深靜脈血栓形成預(yù)防

骨科大手術(shù)中深靜脈血栓形成預(yù)防

概述在亞洲，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率為31％，國(guó)內(nèi)報(bào)道人工關(guān)節(jié)成形術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1％，年齡在70-79歲的病人檢出率最高，74.5％DVT病人無癥狀。下肢DVT所致PTE是無聲殺手，PTE病人猝死率極高，43％的病人于發(fā)病后2h內(nèi)猝死，其中10％在1h內(nèi)猝死，36％在2-24h內(nèi)死亡，發(fā)病后1個(gè)月死亡21％。骨科大手術(shù)指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。深靜脈血栓形成(DVT)好發(fā)于下肢，尤以膝關(guān)節(jié)手術(shù)為著，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。DVT和肺血栓栓塞癥（PTE)是不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)。致靜脈血栓的因素：靜脈血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)。DVT的診斷約50％-80％的DVT可無臨床表現(xiàn)。一、有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)：（1）多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶伴有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homan征和Neuhof征陽性。（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT形成后綜合征。此征可分為：周圍型，以血流倒灌為主；中央型，以血流回流障礙為主；混合型，既有血流倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE。二、靜脈血栓形成的輔助檢查1.加壓超聲成像：可發(fā)現(xiàn)95％以上近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)，為DVT的特征性征象。對(duì)高度可疑者，如陰性應(yīng)在5-7天后復(fù)查。對(duì)腓靜脈或無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。2.彩色多普勒超聲。3.螺旋CT：可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.靜脈造影：是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。5.血漿D-二聚體測(cè)定（D-D)：急性DVT或PTE時(shí)D-D多大于500ug/L，如<500ug/L可以除外診斷。國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預(yù)防的原因：（1）常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低，而未加以重視。（2）擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。（3）對(duì)DVT和PTE所帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施一、基本預(yù)防措施1.鼓勵(lì)病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。2.盡可能早期下床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。二、藥物預(yù)防措施1.目前有下列二種方法（選其中之一）：（1）術(shù)前12h或術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2-4h)開始皮下注射常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4-6h開始給予低分子肝素常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，用藥時(shí)間不少于7-10天。（2）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，使INR維持在2.0-2.5，不超過3.0。用藥時(shí)間不少于7-10天。2.不推薦聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素及維生素K拮抗劑。3.不建議單獨(dú)應(yīng)用小劑量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈濾器。4.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，故全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折術(shù)后的DVT高危患者的預(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28-35天我科在預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓做了很多措施，其具體方式如下：

術(shù)前積極完善檢查：血漿D-二聚體，下肢血管彩超?？诜鼓幬飮诨颊咝g(shù)前功能鍛煉做好術(shù)前準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)中手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶

術(shù)后

中藥及中成藥活血化瘀。術(shù)后12小時(shí)開始皮下注射低分子肝素鈣。對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育。患