急性化學(xué)物中毒致酸堿失衡的指標(biāo)及后遺癥,預(yù)防醫(yī)學(xué)論文

急性化學(xué)物中毒致酸堿失衡的指標(biāo)及后遺癥,預(yù)防醫(yī)學(xué)論文酸堿平衡紊亂是急性化學(xué)物中毒的常見并發(fā)癥，與預(yù)后密切相關(guān)，嚴(yán)重者還可危及生命。本文回首性分析了1990年以來本院〔上海市化工職業(yè)病防治院〕收治的急性化學(xué)物中毒患者的臨床資料，根據(jù)酸堿平衡紊亂各指標(biāo)與患者預(yù)后情況，討論急性化學(xué)物中毒致酸堿平衡紊亂對(duì)預(yù)后的影響，以期為臨床早期救治提供根據(jù)。1對(duì)象與方式方法1.1對(duì)象回首性分析本院1990-2018年近20年來收治的105例急性化學(xué)物中毒病例，華而不實(shí)男性79例，女性26例，年齡18~62歲，均為各種化學(xué)物急性中毒患者。導(dǎo)致中毒的化學(xué)物共23種，按毒物作用性質(zhì)可分為刺激性化學(xué)物，如光氣、氯氣、氨氣、氟化氫、氯化氫、三氯化磷、氮氧化物、五氯化銻、氯乙酸、碳酸鎳等；窒息性化學(xué)物，如苯胺類、一氧化碳、氰化氫、硫化氫等；麻醉性化學(xué)物，如二甲苯、環(huán)氧乙烷、甲醇、甲硫醇等；溶血性化學(xué)物，如砷化氫、酚類等。1.2方式方法1.2.1酸堿平衡紊亂根據(jù)酸堿平衡紊亂指標(biāo)來源于動(dòng)脈血?dú)夥治?。血?dú)鈽?biāo)本均采用AVL995型血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定的血?dú)鈪?shù)按各型酸堿平衡紊亂估計(jì)代償公式計(jì)算[1],判定原發(fā)酸堿平衡紊亂類型。1.2.2pH值測(cè)定及分層根據(jù)血?dú)夥治鰳?biāo)本測(cè)定所采動(dòng)脈血的pH值，參考多篇文獻(xiàn)分層方式方法并將結(jié)果由低到高分成5個(gè)層次：重度酸中毒〔pH值7.20〕、輕度酸中毒〔pH值7.20~7.35〕、正常范圍〔pH值7.35~7.45〕、輕度堿中毒〔pH值7.45~7.60〕、重度堿中毒〔pH值7.60〕。若結(jié)果恰好在括號(hào)中的臨界值則該病例歸為較高一組〔比方pH值測(cè)得7.45則歸為輕度堿中毒，本文其他指標(biāo)分層方式方法依此類推〕。1.2.3器官損害分級(jí)按(職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷〕標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用評(píng)析[2],將器官損害分為0~3級(jí)，華而不實(shí)0級(jí)為無靶器官損害，1級(jí)為單個(gè)靶器官輕度可逆性損害，2級(jí)為2個(gè)或以上靶器官輕度可逆性損害，3級(jí)為單個(gè)或多個(gè)靶器官較重或不可逆性損害。華而不實(shí)靶器官損害參照(職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)〕〔GBZ77-2002〕斷定。1.2.4APACHEⅡ評(píng)分急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分〔acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ評(píng)分〕是當(dāng)前臨床上重癥監(jiān)護(hù)中應(yīng)用最廣泛的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和。理論上最高分71分，分3級(jí)：0~10分為輕度異常，11~20分為中度異常，21分以上為重度異常。采集的數(shù)據(jù)應(yīng)為病人搶救開場(chǎng)后24h內(nèi)的最差值[3].1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)以SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以確切概率法比擬多組間差異，有差異者進(jìn)一步將研究組與對(duì)照組進(jìn)行比擬，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果將動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕、動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕、多重酸堿平衡紊亂作為酸堿平衡紊亂的詳細(xì)指標(biāo)，分析它們與預(yù)后指標(biāo)〔能否死亡、器官損害程度及APACHEⅡ評(píng)分〕之間的關(guān)系。2.1pH值與預(yù)后經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)可知，不同pH值組的器官損害嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分比擬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕；不同pH值組的存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。但pH值異常各組均有死亡病例。進(jìn)一步將各組指標(biāo)與正常組〔pH值7.35~〕比擬，pH值異常各組器官損害程度和正常組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05/4〕，各組損害程度均有所增加。各組APACHEII評(píng)分與正常組比擬則顯示，除7.20~組外，其余pH值異常各組APACHEⅡ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05/4〕?？傊?，pH值正常范圍內(nèi)患者預(yù)后良好，pH值異常組預(yù)后較差。見表1.2.2低氧血癥與預(yù)后經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)可知，不同PaO2組的存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，但在PaO28.0kPa下面各組〔5.3~及5.3kPa〕出現(xiàn)死亡病例；各組器官損害程度、APACHEⅡ評(píng)分比擬，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕；進(jìn)一步將異常各組與正常組〔PaO210.6〕比擬，8.0kPa下面各組〔5.3~及5.3kPa〕器官損害較正常組加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05/3〕，而APACHEⅡ評(píng)分在PaO25.3kPa組較正常組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05/3〕?？傊?，低氧血癥程度較大時(shí)〔PaO28.0kPa〕預(yù)后不佳，嚴(yán)重低氧血癥時(shí)〔PaO25.3kPa〕則預(yù)后不良。見表2.2.3二氧化碳潴留與預(yù)后經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)可知，不同PaCO2組的存活率、APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，但當(dāng)PaCO2在4.67kPa以上時(shí)出現(xiàn)死亡病例；而器官損害程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。進(jìn)一步將異常各組與正常組〔PaCO24.67kPa〕比擬，PaCO2較高時(shí)〔6.0kPa以上〕器官損害程度較正常組增加〔P0.05/3〕?？傊瑖?yán)重二氧化碳潴留易導(dǎo)致器官損害，但總體上對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)不敏感。見表3.2.4多重酸堿平衡紊亂與預(yù)后經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)可知，不同酸堿失衡組的存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，器官損害程度、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。但酸堿失衡各組均出現(xiàn)死亡病例。進(jìn)一步將各組與正常組比擬，三重酸堿失衡組器官損害加重〔P0.05/3〕，二重、三重酸堿失衡組APACHEⅡ評(píng)分增高〔P0.05/3〕?？傊?，二重和三重酸堿平衡紊亂患者預(yù)后不佳。3討論本文回首性分析了急性化學(xué)物中毒致酸堿平衡紊亂指標(biāo)中pH值、PaO2、PaCO2、多重酸堿平衡紊亂與預(yù)后情況〔死亡、器官損害、APACHEⅡ評(píng)分〕的關(guān)系，以為華而不實(shí)嚴(yán)重pH值異常、低氧血癥、多重酸堿平衡紊亂均影響患者預(yù)后，導(dǎo)致不良后果，在一定程度上能依此判定中毒預(yù)后，但這些指標(biāo)對(duì)死亡率的判別均不敏感；而二氧化碳潴留對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)不敏感。pH值下降在很大程度上反映了呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度，在慢性阻塞性肺疾病中pH值越低，則患者預(yù)后越差[4].化學(xué)物中毒導(dǎo)致血液pH值變化的原因可能是多因素、多機(jī)制的，比方化學(xué)物本身pH值的影響，還有某些化學(xué)物被人體吸收后的代謝產(chǎn)物可直接導(dǎo)致血液pH值變化，首先出當(dāng)代謝性酸中毒或堿中毒，隨著體內(nèi)酸堿代償功能的啟動(dòng)，可顯示多重酸堿代償，當(dāng)超過機(jī)體承受能力時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致酸堿平衡紊亂[5].又如化學(xué)物中毒導(dǎo)致肺、腎等器官損害時(shí)則可毀壞體內(nèi)酸堿平衡系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)難以糾正的酸堿平衡紊亂[6].有文獻(xiàn)[7]指出，當(dāng)pH值變化值在0.10~0.20之間時(shí)將影響代謝和重要臟器的功能。值得注意的是，堿中毒的危害可能尤甚于酸中毒，堿中毒時(shí)往往缺乏特異性的異常感覺和狀態(tài)或體征而不引起醫(yī)務(wù)人員重視，同時(shí)堿中毒可因氧離曲線左移而發(fā)生組織缺氧，造成細(xì)胞代謝障礙和能量缺乏，進(jìn)而引起細(xì)胞損傷或壞死[8].本研究中也發(fā)現(xiàn)pH值異常時(shí)出現(xiàn)死亡病例，不同pH值組的器官損害嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異常組的器官損害嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分均升高。大多數(shù)化學(xué)物可導(dǎo)致低氧血癥，且低氧血癥與酸堿平衡紊亂互為因果。急性化學(xué)物導(dǎo)致低氧血癥可能有下面多個(gè)方面：較多化學(xué)物能損傷呼吸道導(dǎo)致通氣酸堿失衡各組均出現(xiàn)死亡病例。進(jìn)一步將各組與正常組比擬，三重酸堿失衡組器官損害加重〔P0.05/3〕，二重、三重酸堿失衡組APACHEⅡ評(píng)分增高〔P0.05/3〕?？傊睾腿厮釅A平衡紊亂患者預(yù)后不佳?；驌Q氣障礙，進(jìn)而造成乏氧性缺氧；中毒導(dǎo)致肺泡損傷進(jìn)而誘發(fā)急性肺損傷；嚴(yán)重中毒產(chǎn)生的低血壓、休克造成局部或全身循環(huán)障礙導(dǎo)致循環(huán)性缺氧等，均可造成酸堿平衡紊亂。某些窒息性氣體如一氧化碳、硫化氫和氫氰酸中毒則阻礙氧的吸收、運(yùn)輸或利用，都能引起低氧血癥，進(jìn)而導(dǎo)致酸中毒。本文105例患者中，有65例導(dǎo)致低氧血癥，而65例中合并酸堿平衡紊亂有61例，發(fā)生率達(dá)93.85%.因而，積極預(yù)防和及時(shí)糾正低氧血癥對(duì)改善酸堿失衡的預(yù)后至關(guān)重要。本文研究顯示，嚴(yán)重缺氧組出現(xiàn)死亡病例，不同PaO2組間器官損害嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異常組造成多器官損害和APACHEⅡ評(píng)分升高。多重酸堿平衡紊亂往往給機(jī)體造成多器官、多方面的影響，治療上也較為棘手。研究顯示，三重酸堿平衡紊亂患者多臟器功能衰竭發(fā)生率和死亡率均較高，預(yù)后極差[1].三重酸堿平衡紊亂的判定有多種方式方法，如三步判定法、四步判定法等，但無論何種方式方法，其判定呼吸性酸堿平衡紊亂與高陰離子間隙〔AG〕代酸的方式方法是一致的，即首先要確定呼吸性酸堿平衡紊亂的類型，其次計(jì)算AG,判定能否合并高AG代酸。除此之外，對(duì)于高氯離子型三重酸堿平衡紊亂，理論上是存在的，但當(dāng)前缺乏有效判定手段。本研究中105例的酸堿平衡紊亂共有8種類型，除13例屬正常范圍外，另92例〔87.53%〕均存在不同類型的紊亂。華而不實(shí)單純性63例，多重性29例。本研究各不同酸堿組器官損害嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，酸堿失衡組均出現(xiàn)死亡病例；多重酸堿失衡組器官損害加重，APACHEⅡ評(píng)分增高。多重酸堿平衡紊亂的處理，原則是維持pH值在正常范圍內(nèi)，對(duì)其每一種紊亂的糾正都不能過度，以免因治療某種紊亂而加重了另一種紊亂。由于機(jī)體本身的調(diào)節(jié)作用，糾酸糾堿都是次要的，多重酸堿平衡紊亂治療的關(guān)鍵還是治療原發(fā)病，及時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)氯，糾正電解質(zhì)紊亂。二氧化碳潴留主要引起呼吸性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制而出現(xiàn)肺性腦病。由于二氧化碳對(duì)呼吸具有興奮和抑制兩種作用，因而二氧化碳潴留對(duì)預(yù)后評(píng)估缺乏相應(yīng)的敏感性。本研究顯示，較重的二氧化碳潴留〔PaCO26.0kPa〕時(shí)可導(dǎo)致多器官損害，而對(duì)死亡率和APACHEⅡ評(píng)分影響不明顯。有學(xué)者指出，動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差可能對(duì)預(yù)后評(píng)估有更大意義[9].總之，急性化學(xué)物中毒所致酸堿平衡紊亂多見，需密切注意動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)于pH值明顯異常、重度低氧血癥、多重酸堿平衡紊亂要高度重視，及早糾正各種異常。以下為參考文獻(xiàn)：[1]顧文華，宋志芳，李浩軍，等。急診危重病患者酸堿平衡紊亂發(fā)生率與類型[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020,21〔5〕：523-526.[2]