第三章采集信息

第三章采集信息學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：

1.采集信息階段的溝通目標(biāo)。2.信息采集的內(nèi)容。3.提問技術(shù)、輔助性回應(yīng)、潛在總結(jié)技術(shù)的應(yīng)用。熟悉：采集信息階段運(yùn)用的溝通技巧。了解：采集信息階段存在的問題。一、溝通中的問題以“醫(yī)生為中心”的封閉式方法采集病史，使用封閉式、冗長、重復(fù)的提問采集病史，限制了患者敘述病史和傾訴自己的擔(dān)憂Kleinman:醫(yī)患健康理念存在潛在分歧影響診斷的準(zhǔn)確性影響患者的滿意度、依從性、管理和轉(zhuǎn)歸

二、溝通目標(biāo)探討患者的問題，發(fā)現(xiàn)生物醫(yī)學(xué)的看法，患者的觀點及背景信息確保信息收集的準(zhǔn)確性，完整性及能被雙方相互理解（建立共識）確保患者感覺被傾聽，他們提供的信息和觀點是受歡迎和重視的，且有價值的持續(xù)發(fā)展支持性的氛圍及合作性護(hù)患關(guān)系使接診咨詢結(jié)構(gòu)化，以確保信息收集的有效性，使患者理解訪談的發(fā)展階段和原因并公開參與

三、信息采集的內(nèi)容疾病引導(dǎo)模式疾病—患病模式信息采集內(nèi)容的模板1.疾病引導(dǎo)模式“以醫(yī)生為中心”的會談，是一種傳統(tǒng)的病史收集方法優(yōu)點：用科學(xué)的方法對待患者；提供健康史采集的模板不足：忽視患者是一個整體；忽視疾病對于患者的意義；忽視溝通過程技巧1.疾病引導(dǎo)模式起病情況，起病時間癥狀的特征病情發(fā)展與演變伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特征及演變診治經(jīng)過一般情況2.疾病—患病模式“以患者為中心”的會談，“過渡臨床方法”代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)療信息收集的內(nèi)容“疾病”：是指用病理生理學(xué)術(shù)語解釋“患病”的生物學(xué)原因?！獮榛颊咴\斷“疾病”是醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)而核心的任務(wù)“患病”：是患者獨特的病痛體驗，患者如何感知、體會和應(yīng)付他們的患病過程?！膭钺t(yī)護(hù)人員在會談中同時考慮患者自己的想法2.疾病—患病模式（P54）癥狀和體征癥狀：是指在疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的病人主觀上的異常感覺，比如發(fā)熱、疼痛、眩暈、嘔吐等。體征：則是指異常變化引起的現(xiàn)象，醫(yī)生通過體格檢查查出來的一些異常的改變，例如心臟雜音、肺部啰音、血壓升高、反射異常等。發(fā)熱——體溫有38℃心跳很快——心率為120次/分2.疾病—患病模式優(yōu)勢支持、理解并建立關(guān)系對疾病引導(dǎo)模式的補(bǔ)充使臨床訪談更有效果和效率解釋和計劃的基礎(chǔ)工作3.信息采集內(nèi)容的模板（P57）（1）生物醫(yī)學(xué)的觀點事件發(fā)生的順序：患者認(rèn)為的與疾病相關(guān)的事件發(fā)生順序癥狀分析：WWQQAA相關(guān)系統(tǒng)的回顧：對討論的特殊部分進(jìn)一步的必要檢查1.Where－癥狀發(fā)生的部位及輻射范圍2.When－何時開始，隨著時間的推移癥狀的起伏變化

，持續(xù)時間3.Quality－它感覺如何4.Quantity－強(qiáng)度、范圍、造成的傷殘程度5.Aggravatingandalleviatingfactors加重及緩解因素6.Associatedmanifestations—其他癥狀（2）患者的看法觀點和信念：患病的原因、患病的影響，健康的信念、想法顧慮：擔(dān)心癥狀意味著什么期望：希望醫(yī)護(hù)人員如何幫助自己，患者這次來訪希望得到的結(jié)果對生活的影響：患病對患者日常生活帶來的影響感受：由這些問題產(chǎn)生的情緒（3）背景資料既往史家族史個人及社會史藥物史和過敏史各系統(tǒng)的回顧四、信息采集的過程技巧（一）探討患者的問題（二）理解患者的觀點（三）鼓勵患者表達(dá)感受1.提問技術(shù)2.患者的敘述√3.傾聽√4.輔助性回應(yīng)5.線索√6.澄清7.界定時間8.內(nèi)在總結(jié)9.語言問診例子護(hù)士：您好，我是是消化內(nèi)科的李護(hù)士，現(xiàn)在要給您做個入院評估。首先您能介紹一下您自己嗎？患者：我叫劉學(xué)宏，38歲。護(hù)士：您這次來醫(yī)院是因為什么原因？患者：這次來主要是因為心口有點疼痛。有一段時間了，來看看有什么問題？護(hù)士：能指給我看看具體在哪？患者：（手指劍突附近）護(hù)士：這種情況有多久了？患者：大約有四年了。反反復(fù)復(fù)時好時壞。工作忙時就厲害一些，吃藥就好一些，但最近三個月好象一直疼，吃藥也沒有以前那么好使了。問診例子護(hù)士：您能形容一下怎么疼法的么？能忍受不？患者：是一個勁的疼，絲絲拉拉的，能忍受。護(hù)士：您能想起來引起心口疼的原因么？患者：這次疼是因為我連續(xù)兩天工作很累，沒休息好。護(hù)士：除了心口疼還有哪些不舒服么？患者：除了心口疼以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，大概有一茶杯。護(hù)士：多大茶杯？患者：（用手比劃約300毫升茶杯大小）護(hù)士；每次心口疼大概在什么時候出現(xiàn)？患者；大概入冬時易出現(xiàn)，每年都是這樣。4.輔助性回應(yīng)包括語言和非語言的溝通技巧鼓勵：然后呢…是啊…接著講…哦…我明白了…沉默重復(fù)，回聲：鼓勵講述，指導(dǎo)性復(fù)述：結(jié)合輔助、總結(jié)、澄清分享你的想法8.內(nèi)在總結(jié)任務(wù)：確保接診咨詢的準(zhǔn)確性輔助患者做出進(jìn)一步的回應(yīng)8.內(nèi)在總結(jié)對患者的意義表明護(hù)士在傾聽病人的講述表示護(hù)士對患者的話感興趣，正確理解患者問題提供一種合作的方式來解決問題允許患者來驗證護(hù)士的理解和想法讓患者進(jìn)一步解釋他們的問題與想法對護(hù)士的意義核實患者問題的準(zhǔn)確性，最大程度上采集更加準(zhǔn)確的信息，促進(jìn)相互的理解回顧問題相關(guān)因素所在思考更加有序，明確探尋病因的方向有助于護(hù)士過后對信息的回憶幫助護(hù)士從兩個方面去思考，區(qū)分疾病與患病8.內(nèi)在總結(jié)（二）理解患者觀點

1.提取并驗證線索2.具體詢問患者對患病的看法3.詢問患病對生活的影響“您說您擔(dān)心這疼痛可能是個嚴(yán)重問題，您覺得可能是什么問題呢？”“請您告訴我，您認(rèn)為是什么導(dǎo)致這個問題發(fā)生的？”“您認(rèn)為最令您擔(dān)憂的事是什么？”“您希望我們對此能做什么？”“您認(rèn)為這個疾病對您生活最大的影響是什么？”（三）鼓勵患者表達(dá)感受1.提取線索并加以驗證2.具體詢問患者對患病的感受3.運(yùn)用接受、移情、關(guān)心、理解，回應(yīng)患者感受4.征得允許進(jìn)入情感領(lǐng)域5.圓滿結(jié)束對感受的討論“我覺得您太緊張，談?wù)勥@個問題有幫助嗎？”“這個檢查讓您感覺如何？”“我現(xiàn)在能理解一點您的感受了，我們一起來看看怎么來解決這個問題吧！”“您能告訴我您現(xiàn)在感覺怎樣？”“謝謝您告訴我您的感受！”同時探索生物醫(yī)學(xué)觀點和患者的觀點事件發(fā)生的順序鼓勵患者講述，運(yùn)用開放式提問方法專心地傾聽語言或非語言方式輔助促進(jìn)患者的回應(yīng)理清問題及構(gòu)建時間框架提取相關(guān)的語言或非語言線索，澄清患者陳述總結(jié)生物學(xué)觀點和患者的觀點使用提示標(biāo)識轉(zhuǎn)到：進(jìn)一步分析每一個癥狀，進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)回顧從開放式問題開始，逐漸轉(zhuǎn)向封閉式提問使用提示標(biāo)識轉(zhuǎn)到：進(jìn)一步探尋患者的看法，使用主導(dǎo)型的開放式問題，承認(rèn)患者的觀點和感受使用提示標(biāo)識轉(zhuǎn)到發(fā)現(xiàn)背景信息，逐漸增加直接問題，最終使用封閉式提問 五、統(tǒng)合信息采集的過程技巧信息采集五個基本要素-AEIOU傾聽（Audition）誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述評價（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問（Inquiry）完整的病史，抓住重點追詢，盡量引證核實觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語理解（Understanding）了解病人關(guān)注的問題，對疾病的看法及對診斷、治療的期望等小結(jié)：信息采集完整病史患者問題列表1，2，3……探討患者的問題生物醫(yī)學(xué)角度

事件發(fā)生的時間順序、癥狀特點、相關(guān)系統(tǒng)回顧患者的角度

見解，擔(dān)憂，期望，對生活的影響、感受背景信息

既往病史，個人史，家族史，社會因素

藥物及過敏史

系統(tǒng)回顧問診例子醫(yī)生：你好，我是張大夫，是消化內(nèi)科的?？漆t(yī)生。首先我想知道一下你的姓名？患者：我叫劉學(xué)宏。醫(yī)生：多大年紀(jì)了？患者：38歲。醫(yī)生；能不能說一下哪不舒服？患者：這次來主要是因為心口有點疼痛。有一段時間了，來看看有什么問題？醫(yī)生；指給我看看具體在哪。患者：（手指劍突附近）醫(yī)生：有多久了？患者：大約有四年了。反反復(fù)復(fù)時好時壞。工作忙時就厲害一些，吃藥就好一些，但最近三個月好象一直疼，吃藥也沒有以前那么好使了。醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？是一陣陣的疼還是一個勁的疼？形容一下，能忍受不？患者：是一個勁的疼，絲絲拉拉的，能忍受。醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？患者：這次疼是因為我連續(xù)兩天工作很累，沒休息好。醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？患者：快要餓的時候疼的重，夜間有時疼醒，再有吃油茶等油性的東西時疼的重。醫(yī)生：除了心口疼還有哪些不舒服么？患者：除了心口疼以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，大概有一茶杯。醫(yī)生：多大茶杯？患者：（用手比劃約300毫升茶杯大?。┽t(yī)生；每次心口疼大概在什么時候出現(xiàn)？患者；大概入冬時易出現(xiàn)，每年都是這樣。醫(yī)生；每次持續(xù)多久？患者：以前吃一點胃舒平，1-2周就緩解，最近3個月持續(xù)疼痛。醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點呢？患者：吃點飯或吃點餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點，吃點小蘇打疼就輕多了。休息可以，工作不緊張就可以緩解。飲食軟一些，易消化的就能好一些。醫(yī)生：4年中除了疼痛，還有其他的不舒服嗎？患者：曾經(jīng)有兩次大便出血。醫(yī)生：你怎么知道是大便出血？患者：到醫(yī)院看了，一次是1年前，另一次是3個月前，在市醫(yī)院驗大便，大便顏色黑，像馬路上的柏油差不多。醫(yī)生∶這幾天有黑便么？患者∶沒有醫(yī)生∶你以前得過什么病么？患者∶身體有點瘦，在16歲的時候得過肝炎住院一個月，診斷為甲型肝炎。醫(yī)生∶除了肝炎，還有其他的什么病嗎？患者：10年前做過闌尾炎手術(shù)。醫(yī)生∶那有沒有對什么藥物或食物過敏史？患者∶有，對磺胺類藥物過敏。醫(yī)生：你有什么特殊的愛好嗎？患者：嗜好，抽煙，現(xiàn)在少了，以前多的時候1天1包，現(xiàn)在正在控制，一般在10支以下，我覺得抽煙與我的病也有關(guān)系，我們學(xué)校所里的醫(yī)生也對我說了，希望我考慮戒煙。醫(yī)生：那你結(jié)婚多久了？患者：已經(jīng)10年了醫(yī)生：你愛人