楊主任腦血管病重癥監(jiān)護室應(yīng)該注意的幾個問題20110613版

腦血管病重癥監(jiān)護室

應(yīng)該注意的幾個問題北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心重癥監(jiān)護室楊中華內(nèi)容重癥腦血管病外科治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)卒中患者肺炎的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)顱內(nèi)壓監(jiān)測血容量管理重癥腦血管病

人工氣道的選擇重癥腦血管病氣道特點氣道阻塞老年，肥胖，氣道松弛，容易出現(xiàn)舌后墜睡眠呼吸暫停綜合癥氣道保護吞咽障礙，咳嗽反射弱，有誤吸的危險昏迷，多合并高顱壓，嘔吐等需要氣道保護吸引困難常常合并肺部感染，痰多，粘稠，不容易吸引患者躁動不安，拒絕經(jīng)口分泌物吸引機械通氣開放氣道！??！常用的開放氣道的方式口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開傳統(tǒng)氣切床旁經(jīng)皮氣切口咽通氣道無知覺（無反應(yīng)）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同時該裝置應(yīng)該由受訓(xùn)的人員置入（分級：IIa）置入口咽通氣道手法不正確會將舌頭壓倒下咽部，導(dǎo)致氣道梗阻這些裝置的目的在于阻止舌頭阻塞氣道，從而達到應(yīng)用球囊－面罩充分通氣的目的對于重癥腦血管病只可以暫時使用2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2005Dec口咽通氣道鼻咽通氣道適應(yīng)癥氣道阻塞或者存在氣道阻塞風(fēng)險的患者特別是對于那些下頜很緊，置入經(jīng)口氣道有困難的患者患者鼻咽通氣道比經(jīng)口的通氣道更易于耐受并發(fā)癥接近30％的置入鼻咽通氣道的患者會出現(xiàn)氣道出血有兩例個案報道稱在給顱底骨折的患者置入鼻咽通氣道時誤置入顱腔內(nèi)。以上均提示鼻咽通氣道應(yīng)慎用于嚴(yán)重頭面部損傷的患者。對于重癥腦血管病只可以暫時使用2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2005Dec鼻咽通氣道喉罩通道與面罩球囊相比，喉罩氣道發(fā)生反流的幾率較少，誤吸很少發(fā)生與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比較，喉罩具有著相同的通氣效能對于職業(yè)急救人員選用喉罩氣道作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的備選方案用于心臟驟停的患者的呼吸道管理是可以接受的（級別：IIa）適用于手術(shù)麻醉或者緊急開放氣道2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2005Dec喉罩喉罩喉罩放置氣管插管呼吸道梗阻，需要立即建立人工通氣的患者呼吸道分泌物潴留需要抽吸引流者昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或者消失。如重癥腦外傷、出血、腦梗塞、腦干損傷等，神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并球麻痹吞咽反射減弱或者消失者。下呼吸道感染，分泌物無法排除的患者。呼吸功能衰竭需要進行人工輔助通氣者氣道保護，防止誤吸氣管導(dǎo)管氣管插管工具氣管插管工具氣管切開的優(yōu)點比起經(jīng)喉插管而言，氣切有下列好處：患者較舒服活動不受限可經(jīng)口進食不易滑脫且換管容易呼吸道清除效率佳(抽痰容易)管子短，較小的呼吸道阻力更有助于患者脫機氣管切開WHO？WHEN？HOW？氣管切開-WHO?WHO？1989年ACCP會議提出如果預(yù)計到患者需要人工氣道超過3周，就應(yīng)該早期氣管切開Chest.1989;96:178–1801998年歐洲一致性意見和ACCP一致下面情況應(yīng)該氣管切開臨床提示患者機械通氣超過10-14d嚴(yán)重多神經(jīng)病和肌病，患者嚴(yán)重肌無力，一定時間內(nèi)無法恢復(fù)；或者中度肌無力，一定時間內(nèi)無法脫機痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者病態(tài)肥胖和嚴(yán)重的睡眠窒息患者2次脫機失敗，或者第一次拔管后合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如：心律失常、咽喉炎、重新插管困難等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，比如呼吸中樞或者高頸髓受累?；蛘呱疃然杳缘幕颊哐屎聿磕[脹，勺狀軟骨骨折或者聲帶麻痹導(dǎo)致的上呼吸道梗阻TracheostomyintheCriticallyIllPatient:Who,When,andHow?:AReview.

ClinicalPulmonaryMedicine.13(2):111-120,March2006

氣管切開的預(yù)測一般資料1994-2000年246例氣管插管腦外傷患者35例氣管切開，211無評價指標(biāo)GCSISS機械通氣時間ICU住院時間總住院時間是否需要氣管切開肺炎發(fā)生率Indicatorsfortracheostomyinpatientswithtraumaticbraininjury.AmSurg.2002Apr;68(4):324-8

氣管切開的預(yù)測結(jié)果GCS<or=8ISS>or=25ventilatordays>7以上三個數(shù)字可以作為氣管切開的預(yù)測的指標(biāo)敏感性=60%特異性=87%，氣管切開-HOW?HOW？傳統(tǒng)氣管切開經(jīng)皮氣管切開經(jīng)皮擴張鉗氣管切開經(jīng)皮擴張器氣管切開經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開經(jīng)皮擴張鉗氣管切開經(jīng)皮擴張鉗氣管切開經(jīng)皮擴張器氣管切開經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開氣管切開-WHEN?氣管切開的時機1998年氣管切開的時機的選擇：目前還沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Thetimingoftracheotomy:asystematicreview.Chest.1998;114:605–609.早期氣切和延長插管薈萃分析Systematicreviewandmeta-analysisofstudiesofthetimingoftracheostomyinadultpatientsundergoingartificialventilation。BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404死亡率BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404P=0.42院內(nèi)獲得性肺炎P=0.48BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404機械通氣時間P=0.03BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404ICU住院時間P=0.001BritishMedicalJournal.2005Aug13;331(7513):404開放氣道是重癥腦血管病患者救治的最重要的內(nèi)容之一應(yīng)該選擇合適的時機進行氣管切開總結(jié)重癥腦血管病外科治療

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺血性腦卒中出血性腦卒中缺血性卒中的外科治療急性惡性大腦中動脈綜合征偏側(cè)顱骨切除術(shù)2004綜述:偏側(cè)顱骨切除術(shù)

非隨機無對照研究Stroke.2004;35:539-543.DESTINY&DECIMAL&HAMLET<48h偏側(cè)顱骨切除術(shù)LancetNeurol.2007Mar;6(3):215-22.0%20%40%60%80%100%ConservativeSurgicalmRS=2mRS=3mRS=4mRS=5mRS=612monthsOutcome①②③①43%vs21%;ARR23%(95%CI5–41)②75%vs24%;ARR51%(95%CI34–69)③survived78%vs29%;50%(95%CI33–67)各國指南推薦2008ESO指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌癥者，可請腦外科考慮是否行減壓術(shù)（I級推薦，A級證據(jù)）CerebrovascDis2008;25:457–507中華神經(jīng)科雜志2010年第2期惡性MCA偏側(cè)顱骨切除術(shù)的三個問題時間窗：48h年齡：<60歲惡性MCA的定義第一個問題:時間窗

2009HAMLETTrialamulticenter,prospective,randomized,open(butwithblindevaluationoftheprimaryendpoint)studybestmedicaltreatment(n~32)SurgeryGroupOnsetofsymptoms<4docclusionoftheMCA(n~32)12m,mRSPrimaryoutcomeLancetNeurol.2009;8:326-33OtheroutcomemRSbetween4and5casefatalityqualityoflifesymptomsofdepressionmRSafter1yearLancetNeurol.2009;8:326-330%20%40%60%80%100%ConservativeSurgicalmRS=2mRS=3mRS=4mRS=5mRS=612monthsOutcome第二個問題:年齡

2004綜述:非隨機無對照研究Stroke.2004;35:539-543.年齡大于50歲死亡率增加年齡的選擇LancetNeurol.2007Mar;6(3):215-22.3個研究的入選標(biāo)準(zhǔn)比較DESTINYIIstudy-Ongoing>60歲存在占位性腦水腫的證據(jù)如中線移位、側(cè)腦室或者三腦室受壓Pt160July2009to2013/trials/TrialDetail.aspx?tid=1015/ISRCTN21702227/strokeInternationalJournalofStroke2010;5:170–177第三個問題:惡性MCA定義

3個研究的入選標(biāo)準(zhǔn)比較缺血性卒中的外科治療小腦梗死外科減壓治療Jauss占位性小腦梗死CT評分0–3分:無或者輕度的占位效應(yīng)4–6分:中度的占位效應(yīng)7–9分:重度的占位效應(yīng)JNeurol1999;246:257–64.無壓迫單側(cè)壓迫中線移位無壓迫無壓迫無癥狀單側(cè)壓迫雙側(cè)壓迫嚴(yán)重雙側(cè)壓迫，四疊體池閉塞腦室下角無擴張腦室下角輕度擴張腦室下角中度擴張腦室下角重度擴張指南推薦2008ESO大面積小腦梗死壓迫腦干時推薦腦室造瘺或者外科減壓治療CerebrovascDis2008;25:457–507腦出血的外科治療幕上腦出血清除血腫腦出血的微創(chuàng)治療綜述:腦出血外科治療的RCT研究

外科治療vs內(nèi)科治療-死亡CurrOpinCritCare2007;13:169–74Review:SurgeryinintracerebralhaemorrhageComparison:01SurgeryvcontrolOutcome:02Death0.85（0.71,1.02）StudyTreatmentControlPetoORPetoORorsub-categoryn/Nn/N95%CI95%CIMokissock(1961)58/8946/91Auer(1989)21/5035/50Juvela(1989)12/2610/26Batjer(1990)4/811/13Chen(1992)15/6411/63Morgenstern(1998)3/174/17Zuccarello(1999)2/93/11Cheng200126/26634/234Teernstra(2001)20/3620/34Hosseini20033/209/17Hattori(2004)9/12120/121Mendelow(2005)173/477189/505

Total11831182Totalevents:346(Treatment),392(control)Testforheterogeneity:Chi2=26.29,df=11(P=0.006),I2=58.2%Testforoveralleffect:Z=1.73(P=0.08)0.10.20.512510FavourstreatmentFavourscontrolSTICH試驗:早期(24h)外科手術(shù)

國際多中心隨機對照試驗Lancet2005;365:387–97Earlysurgeryn=503Conservativetreatmentn=530STICH試驗亞組分析Lancet2005;365:387–97StudyorEarlysurgeryInitialconservativetreatmentOddratioSubcategoryn/Nn/N95%CIAge<65182/262204/284≥65164/206174/212GCS5-880/8883/999-12140/187158/19613-15126/193137/201SiteofhaematomaLobar107/181130/194Basalganglia/thalamus236/284247/300Haematomavolume≤50ml211/302238/323>50ml135/166140/173Depthfromcorticalsurface≤1cm170/257192/260>1cm174/208184/234IntendedmethodofevacuationCraniotomy238/324267/337Others108/144111/1590.10.20.512510FavourstreatmentFavourscontrol綜述:腦葉出血

外科治療vs內(nèi)科治療-死亡和殘疾CurrOpinCritCare2007;13:169–740.58（0.36,0.92）Review:SurgeryinintracerebralhaemorrhageComparison:01SurgeryvscontrolOutcome:09Labarhaematomas-deathordisability(inclSTICH)StudySurgeryControlOrsub-categoryn/Nn/NAuer(1989)11/2415/21Teernstra(2001)12/167/9Mendelow(2004)56/11071/113Total(95%Cl)150143Totalevents:79(Surgery),93(control)Testforheterogeneity:Chi2=0.87,df=2(P=0.65),I2=0%Testforoveralleffect:Z=2.30(P=0.02)0.10.20.512510FavourstreatmentFavourscontrolPetoOR95%CLPetoOR95%CL腦葉出血STICHII

SurgicalTrialinLobarIntracerebralHaemorrhage立體定向/內(nèi)窺鏡vs內(nèi)科治療CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4.Art.No.:CD000200Review:SurgeryforprimarysupratentorialintracerebralhaemorrhageComparison:2Surgeryplusmedicalversusmedical:accordingtotypeofsurgeryOutcome:1DeathordependenceatsixmonthsStudyorSurgeryConservativeOddsRatioOddsRatiosubgroupn/Nn/NM-H,Fixed,95%CIM-H,Fixed,95%CL1stereotacticorendoscopicAuer198928/5037/50Hattori200460/12182/121Mendelow200551/6958/86Teernstra200333/3629/33Subtotal(95%CI)2762900.66（0.46,0.95）Totalevents:172(Surgery),206(Conservative)Heterogeneity:Chi2=7.70,df=3(P=0.05);I2=61%Testforoveralleffect:Z=2.25(P=0.025)0.10.20.512510FavoursSurgeryFavourscontrol腦出血的外科治療腦室出血和腦積水的持續(xù)引流IVH-Clear研究

ICH≤30ml,III/IV腦室閉塞,rt-PACLEARPhaseIIIOngoing

rtPA1mgq8h×9dosesHypothesis:EVD+rt-PAtreatmentofIVHincrease%ofmRS0-3comparedtoEVDaloneDesign:Interventional,DoubleBlind,EfficacyStudy,ParallelAssignment,PlaceboControl,Randomized,TreatmentN=500InclusionCriteriaSymptomonsetlessthan24hrspriortodiagnosticCTscanICH≤30ccorprimaryIVHIVHobstructing3rdand/or4thventriclesrtPA1.0mgofCathfloActivaseadministeredviatheintraventricularcatheterevery8hoursforupto9doses腦出血的外科治療小腦出血的外科治療小腦出血外科治療流程JNNP1995;59:287–292.小腦出血指南推薦2007AHA/2006ESO指南直徑大于3cm小腦出血，存在神經(jīng)功能惡化或者腦干受壓、腦積水時應(yīng)該盡快外科治療2010AHA指南神經(jīng)功能惡化或者腦干受壓，無論是否存在腦積水都應(yīng)該盡早清除血腫(修訂以前的指南，ClassI;LevelofEvidence:B)不推薦單獨腦室引流而不進行外科手術(shù)(新推薦，ClassIII;LevelofEvidence:C)Circulation2007;116:e391–413CerebrovascDis2006;22:294–316總結(jié):腦梗死治療方式的選擇總結(jié):腦出血治療方式的選擇

STICH/IVHClear/2006ESO/2010AHA及我科經(jīng)驗InternationalJournalofStroke2010;5:170–177卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷臨床診斷腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并以下2個以上臨床感染癥狀發(fā)熱≥38℃新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛肺實變體征，和（或）濕羅音外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等病原學(xué)診斷技術(shù)病原學(xué)診斷卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防免疫抑制是卒中后感染的最重要機制預(yù)防：喂養(yǎng)方式吞咽管理選擇性消化道凈化避免預(yù)防性抗生素常用的預(yù)防肺炎的一般方法洗手戴手套戴口罩穿隔離衣戴護目鏡隔離房間半臥位或者運動床縮短氣管插管縮短機械通氣時間經(jīng)口氣管插管聲門下吸引不使用H2受體阻滯劑不使用質(zhì)子泵抑制劑胃腸道去污限制/不使用預(yù)防性抗生素盡早腸內(nèi)營養(yǎng)等等預(yù)防卒中后肺炎：喂養(yǎng)的管理管飼營養(yǎng)降低肺炎的發(fā)生?準(zhǔn)確判斷喂養(yǎng)管位置體位與肺炎監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留經(jīng)胃管飼營養(yǎng)無法避免肺炎的發(fā)生DziewasR等連續(xù)觀察了100例因吞咽障礙進行管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的急性卒中患者，44%的患者發(fā)生了肺炎JNNP2004;75:852–56.

卒中早期使用PEG-Food試驗Lancet2005;365:764–72小腸喂養(yǎng)仍有誤吸的風(fēng)險JParenterEnteralNutr.2005May-Jun;29(3):192-7.

空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對病死率的影響IntensiveCareMed(2006)32:639–649空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對

肺炎和誤吸的影響IntensiveCareMed(2006)32:639–649盡管沒有發(fā)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)的優(yōu)勢，但是各個專業(yè)委員會（北美、歐洲和美國）仍然推薦存在胃排空延遲、胃耐受不良、誤吸風(fēng)險的危重癥患者可以考慮小腸喂養(yǎng)。JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.

ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.

JPENJParenterEnteralNutr200933:122-167.

喂養(yǎng)管錯位鼻胃管錯位是卒中相關(guān)性肺炎的原因之一，這時鼻胃管往往是誤入右側(cè)支氣管，特別是昏迷的患者；也可以意外脫出至食道HeartLung.1990;19:631-638.

HeartLung.1993;22:224-225

JNeuroscNurs.2005;37:320-325.

喂養(yǎng)管位置錯誤Tubeplacementerrorwasdefinedastubetipororificesintheesophagusorintestine(ifthetubewassupposedtobeinthestomach)ortipororificesintheesophagusorstomach(ifthetubewassupposedtobeintheintestine.)MCNAmJMaternChildNurs.1998;23:234-239.

鼻胃管位置錯誤NutrClinPract.2004;19:487-495

X線判斷營養(yǎng)管的位置因此我們通過盲法放置鼻胃管后應(yīng)該使用X-線檢查判斷鼻胃管的位置，然后給予鼻飼藥物或者腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中如果發(fā)生誤吸或者懷疑導(dǎo)管錯位，應(yīng)該再次通過X線的方法核實鼻胃管的位置。NutrClinPract.2004;19:487-495

臥位和半臥位(锝-m99)AnnInternMed.1992;116:540-543.

半臥位降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生Lancet.1999Nov27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003體位與腦灌注壓

22例腦損傷的患者P<0.05P<0.05P=0.8JNeurosurg1992;76(2):207-11

體位與腦灌注壓

18例MCA完全或者次全閉塞性梗死Stroke2002;33:497-501ESO和AHA腦出血指南

推薦抬高床頭降低顱內(nèi)壓如果沒有禁忌癥，卒中患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高至少30度監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量以預(yù)防吸入的方法存在很大的爭議，但是常用的防止誤吸的方法。JPEN200933:122-167.

預(yù)防卒中后肺炎：吞咽篩查吞咽障礙與肺炎的關(guān)系X線吞咽功能篩查卒中后吞咽障礙的流行病學(xué)Stroke.2005;36:2756-2763吞咽障礙與卒中后肺炎Stroke.2005;36:2756-2763正規(guī)的吞咽篩查降低肺炎發(fā)生率Stroke.2005Sep;36(9):1972-6.

吞咽障礙是卒中相關(guān)性肺炎最重要的危險因素之一，卒中患者應(yīng)該進行吞咽困難的篩查預(yù)防卒中后肺炎：

SDD和SOD2009meta分析2009NEJM大型試驗選擇性消化道凈化1980年由SleijferDT等人第一次提出選擇性消化道凈化治療(SDD)方法,選擇性地抑制革蘭陰性桿菌和真菌而不影響厭氧菌的抗菌藥物，預(yù)防腸源性感染。通常選用多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B等。EurJCancer1980;16:859–69.

SurvivingSepsisCampaign2008感染中毒性休克指南專家對選擇性腸道凈化問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327.

ICU：SDD與病死率

Meta分析(January1976toJune2007)JCritCare.2009Sep;24(3):474.e7-14.

SDDandSODinICUPatientsNEnglJMed2009;360:20-31.standardcare(n~2045)SDDdurationofintubationof>48hICUstay>72hours(n~1990)Primaryoutcome:Mortalityatday28Secondaryoutcomes荷蘭13個ICU參與，隨機對照多中心研究SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以及在口咽和胃部局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B。SOD包括僅在口咽部應(yīng)用上述相同的抗生素。(n~1904)SOD主要終點和二級終點NEnglJMed2009;360:20-31.急性卒中患者的SDDAgeandAgeing2006;35:42–47placebo(n~103)SDD:2%(w/v)colistin,2%(w/v)polymyxinEand2%(w/v)amphotericinB入院24h內(nèi)急性卒中患者(n~100)PrimaryoutcomeSecondaryoutcomes隨機對照雙盲多中心研究肺炎的發(fā)生率AgeandAgeing2006;35:42–47P=0.029建議卒中患者應(yīng)該加強口腔護理，重癥卒中患者可選擇實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療預(yù)防卒中后肺炎

預(yù)防性抗生素四個臨床試驗一個meta分析Meta分析：感染發(fā)生率ArchNeurol.2009Sep;66(9):1076-81.

Meta分析：病死率ArchNeurol.2009Sep;66(9):1076-81.

各國指南各國指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國急性缺血性腦卒中診治指南Stroke.2007May;38(5):1655-711.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.

中華神經(jīng)科雜志.2010建議不推薦使用全身性應(yīng)用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；卒中相關(guān)性肺炎的治療初始經(jīng)驗性抗生素選擇推薦廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施選擇腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)？ENvsPN-病死率Nutrition2004;20:843–848ENvsPN-感染并發(fā)癥Nutrition2004;20:843–848腸外營養(yǎng)是院內(nèi)感染的危險因素Jpn.J.Infect.Dis.,60,87-91,2007早期喂養(yǎng)與延遲喂養(yǎng)？早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低感染并發(fā)癥CritCareMed2001;29:2264–2270早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低病死率CritCareMed2001;29:2264–2270Foodtrial2-MRSatfollow-up859patientswereenrolledby83hospitalsin15countriesintotheearlyversusavoidtrialreductioninriskofdeathof5.8%(95%CI-0.8to12.5,p=0.09)reductionindeathorpooroutcomeof1.2%(-4.2to6.6,p=0.7).Lancet2005;365:764–72早期喂養(yǎng)面臨的問題

胃排空延遲

經(jīng)胃喂養(yǎng)vs經(jīng)空腸喂養(yǎng)胃內(nèi)容物監(jiān)測體位創(chuàng)傷患者胃排空-13C標(biāo)記苯丙氨酸試驗normalhistoriccontrolswas4.57+/-1.48mmol/lDigSurg1999;16:192–196創(chuàng)傷患者胃排空-13C標(biāo)記苯丙氨酸試驗DigSurg1999;16:192–196normalhistoriccontrolswas7.08+/-0.33.閉合性顱腦損傷的胃肌電活動MedSciMonit.2003Sep;9(9):CR392-5克服胃排空延遲

監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量CritCareMed2001;29:1955–1961空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對病死率的影響IntensiveCareMed(2006)32:639–649空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對

肺炎和誤吸的影響IntensiveCareMed(2006)32:639–649胃排空延遲選擇經(jīng)空腸喂養(yǎng)使用胃腸動力藥物合理的胃內(nèi)容物監(jiān)測頭高位30度腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的途徑管飼鼻胃管鼻空腸管PEGPEJ鼻胃管PEG2005ESPENguidelinesforPEGClinicalNutrition(2005)24,848–861非急性老年病房:NGTvsPEG-生存率PEG減少老年非急性患者的死亡率(hazardratio(HR)=0.41;95%confidenceinterval(CI)0.22-0.76;P=0.01).PEG減少誤吸的風(fēng)險(HR=0.48;95%CI0.26-0.89)PEG減少自拔管率(HR=0.17;95%CI0.05-0.58)ClinicalNutrition(2001)20(6):535±540結(jié)論非急性期，長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者使用PEG可以提高存活率PEG具有更好的耐受性降低誤吸的風(fēng)險ClinicalNutrition(2001)20(6):535±540Food3-早期PEGvsNGT對mRS的影響321patientswereenrolledby47hospitalsin11countries早期PEG絕對增加1%(-10.0to11.9,p=0.9)的死亡風(fēng)險早期PEG增加死亡或者不良預(yù)后，7.8%(0.0to15.5,p=0.05)Lancet2005;365:764–72FOODTrial3結(jié)論卒中早期PEG沒有能夠提高患者的生存率，并且會增加患者的致殘率，2-3周內(nèi)應(yīng)該選擇鼻胃管喂養(yǎng)對于存在吞咽障礙的卒中患者，不支持早期使用PEG喂養(yǎng)Lancet2005;365:764–722008ESO缺血性卒中指南CerebrovascDis2008;25:457–507卒中患者的腸內(nèi)營養(yǎng)“小事情”大問題有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測ICP監(jiān)測的目的早期發(fā)現(xiàn)病情變化避免應(yīng)用不必要的治療方案Mannitol、過度通氣等監(jiān)測CPP為外科手術(shù)提供決策腦脊液引流疾病預(yù)后預(yù)測改善預(yù)后2010AHA指南看顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義2010AHA指南看顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義顱內(nèi)壓升高的治療，……，通常需要同步監(jiān)測顱內(nèi)壓和血壓，以使腦灌注壓>60mmHgCPP=MAP-ICP國內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測的現(xiàn)狀國外顱內(nèi)壓監(jiān)測的現(xiàn)狀CJS,Vol.43,No.6,December2000國外顱內(nèi)壓監(jiān)測的現(xiàn)狀CJS,Vol.43,No.6,December2000產(chǎn)生目前現(xiàn)狀的原因當(dāng)我們治療高血壓的時候，需要進行血壓測量那么當(dāng)我們降低顱內(nèi)壓治療的時候，為什么很多臨床醫(yī)生不進行顱內(nèi)壓監(jiān)測呢？神經(jīng)外科醫(yī)生的問題？監(jiān)測不準(zhǔn)確或者危險性大？其他的檢查比如CT、神經(jīng)系統(tǒng)查體代替ICP監(jiān)測？監(jiān)測并不能改善患者預(yù)后？如何改變現(xiàn)狀-由什么人來做？Midlevelpractitioner(MLP)isatermreferringtonursepractitioners(NPs)andphysicianassistants(PAs)JournalofTrauma-InjuryInfection&CriticalCare.45(5):884-886,November1998

Guidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjury.JNeurotrauma.2000;17:451–553ICP時機和CPP控制目標(biāo)Guidelinesforthemanagementofsevereheadinjury:introduction.JNeurotrauma1996;13:643–645.醫(yī)院內(nèi)細菌性腦膜炎病因與危險因素NEnglJMed2010;362:146-54.腦膜炎的病原學(xué)NEnglJMed2010;362:146-54.腦脊液細胞學(xué)敏感性和特異性低一項前瞻性研究172例腦室外引流管患者18例培養(yǎng)確診的腦膜炎者中22%細胞數(shù)正常腦室出血Cellindex計算公式NEnglJMed1984;310:553-9ActaNeurochir(Wien)146:477–481JNeurol(2008)255:1617–1624腦脊液乳酸乳酸濃度大于4mmol/l診斷細菌性腦膜炎的敏感性為88%，特異性為98%陽性預(yù)測值為96%,陰性預(yù)測值為94%ClinInfectDis1999;29:69-74.經(jīng)驗性全身抗生素選擇NEnglJMed2010;362:146-54.目標(biāo)治療3天后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素藥物劑量NEnglJMed2010;362:146-54.腦室內(nèi)用藥NEnglJMed2010;362:146-54.總結(jié)：EVD診治流程JNeurol(2008)255:1617–1624卒中急性期

降壓治療的爭論北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心ICU楊中華卒中急性期血壓的管理CHHIPSstudyLancetNeurol.2009JanSITS-ISTRstudyStroke.2009Jul預(yù)后與入院時血壓呈“U”型關(guān)系Stroke2004;35;520-526梗死體積與入院時血壓呈“U”型關(guān)系Stroke2004;35;520-5262008CochraneReviewCochraneDatabaseSystRev.2008Oct8;(4):CD000039AUTHORS'CONCLUSIONS卒中急性期調(diào)整血壓治療，還沒有充分的證據(jù)CochraneDatabaseSystRev.2008Oct8;(4):CD0000392007AHAICHGuideline2007成人缺血性卒中早期治療指南一個合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多少尚未可知但共識是，除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，不需要使用降壓藥（Ⅰ類，C級）2008INTERACTstudyinvestigator-initiated,multicentre,open,blindedoutcome,randomisedtrialenrolledpatientsfrom44hospitalsitesinAustralia,China,andSouthKorea(n-203)EarlyintensiveloweringofBP,targetSBP140mmHgmaintainthistargetbloodpressureforthenext7daysICHwithin6hofonsetSBP150–220mmHg(n-201)changeinhaematomavolumeat24h90d，SafetyandClinicaloutcomesprimaryefficacyendpointstandardguideline-basedmanagementofBP,targetSBP180mmHgSafrtyoutcomesLancetNeurol2008;7:391–9924hHaematomagrowthLancetNeurol2008;7:391–9990d,ClinicaloutcomesLancetNeurol2008;7:391–992010AHA腦出血指南InpatientspresentingwithasystolicBPof150to220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa;LevelofEvidence:BNewrecommendation2009CHHIPSstudyarandomised,placebo-controlled,double-blindpilottrialsixcentresintheUK(Leicester,Newcastle-upon-Tyne,Exeter,Bournemouth,Liverpool,andWansbeck)labetolol(n=58)lisinopril(n=58)orallabetalol,lisinopriliftheywerenon-dysphagicorintravenouslabetalol,sublinguallisinopriliftheyhaddysphagia36hCIorICHandHypertensiveSBP>160mmHgplacebo(n=63)deathordependencyat2weeks90d，AliveClinicaloutcomeplaceboClinicaloutcomeLancetNeurol.2009;8:48-56ChangesinBP第1個24h內(nèi)，治療組SBP下降21(17–25)mmHg，對照組下降11(5–17)mmHg，p=0·004p=0·004LancetNeurol.2009;8:48-56LancetNeurol.2009;8:48-56CHHIPSprimaryoutcomesLancetNeurol.2009;8:48-56ChangesinneurologicalstatusLancetNeurol.2009;8:48-56Conclusion拉貝洛兒和賴諾普利可以有效降低卒中急性期血壓沒有增加嚴(yán)重不良事件早期降壓治療對降低死亡率和致殘率似乎是有效的CHIPPS是一個小樣本試驗，需要大樣本的試驗來證實這個結(jié)論LancetNeurol.2009;8:48-56PRoFESSSubgroupAnalysisStroke.2009Sep24PRoFESSSubgroupAnalysisStroke.2009Sep24COSSACS研究UKmulticentre,prospective,randomised,open,blinded-endpointtrialContinue=379continuepre-existingantihypertensivedrugsfor2weekswithin48hischaemicorhaemorrhagicstrokewithin48hofthelastdoseofantihypertensivedrugsStop=384deathordependencyat2weeksClinicaloutcomestoppre-existingantihypertensivedrugsfor2weeksLancetNeurol.2010Aug;9(8):767-75.2WDeathorDependencyLancetNeurol.2010Aug;9(8):767-75.Kaplan-MeiersurvivalestimatesLancetNeurol.2010Aug;9(8):767-75.結(jié)論卒中后繼續(xù)降壓治療沒有降低2周時的死亡或者致殘、心血管事件，以及6個月的病死率。卒中后繼續(xù)降壓治療沒有增加不良事件SCASTtrial146centresinninenorthEuropeancountries,arandomised,placebo-controlled,double-blindtrialcandesartan=1017candesartanfor7days,4mgonday1,16mgondays3to7acutestrokewithin30hofsymptomonsetSBP>=140mmHgplacebo=1012Vasculardeath,MI,strokeat6monthsClinicaloutcomeplaceboLancet.2011Feb26;377(9767):741-50functionaloutcomeat6mBPduring7days’treatmentLancet.2011Feb26;377(9767):741-50vasculardeath,non-fatalstroke,ornon-fatalmyocardialinfarctionP=0.52Lancet.2011Feb26;377(9767):741-50Functionalstatusat6mOR1.17,1.00–1.38;p=0.048Lancet.2011Feb26;377(9767):741-50Secondaryeventsduring6mLancet.2011Feb26;377(9767):741-50目前為止卒中急性降壓meta分析Conclusions沒有發(fā)現(xiàn)坎地沙坦用于急性卒中血壓升高的患者能夠獲益相反，有可能是有害的Lancet.2011Feb26;377(9767):741-50總結(jié)急性卒中后高血壓反應(yīng)非常常見急性卒中后降壓治療存在爭議越來越多的研究傾向于卒中急性期給予降壓治療是安全的腦出血急性期降壓藥物硝普納與ICPJNeurosurg1978.48:329-331***硝普納與CPPJNeurosurg1978.48:329-331硝普納抑制血小板聚集CerebrovascDis1998;8:158–165舌下硝苯地平JAMA1996;276:1328–1331重癥腦血管病的容量管理血容量不足腦灌注腎臟肝臟肺胃腸道水過多腦水腫肺水腫胃腸道水腫全身水腫卒中指南要求2003年歐洲卒中促進會（EUSI）對急性腦卒中處理的建議中提出，血容量不足或過多都對腦灌注有負(fù)面影響，中心靜脈壓接近8-10cmH2O，可保持血容量的穩(wěn)定?！禕NC腦血管病指南》《中國腦血管病防治指南》中也有類似的要求。非顯性失水體溫升高一度，300毫升人工氣道（要根據(jù)患者的呼吸頻率判斷，氣道的濕度）：300-1000毫升汗？血容量的判斷病史住院期間出入量平衡？尿量（少，心衰？急性腎衰？血容量低？）體檢血壓（高--代償？低--失代償？）心率（快—心衰？容量不足？）四肢皮膚粘膜球結(jié)膜水腫？毛細血管充盈時間血容量的判斷檢查尿常規(guī)（尿比重、尿顏色、尿量）血常規(guī)（HB、HCT），貧血呢？電解質(zhì)監(jiān)測CVPPAWPPICCOTEE,超聲心動CT,MRI，核素掃描PiCCOplussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046(includedinPV8115)Arterialthermodilutioncatheter(e.g.PV2015L20)InjectatetemperaturesensorcablePULS