糖尿病治療新進(jìn)展

糖尿病治療新進(jìn)展糖尿病治療的基本目標(biāo)緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥減少死亡率治療各種伴發(fā)疾病始動因素不同，治療策略也應(yīng)不同以細(xì)胞功能缺陷為主者,1型糖尿病首選胰島素治療，2型糖尿病首選胰島素促分泌劑或胰島素。以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)者宜首選胰島素增敏劑。嚴(yán)重細(xì)胞功能衰竭同時(shí)伴明顯胰島素抵抗者，及早聯(lián)合使用胰島素和胰島素增敏劑。糖尿病的治療

飲食治療運(yùn)動治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病教育2型藥物聯(lián)合治療小劑量降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的降糖效果，并能夠減少單一藥物的毒副作用。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。主要口服抗糖尿病藥物單一治療的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)，每年約5-10%二甲雙胍類(MET)，每年約5-10%降糖藥物的種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

磺脲類藥物的作用機(jī)制與胰島表面的磺脲類受體結(jié)合，抑制位于細(xì)胞表面的ATP敏感的K通道，抑制細(xì)胞內(nèi)K外流，使Ca作為第二信使，促進(jìn)胰島素釋放。不同的磺脲類藥物的作用機(jī)制也不完全相同。第二、三代磺脲類藥物的種類和作用特點(diǎn)

名稱半衰期峰值作用時(shí)間最大劑量腎臟排泄

(h)(h)(h)(mg)

(%)格列本脲2-4420-242050格列吡嗪1-51-212-143089格列齊特6-153-610-1532080格列波脲1.52-38-1210070格列喹酮1.52-34-6

1805格列美脲4-73-524860磺脲類藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)餐前15-30分鐘服藥。開始服用從小劑量開始。當(dāng)血糖很高時(shí)，由于高血糖對胰島細(xì)胞的毒性作用，一般觀察7天后再調(diào)整藥物劑量。當(dāng)磺脲類藥物治療效果欠佳時(shí)加用其他降糖藥?；请孱愃幬锢^發(fā)性失效?；请孱愃幬锢^發(fā)性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進(jìn)一步增加

B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化高血糖的毒性作用一部分可能未被識別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類藥物加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

非SU促胰島素分泌劑瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用機(jī)制:與SU促泌劑基本相同,均與SUR結(jié)合,促進(jìn)胰島素分泌,但與SUR結(jié)合位點(diǎn)不同另外,格列奈類促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用較SU劑類強(qiáng),控制餐后血糖較SU劑佳,低血糖發(fā)生率少.

雙胍類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化

雙胍類藥物作用特點(diǎn)單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖能改善胰島素抵抗，避免高胰島素血癥不引起體重增加，在肥胖者還有減肥作用能改善脂代謝不經(jīng)肝臟代謝，原型于尿，容易清除心血管保護(hù)作用噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、降低胰島素抵抗性，增強(qiáng)胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對胰島素分泌無直接刺激作用4、改善脂質(zhì)代謝5多囊卵巢

a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機(jī)制：

小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放胰島素分泌的模式細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等2型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應(yīng)用形式有補(bǔ)充、替代及強(qiáng)化治療初診的糖尿病患者

基礎(chǔ)胰島素作用

抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生強(qiáng)化和替代治療

四次注射法R，R，R，N兩次早晚餐前予混胰島素

正常人的胰島素分泌正常人每天分泌胰島素40—50u，基礎(chǔ)分泌0.5—1u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。4:0025507516:0020:00

24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)英國UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰島素補(bǔ)充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日2次胰島素注射胰島素補(bǔ)充治療的原則白天繼續(xù)口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素的初始劑量一般為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超過20U。注射時(shí)間在pm9-11點(diǎn)。每3天增加1-2U,直至空腹血糖達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)。如睡前劑量超過20u,或2個(gè)月后HbA1c>7.0%,則改為二次胰島素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監(jiān)測空腹血糖。

NPH胰島素用量估計(jì)●

空腹平均血糖（MMOL/L)●

體重（公斤）除以10(胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位)2型糖尿病病人使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

男性，56歲，2型DM病程11年，BMI24.5胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR

狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑●

恢復(fù)口服降降糖藥物治療指征

空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除控制目標(biāo):血糖

理想

良好 差空腹 4.4-6.1mmol/l

<7.0mmol/l>7.0mmol/l餐后2h4.4-8.0mmol/l

<10.0mmol/l>10.0mmol/l

睡前(USA)

<6.7mmol/l6.1–8.3mmol/l<6.1or>10.0mmol/lHbA1c

<6.5%6.5-7.5%>7.5%2002年亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組（2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療）p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來的收益*?危險(xiǎn)下降（%）?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%餐后血糖和空腹血糖對日常高血糖的影響不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線影響2型糖尿病病情波動的因素飲食總量及組成的變化體力活動強(qiáng)度的變化急、慢性應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)刺激、組織創(chuàng)傷、感染(隱匿病灶)等藥物：加重高血糖：