常認為血紅蛋白低于60g/L且患者對貧血耐受較差時,可輸血,但應防止輸血過多。(2)控制出血:用促凝血藥(止血藥),如酚磺乙胺(止血敏)等。合并血漿纖溶酶活性增高者可用抗纖溶藥,如氨基己酸(泌尿生殖系統(tǒng)出血患者禁用)。女性子宮出血可肌注丙酸睪酮。輸濃縮血小板對血小板減少引起的嚴重出血有效。當任意供者的血小板輸注無效時,改輸HLA配型相配的血小板。凝血因子不足(如肝炎)時,應予糾正。92021/4/26(3)控制感染:感染性發(fā)熱,應取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,并用廣譜抗生素治療;待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗有結果后再換用敏感窄譜的抗生素。長期廣譜抗生素治療可誘發(fā)真菌感染和腸道菌群失調,真菌感染可用兩性霉素B等。(4)護肝治療:AA常合并肝功能損害,應酌情選用護肝藥物。102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0517:00:0517:002/3/20235:00:05PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0517:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0517:00:0517:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0517:00:05February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:05下午17:00:052月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0517:00:0503February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:00:05下午5:00下午17:00:062月-23

針對發(fā)病機制的治療1.免疫抑制治療：抗淋巴/胸腺細胞球蛋白、環(huán)孢素、單克隆抗體環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等。2.促造血治療：雄激素、造血生長因子使用與全部再障。3.造血干細胞移植。（適用于40歲以下、無感染等并發(fā)患者）。122021/4/26AA的療效標準1.基本治愈貧血和出血癥狀消失,血紅蛋白男性達120g/L、女性達110gL白細胞達4×10^9/L,血小板達100×10^9/L,隨訪1年以上未復發(fā)。2.緩解貧血和出血癥狀消失,血紅蛋白男性達120g/L、女性達100g/L,白細胞達3.5×10^9/L左右,血小板也有一定程度增加,隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步。3.明顯進步貧血和出血癥狀明顯好轉,不輸血,血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上,并能維持3個月。判定以上三項療效標準者,均應3個月內(nèi)不輸血。4.無效經(jīng)充分治療后,癥狀、血常規(guī)未達明顯進步。132021/4/26病例馬女23歲公務員主訴:發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑5天,鼻衄1天?，F(xiàn)病史:患者2018年2月17日無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點、瘀斑,患者未進行治療,21日凌晨05時患者出現(xiàn)右側鼻腔出血不止,并暈厥一次,約4分鐘后清醒,立即到大姚縣醫(yī)院就診,檢查血常規(guī)示:“WBC6.7×10^9/L、RBC2.94×10^9/L、HB93g/L、PLT10×10^9/L”,無頭昏、頭痛,無咳嗽、咯痰、咯血,無胸悶、胸痛、呼吸困難,無腹脹、腹痛、腹瀉,無嘔血、黑便,無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無血尿及醬油色尿,無四肢關節(jié)疼痛及骨痛。為進一步治療,今日到我院門診就診,門診以“血小板減少性紫癜”收住我科。近來患者精神、飲食、睡眠可,大小便正常,體重變化不詳。查體只有牙齦少滲血，其余無明顯異常。142021/4/26入院后予甲潑尼龍120mg沖擊治療4天、人免疫球蛋白15g3天、重組人促血小板生成素15000u5天、環(huán)孢素125mg7天，十一酸睪酮40mgtid無明顯效果。骨髓細胞學回報：骨髓增生偏低，粒系以成熟階段為主，紅系偶見、巨核系未見。出院前2天予輸注1個治療量血小板后血小板明顯升高。囑患者院外長期規(guī)律口服“環(huán)孢素”免疫抑制，“十一酸睪酮”刺激造血治療，并定期復查血常規(guī)。152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0617:00:0617:002/3/20235:00:06PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0617:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0617:00:0617:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0617:00:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:06下午17:00:062月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0617:00:0603February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。5:00:06下午5:00下午17:00:062月-23謝謝大家192021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0617:00:0617:002/3/20235:00:06PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0617:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0617:00:0617:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0617:00:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235: