頭痛的鑒別診斷

頭痛的鑒別診斷1.頭部的痛敏結(jié)構(gòu)包括：①頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜；②頭頸部的血管和肌肉；③顱底動(dòng)脈及其分支、硬腦膜動(dòng)脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支；④三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸2?3神經(jīng)。小腦幕上部由三叉神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起面部、額部、瓢部及頂前部疼痛；小腦幕下部（顱后凹）由舌咽、迷走神經(jīng)和頸2?3神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。腦組織本身無(wú)感覺(jué)神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、較腦膜、腦室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨沒(méi)有或很少有感覺(jué)神經(jīng)纖維分布，對(duì)疼痛不敏感。如果頭部的痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫、牽張或高級(jí)神經(jīng)話動(dòng)障礙都可引起疼痛；頭頸部肌肉持續(xù)性收縮，顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮或移位，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激等均為頭痛的常見(jiàn)原因。2?頭痛的分類①根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛（病程在2周內(nèi)）、亞急性頭痛（病程在3個(gè)月內(nèi)）和慢性頭痛（病程大于3個(gè)月）；急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，尤須提高警惕，進(jìn)一步查明病因；②根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度可分為輕度頭痛、中度頭痛和重度頭痛；③根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等）和繼發(fā)性頭痛（如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛）。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（1988）將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏頭痛等13類，每類頭痛均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已在臨床廣泛采用。3?頭痛的診斷應(yīng)遵循以下原則：①詳細(xì)詢問(wèn)患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況；②頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素； ③先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等；④詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。偏頭痛【診斷】偏頭痛的診斷可依據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．無(wú)先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下述2?4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上。如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)4?72小具有以下特征，至少2項(xiàng)：①單側(cè)性；②搏動(dòng)性；③活動(dòng)被強(qiáng)烈抑制，甚至不敢活動(dòng)；④活動(dòng)后頭痛加重。發(fā)作期間有下列之一：①惡心和嘔吐；②畏光和畏聲。無(wú)其他已知的類似疾?。孩俨∈泛蛙|體的其他方面正常；②無(wú)其他已知類似疾病。2．有先兆的(典型)偏頭痛符合下述2項(xiàng)，發(fā)作至少2次。具有以下特征，至少3項(xiàng)：①有局限性腦皮質(zhì)或(和)腦干功能障礙的一個(gè)或一個(gè)以上的先兆癥狀；②至少有一個(gè)先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或有相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀；③先兆癥狀持續(xù)時(shí)問(wèn)＜60分鐘；④先兆癥狀與頭痛發(fā)作間無(wú)間歇期。具有以下特征，一項(xiàng)以上：①病史和體格檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)；②病史和體格檢查提示有某種器質(zhì)性疾病可能性，但經(jīng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查已排除；③雖然有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛的初次發(fā)作與該疾病無(wú)密切關(guān)系。特殊類型的偏頭痛眼肌麻痹型偏頭痛：多有無(wú)先兆性偏頭痛病史，反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)頭痛側(cè)腦神經(jīng)麻痹，動(dòng)服神經(jīng)最常受累，部分病例同時(shí)累及滑車和外展神經(jīng)，出現(xiàn)服球運(yùn)動(dòng)障礙，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。多次發(fā)作后癱瘓可能持久不愈。應(yīng)注意排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和痛性眼肌麻痹。偏癱型偏頭痛：多在兒童期發(fā)病，成年期停止。偏癱可為偏頭痛的先兆癥狀，可伴有偏側(cè)麻木、失語(yǔ)，亦可單獨(dú)發(fā)生，偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不等?？煞謨尚停杭易逍投喑食Ｈ旧w顯性遺傳，半數(shù)病例與19號(hào)染色體連鎖，亦與P／Q型鈣通道突變有關(guān)；散發(fā)型可表現(xiàn)為典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替發(fā)作?；仔推^痛：又稱基底動(dòng)脈型偏頭痛。兒童和青春期女性發(fā)病較多；先兆癥狀多為視覺(jué)癥狀如閃光、暗點(diǎn)、視物模糊、黑蒙、視野缺損等，腦干癥狀如眩暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴、構(gòu)音障礙、雙側(cè)肢體麻木及無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)等，亦可出現(xiàn)意識(shí)模糊和跌倒發(fā)作。先兆癥狀多持續(xù)20—30分鐘，然后出現(xiàn)枕頸部疼痛，常伴有惡心和嘔吐。晚發(fā)型偏頭痛：45歲以后發(fā)病，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的偏癱、麻木、失語(yǔ)或構(gòu)音障礙等，同，持續(xù)1分鐘至72小時(shí)，并伴有頭痛發(fā)作。應(yīng)排除TIA和RIND等。偏頭痛等位發(fā)作：多見(jiàn)于兒童偏頭痛病人，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，周期性嘔吐，肢體或(和)關(guān)節(jié)疼痛，以及情緒不穩(wěn)、夢(mèng)樣狀態(tài)等，患者可無(wú)頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)?！捐b別診斷】臨床上偏頭痛應(yīng)注意與下列疾病鑒別：一、與其它原發(fā)性頭痛的鑒別：1、叢集性頭痛(clusterheadache):是一種少見(jiàn)的伴有一側(cè)眼眶周圍嚴(yán)重疼痛的發(fā)作性頭痛，具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)。病因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病，20?50歲多見(jiàn)，男性患者居多，約4?5倍于女性。在某一段時(shí)間(通常3?16周)內(nèi)出現(xiàn)一次接一次的成串的發(fā)作，故名叢集性發(fā)作，常在每年春季和／或秋季發(fā)作一兩次；每次持續(xù)30?180分鐘，每日可發(fā)作一至數(shù)次。群集期通常為3?6周。頭痛為眼眶周圍劇烈的鉆痛，患者來(lái)回踱步，以拳捶打頭部或以頭撞墻，疼痛難忍；并常有結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、眼瞼水腫和Horner征等伴發(fā)癥狀。治療：⑴、發(fā)作期的治療：5-羥色氨受體激動(dòng)劑舒馬曲坦是目前控制發(fā)作最有效的藥物， 3?6mg皮下注射可使約75％的患者在十幾分鐘內(nèi)癥狀緩解；吸氧：7L/min進(jìn)行面罩吸氧15min可使約60％的患者在20?30內(nèi)癥狀緩解。酒石酸麥角胺、利多卡因可能有效。腎上腺皮質(zhì)激素最為有效(但并非首選)，可用潑尼松20?40mg／d，或與麥角胺并用。睪丸紊(testosterone)可使80%患者獲顯著效果，25mg肌注，每日1次，連用7?10日，然后改為lOmg/d.再用7?10天。⑵、叢集期的預(yù)防治療：維拉帕米：目前被認(rèn)為是預(yù)防叢集性頭痛的首選。每日劑量多為240?320mg，對(duì)部分不敏感的患者可用到480?720mg。理想藥效約在2?3周時(shí)可達(dá)到，可作為預(yù)防發(fā)作的基礎(chǔ)用藥并可與舒馬曲坦、麥角胺、皮質(zhì)激素及其他預(yù)防性藥物合用。糖皮質(zhì)激素：潑尼松60mg/d,連用5天，此后每日減量10mg,可對(duì)70?80%的患者有效；也可應(yīng)用地塞米松2?4mg/d。目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明對(duì)預(yù)防有效。碳酸鋰：首次劑量300mg,—日2次，并根據(jù)頭痛癥狀和血藥濃度調(diào)整用量，血藥濃度保持在0.4?0.8mmol/L。注意其副作用并應(yīng)避免與非甾體類抗炎藥、利尿劑及卡馬西平同時(shí)使用。酒石酸麥角胺：輔助預(yù)防用藥。1?2mg睡前口服可預(yù)防夜間發(fā)作。托吡酯：起始劑量為25mg/d,根據(jù)患者情況每3?7天增加劑量，最大劑量為200mg/d，治療4周，可達(dá)到治療和預(yù)防的雙重效果。丙戊酸鈉：5?20mg/Kg/d。副作用：脫毛、嗜睡、體重增加等。2、緊張性頭痛又稱肌收縮型頭痛。其臨床特點(diǎn)是：頭痛部位較彌散，可位前額、雙顳、頂、枕及頸部。頭痛性質(zhì)多樣，常呈鈍痛，頭部壓迫感、緊箍感，患者常述猶如戴著一個(gè)帽子。頭痛常呈慢性、持續(xù)性，可時(shí)輕時(shí)重。多有頭皮、頸部壓痛點(diǎn)，按摩頭頸部可使頭痛緩解，多有額、頸部肌肉緊張?？砂橛蓄^暈、易激動(dòng)、睡眠差、抑郁、焦慮，極少伴有惡心、嘔吐。二、與繼發(fā)性頭痛的鑒別：1、非偏頭痛性血管性頭痛：高血壓或低血壓、未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈硬化癥、慢性硬膜下血腫等均可出現(xiàn)類似偏頭痛樣頭痛，但常無(wú)典型偏頭痛發(fā)作過(guò)程，部分病例有局限性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作或認(rèn)知功能障礙，顱腦CT、MRI、MRA及DSA檢查可顯示病變。如高血壓所致頭痛與偏頭痛更為相似，也可突然起病，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，個(gè)別患者有不同程度的意識(shí)障礙，監(jiān)測(cè)血壓有助于診斷。腦動(dòng)脈硬化癥可能在頭部發(fā)生缺血性疼痛，一般較輕，癥狀不固定，無(wú)惡心及嘔吐，并有動(dòng)脈硬化征象。2、痛性眼肌麻痹又稱Tolosa-Hunt綜合征。是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發(fā)性眼眶和海綿竇炎性疾病。病因可能為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫?？砂l(fā)生于任何年齡，以壯年多見(jiàn)。頭痛發(fā)作常表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、剌痛和撕裂樣疼痛，常伴有惡心和嘔吐，頭痛數(shù)天后出現(xiàn)疼痛側(cè)動(dòng)眼、滑車或外展神經(jīng)麻痹，病變多為單側(cè)，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔光反射消失。持續(xù)數(shù)日至數(shù)周緩解，數(shù)月至數(shù)年后又復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇治療有效3、頸動(dòng)脈痛：頸動(dòng)脈痛綜合征(Carotidpainsyndrome)，又稱頸動(dòng)脈炎(Carotidarteritis)或血管性頸痛(Vascularneckpain)，常為一側(cè)面部、頸部、下頸或眶周的搏動(dòng)性、刀割樣疼痛，亦可為鈍痛；頸部活動(dòng)、吞咽、咀嚼或咳嗽等可誘發(fā)或加重，頸部常有觸痛。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，慢性病例可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年。頸動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化為常見(jiàn)病因，部分病例病因不明。激素治療效果顯著。4、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙。在急性期多無(wú)頸強(qiáng)直，有時(shí)易與基底動(dòng)脈型偏頭痛混淆。確定診斷最重要的是影像學(xué)檢查，如無(wú)發(fā)現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步行腰椎穿刺。腦血管造影對(duì)于腦動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、是否多發(fā)、側(cè)支循環(huán)是否良好等手術(shù)相關(guān)信息的收集是必要的。5、腦膜腦炎：無(wú)突發(fā)頭痛，通常是伴有發(fā)熱的急性或亞急性起病。開(kāi)始頭痛較輕，隨著病情的發(fā)展逐漸加重到難以忍受的程度。腦膜刺激癥狀常陽(yáng)性，嚴(yán)重者伴有意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、癱瘓和感覺(jué)障礙。腰穿及影像學(xué)檢查可出現(xiàn)相應(yīng)改變。6、腦動(dòng)脈夾層：常于運(yùn)動(dòng)中起病，頭痛的部位具有特征性。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈夾層是患側(cè)枕部或耳后疼痛，大腦前動(dòng)脈夾層是患側(cè)前額、太陽(yáng)穴或眼眶部疼痛。此外，頭痛在動(dòng)脈夾層出現(xiàn)時(shí)最為劇烈，數(shù)日后逐漸緩解，疼痛劇烈時(shí)消炎鎮(zhèn)痛藥無(wú)效。多伴有意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。7、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：顳動(dòng)脈受累最為常，但體內(nèi)任何較大動(dòng)脈均可受累。50歲以上老年人多見(jiàn)，癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉〉50mm/h;新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）；或其他顱動(dòng)脈供血不足征象，如咀嚼肌間歇性動(dòng)脈障礙、耳鳴、眩暈等;或出現(xiàn)風(fēng)濕性多肌痛癥候群等。顳動(dòng)脈造影、顳動(dòng)脈活檢，可以確定診斷。8、 低顱壓或高顱壓所致頭痛：低顱壓頭痛常在腰椎穿刺、脊椎手術(shù)或外傷后發(fā)病，以頭部抬高時(shí)頭痛加重為其特點(diǎn)，也可伴有眩暈、聽(tīng)覺(jué)癥狀或其他腦神經(jīng)癥狀。只有少數(shù)顱壓持續(xù)極低者可出現(xiàn)臥位性頭痛。高顱壓頭痛表現(xiàn)為枕部壓迫感，躺下頭痛加重，全天發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫等“顱內(nèi)壓增高三主征”。三、與癲癇的鑒別：1、癲癇頭痛程度較輕，且多在發(fā)作前后出現(xiàn)，偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性頭痛為主要癥狀；2、癲癇患者頭痛時(shí)腦電圖可有癲癇波出現(xiàn)，而偏頭痛患者很少出現(xiàn)；3、兩者均可出現(xiàn)視幻覺(jué)，癲癇的視幻覺(jué)復(fù)雜，形象模糊；偏頭痛者則以閃光、暗點(diǎn)、視物模糊為主要特征；4、癲癇患者多有突然發(fā)生很快終止的意識(shí)障礙，而偏頭痛者則多無(wú)意識(shí)障礙。但須注意偏頭痛與癲癇可以并存。緊張性頭痛診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)，又能排除顱、頸部疾病，如頸椎病、外傷、占位性病變和炎癥性疾病等，通常能夠確診。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)將TH分為四類，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作性TH:要求發(fā)作至少10次以上，頭痛時(shí)間〈180d/年，〈15d/月；②有顱周肌肉疾病的發(fā)作性TH:有顱周骨和肌肉觸痛和EMG活動(dòng)增加； ③無(wú)顱周肌內(nèi)疾病的發(fā)作性TH:無(wú)肌肉觸痛和EMG改變；④慢性TH:頭痛時(shí)間》180d/年，＞15d/月。鑒別診斷：偏頭痛：常起病于青春期，女性發(fā)病居多；間歇性反復(fù)發(fā)作，起止突然，間歇期如常人，病程較長(zhǎng)；發(fā)作時(shí)以搏動(dòng)性頭痛為主，也可呈脹痛；一側(cè)頭痛為主，也可為雙側(cè)頭痛或全頭痛；頭痛發(fā)作前有或無(wú)視覺(jué)性、感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性、精神性等先兆癥狀，但發(fā)作時(shí)多數(shù)都伴有惡心、嘔吐等明顯的自主神經(jīng)癥狀；某些飲食、月經(jīng)、情緒波動(dòng)、過(guò)勞等因素可誘發(fā)，壓迫頸總動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈或短時(shí)休息、睡眠可使頭痛減輕；查體一般無(wú)異常；一般無(wú)頭部影像學(xué)的改變；家族史陽(yáng)性有助于診斷。低顱壓性頭痛診斷及鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點(diǎn)者可疑診低顱壓性頭痛。頭顱CT／MRI或同位素腦池掃描對(duì)明確病因，顯示低顱壓征象或CSF滲漏部位有益。必要時(shí)可作腰椎穿刺檢查，