體檢自測(cè)問卷

健康體檢自測(cè)問卷（試行）---打印、完成問卷隨帶到體檢中心一、 基本信息姓名： 性別：□男□女 出生日期：年月日身份證號(hào)： 民族：□漢族□少數(shù)民族出生地： 省市縣婚姻狀況：□未婚□已婚（含同居） □喪偶□離異□其他文化程度：□小學(xué)及以下□初中□高中□中專及技?！醮髮W(xué)本科/專科□研究生及以上職業(yè)：□國(guó)家公務(wù)員□專業(yè)技術(shù)人員□只員□企業(yè)管理人員匚工人匚農(nóng)民□學(xué)生□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個(gè)體經(jīng)營(yíng)者□無業(yè)人員□退（離）休人員匚其他醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)保□新農(nóng)合醫(yī)?！跗渌鯚o聯(lián)系電話：二、 健康史-家族史1?您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾??？ A?是B?否1?請(qǐng)選擇疾病的名稱：（可多選）A?高血壓病B.腦卒中C.冠心病D?外周血管病E?心力衰竭F.糖尿病G.肥胖癥H.慢性腎臟疾病I?慢性阻塞性肺病J?骨質(zhì)疏松K?痛風(fēng)L?惡性腫瘤M?風(fēng)濕免疫性疾病N?精神疾病O.其他 1-2?請(qǐng)確定所患的惡性腫瘤名稱：A?肺癌B?肝癌C?胃癌E.食管癌F?結(jié)直腸癌G.白血病H?腦瘤I?乳腺癌J?胰腺癌K?骨癌L.膀胱癌M?鼻咽癌N.宮頸癌0?子宮癌P?前列腺癌Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌「其他1-3?您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？ A?是B?否三、 健康史-現(xiàn)病史您是否患有明確診斷的疾病或異常？ A?是B?否1.請(qǐng)您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱：（可多選）A.高血壓B.腦卒中C.冠心病D?外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性腎臟疾病H?慢性胃炎或胃潰瘍I?幽門螺桿菌感染J.胃息肉K?腸道息肉L?慢性阻塞性肺病M.哮喘N?慢性胰腺炎O.骨質(zhì)疏松P?慢性肝炎或肝硬化Q?慢性膽囊炎、膽石癥R?結(jié)核病S?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V?人乳頭瘤病毒（HPV）感染W(wǎng)?血脂異常X?尿酸升高Y?惡性腫瘤乙其他2-2.請(qǐng)確定您所患的惡性腫瘤名稱：A?肺癌B?肝癌C?胃癌E.食管癌F?結(jié)直腸癌G.白血病H?腦瘤I?乳腺癌J?胰腺癌K?骨癌L.膀胱癌M?鼻咽癌N.宮頸癌O?子宮癌P?前列腺癌Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌「其他2- 3?請(qǐng)?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡： 歲四、 健康史-過敏史您是否出現(xiàn)過過敏？ A■是B■否1請(qǐng)選擇過敏源：（可多選）A.青霉素B.磺胺類C.鏈霉素D.頭孢類E?雞蛋F?牛奶G?海鮮H?花粉或塵螨I.粉塵J.洗潔劑K.化妝品L.其他五、健康史-用藥史4.您是否長(zhǎng)期服用藥物？（連續(xù)服用6五、健康史-用藥史4.您是否長(zhǎng)期服用藥物？（連續(xù)服用6個(gè)月以上，平均每日服用一次以上）A■是B■否1.您長(zhǎng)期服用哪些藥物？（可多選）A.1.您長(zhǎng)期服用哪些藥物？（可多選）A.降壓藥B.降糖藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）D?降尿酸藥E.抗心律失常藥F?緩解哮喘藥物G?解熱鎮(zhèn)痛藥如布洛芬等）H.如布洛芬等）H.強(qiáng)的松類藥物I?雌激素類藥物J.利尿劑K?鎮(zhèn)靜劑或安眠藥L.中草藥M.避孕藥N?抗抑郁藥物0?其他六、健康史-手術(shù)史5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療？A5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療？A■是B.否1.請(qǐng)您選擇手術(shù)的部位？（可多選）A?頭顱（含腦）B?眼C?耳鼻咽喉D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F?胸部（含肺部）G?心臟（含心臟介入）H?外周血管I?胃腸J?肝膽K?腎臟L?脊柱M.四肢及關(guān)節(jié)N?膀胱0?婦科P?乳腺Q(mào).前列腺R?其七、 健康史-月經(jīng)生育史 您第一次來月經(jīng)的年齡：歲 您是否絕經(jīng)？A?是（絕經(jīng)年齡：歲）B?否 您的結(jié)婚年齡：歲您是否生育過？A?否B?是（初產(chǎn)年齡：一一歲,生產(chǎn)一一次，流產(chǎn)總次數(shù)一一次）9-1.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？ A?是（哺乳時(shí)間 月）B.否9-2■您是否曾患有妊娠糖尿病？ A.是B■否9-3.您是否曾患有妊娠高血壓？ A.是B■否八、軀體癥狀（最近3個(gè)月）10.您感覺身體總體健康狀況如何？ A?好B.一般C?差11.C?經(jīng)常您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？ A?沒有B?偶爾您視力有下降嗎？A?沒有B?輕微C?明顯您聽力有下降嗎？A?沒有B?輕微C?明顯14.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎？A■沒有B■偶爾C■經(jīng)常16. 您有明顯的咳嗽、咳痰嗎？A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常仃?您有過咳痰帶血或咯血嗎？ A■沒有B■偶爾C■經(jīng)常18?您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常19?您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常20.您感到低熱（體溫偏高）嗎？A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常21?您感到頭暈或頭昏嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常22?您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常23?您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常24?您有過不明原因跌倒或暈倒嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常25?您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常26?您雙下肢水腫嗎？A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常27?您排尿困難嗎？A■沒有B■偶爾C■經(jīng)常您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎？ A■沒有B■偶爾C■經(jīng)常您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時(shí)間、次數(shù)、形狀等）嗎？ A?沒有B?偶爾C.經(jīng)常您出現(xiàn)過柏油樣便或便中帶血嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常31?您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？ （體重減輕超過原體重的10%）A?是B.否32.您是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊，并伴有脹痛嗎（與月經(jīng)周期無關(guān)）？ A?是B?否33?您有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎？ A.是B?否34.您身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外）A?是B?否34-1.疼痛的部位？A.頭B?頸肩C?咽喉E?腰背F?胸部G?腹部H?四肢I(xiàn)?關(guān)節(jié)九、生活習(xí)慣-飲食35?您通常能夠按時(shí)吃三餐嗎？ A?能B.基本能C?不能36?您常暴飲暴食嗎？A■是B■否37?您常吃夜宵嗎？A?不吃B.偶爾吃C.經(jīng)常吃38?您參加請(qǐng)客吃飯（應(yīng)酬）情況？A■不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）C■經(jīng)常參加（3-5次/周）D■非常頻繁（＞5次/周）39?您的飲食口味？A?清淡B?咸C?甜D.高油脂E?辛辣F?熱燙40?您的飲食偏好？A.熏制、腌制類B?油炸食品C?甜點(diǎn)D.吃零食（適量堅(jiān)果除外）E.吃快餐F?喝粥（》2次/天）G淇他41?您的主食結(jié)構(gòu)如何？ A?細(xì)糧為主B?粗細(xì)搭配C?粗糧為主D.不好說42?您喝牛奶嗎？ A.不喝B.偶爾喝（1-2次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次凋）D海天都喝（＞5次/周）43?您吃雞蛋嗎？A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D海天都吃（＞5次凋）44?您吃豆類及豆制品嗎 A■不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（＞3次/周）45?您吃水果嗎？ A.不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D海天都吃（＞5次/周）您平均每天吃多少蔬菜？AVOOgB.100-200gC.200-500gD.＞500g您平均每天吃多少肉（豬、牛、羊、禽）？A.＜50gB.50~100gC.101-250gD.＞250g您吃肥肉嗎？ A■不吃B■偶爾吃一點(diǎn)C.經(jīng)常吃您吃動(dòng)物內(nèi)臟嗎？ A■不吃B.偶爾吃（1-2次凋）C■經(jīng)常吃（》3次凋）50■您吃魚肉或海鮮嗎？A■不吃B.偶爾吃（1-2次/周）C■經(jīng)常吃（》3次/周）您喝咖啡嗎？ A.不喝B.偶爾喝（1-2次凋）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D海天都喝（＞5次/周）您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎？A.不喝B.偶爾喝（1-2次凋）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D海天都喝（＞5次凋）十、生活習(xí)慣-吸煙您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）A?不吸 B?吸煙 C?吸煙，已戒（戒煙1年以上）D?被動(dòng)吸煙（每天累計(jì) 15分鐘以上，且每周1天以上）1.您通常每天吸多少支煙？（含戒煙前）——支，您持續(xù)吸煙的年限？（含戒煙前）——年53-2.您戒煙多長(zhǎng)時(shí)間了？ 年一、生活習(xí)慣-飲酒54.您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）A■不喝B■喝C■以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒?A■白酒B■啤酒C■紅酒D.什么都喝54-2.您每周喝幾次酒?（含戒酒前）A.1~2次B.3-5C.>5次54-3.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.1-2兩B.3-4兩C.>5兩4.您持續(xù)喝酒的年限？（含戒酒前）54-5.您戒酒多長(zhǎng)時(shí)間了十二、生活習(xí)慣-運(yùn)動(dòng)鍛煉您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎？3次及以上，每次鍛煉＞30分鐘）A.不參加B?偶然參加3次及以上，每次鍛煉＞30分鐘）1.您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式：（可多選）A?散步B?慢跑C?游泳D.自行車E.爬樓梯F?球類G.交誼舞H?瑜伽I?健身操J?力量鍛煉K?登山L.太極拳M?其他55-2?您每周鍛煉幾次？ A.1-2次B.3-5次C〉5次55-3?您每次鍛煉多次時(shí)間？ A.v30分鐘B.30-60分鐘 C〉60分鐘4.您堅(jiān)持鍛煉多少年了？ 年您工作中的體力強(qiáng)度？E.不工作A.腦力勞動(dòng)為主 B?輕體力勞動(dòng) C.中度體力勞動(dòng) D?E.不工作1.您每周工作幾天？ A.<3天B.3-5天 C.>5天2.您每天平均工作多長(zhǎng)時(shí)間？ 小時(shí)除工作、學(xué)習(xí)時(shí)間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時(shí)間是?A.<2小時(shí)B.2-4小時(shí)C.4-6小時(shí)D.>6小時(shí)十三、環(huán)境健康您的工作，生活場(chǎng)所經(jīng)常會(huì)接觸到哪些有害物質(zhì)？F?空氣污染 G.建筑裝A?無或很少B?噪音、震動(dòng) C?電磁輻射 D?F?空氣污染 G.建筑裝修污染H?烹飪油煙I?其他十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常您容易情緒激動(dòng)或生氣嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常61.您感到精神緊張，很難放松嗎？A?沒有B?偶爾c?經(jīng)常62.您比平常容易緊張和著急嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常63.您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎？ A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常64.沒有B■偶爾C■經(jīng)常您感到心力枯竭，對(duì)人對(duì)事缺乏熱情嗎？ A.65.您容易焦慮不安、心煩意亂嗎？A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常66.您感覺壓抑或沮喪嗎？A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常67.您注意力集中有困難嗎？A?沒有B?偶爾C?經(jīng)常十五、睡眠健康68. 最近1個(gè)月，您的睡眠如何？A.好B.一般C?差68-1.您睡眠差的主要表現(xiàn)：A?入睡困難B?早醒C?多夢(mèng)或噩夢(mèng)中驚醒 D?夜起E?熟睡時(shí)間短F?其他 68-2.影響您睡眠差的主要原因:A.工作壓力過大B.負(fù)性生活事件 C?環(huán)境干擾（如噪音、配偶或室友打鼾等）D?身體不適或疾病 E?氣候變化 F?藥物G?倒班或倒時(shí)差 H.其他一69.您每天平均睡眠時(shí)間：（不等于臥床時(shí)間）D.>9A.<5B.5-7C.7-9D.>9十六、健康素養(yǎng)70.您多長(zhǎng)時(shí)間做一次體檢？A■從來不做B■半年C.1年D.2-3年E〉3年71您是否主動(dòng)獲取醫(yī)療保健知識(shí)?A■是B.否71-1.您獲取醫(yī)療保健知識(shí)的途徑?A.電視B■廣播C■圖書和報(bào)刊雜志D.上網(wǎng)E.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生F.其他72.您入廁觀察二便（大小便）嗎?A.從不B?偶爾C?經(jīng)常73.您自測(cè)血壓、心率嗎？ A.從不B.偶爾C■經(jīng)常74.您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎?A?從不B?偶爾C?經(jīng)常75.您乘坐私家車或出租車時(shí)系安全帶嗎?A■從來不系B.有時(shí)系C.每次都系76.您經(jīng)常曬太陽嗎？A?從不B?偶然C?經(jīng)常77.您認(rèn)為以下血壓值哪個(gè)最理想?A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道78.您認(rèn)為成年人腋下體溫最理想的范圍是?A.35-36CB.36-37CC.37-38D.不知道79.您認(rèn)為安靜狀態(tài)下成年人最理想的脈搏次數(shù)是?A.30-50次/分鐘B.51-70次/分鐘C.71-90次/分鐘D.>90次/分鐘E.不知道80.您認(rèn)為成年人每天最佳食鹽量不要超過多少克?A.<6克B.<8克C.<10克D.<12克E.不知道81.您認(rèn)為成年人正常體重指數(shù)是A.<18.5B.18.5~24.9（體重指數(shù).25-29.9=體重kg/D.30以上身高m2）?E.不知道82.您認(rèn)為成年人正常腰圍是?男性：A.w80cmB.w85cmC.<90cmD.<95cmE.不知道女性：A.w70cmB.w75cmC.w80cmD.w85cmE.不知道83.您認(rèn)為成人空腹血糖正常值是?A.<3.89mmol/LB.3.89-6.1