體格檢查與基本操作技能

體格檢查血壓血壓通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。①測(cè)量方法血壓測(cè)定方法有二:直接測(cè)壓法:即經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動(dòng)脈送至主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測(cè)壓系統(tǒng)，自動(dòng)顯示血壓值。本法僅適用于危重疑難病例;間接測(cè)量法:袖帶加壓法，以血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，診所或醫(yī)院常用汞柱式。操作規(guī)程:被檢者半小時(shí)內(nèi)禁煙，在安靜環(huán)境下休息5?10分鐘,取仰臥或坐位。通常測(cè)右上肢血壓，右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約3cm,氣袖之中央位于肱動(dòng)脈表面。檢查者捫及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后,將聽診器胸件置于搏動(dòng)上（不能塞在氣袖下）準(zhǔn)備聽診。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，再升高20?30mmHg后，緩慢放氣，雙眼視線隨汞柱下降，平視汞柱表面根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值，當(dāng)聽到動(dòng)脈搏動(dòng)第一響為收縮壓;當(dāng)聲音消失時(shí)的血壓值即舒張壓。收縮壓與舒張壓之差值為脈壓，舒張壓加1.3脈壓為平均動(dòng)脈壓。血壓標(biāo)準(zhǔn)正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)的制定經(jīng)歷了多次改變，主要根據(jù)大規(guī)模流行病學(xué)資料分析獲得。根據(jù)1999年10月中國(guó)高血壓聯(lián)盟參照了WHO.ISH指南（1999）公布的中國(guó)高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn)，18歲以上成人正常血壓，收縮壓小于130mmHg,舒張壓小于85mmHg;正常高值:收縮壓小于130mmHg,舒張壓小于89mmHg。血壓變動(dòng)的臨床意義高血壓:測(cè)值受多種因素的影響,如情緒激動(dòng)、緊張、運(yùn)動(dòng)等。若采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法,至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg,或僅舒張壓達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn),即可認(rèn)為高血壓。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素,也是心力衰竭的重要原因。低血壓:凡血壓低于90/60?50mmHg時(shí)稱低血壓。見于嚴(yán)重病癥,如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。但也有患者自述一貫血壓偏低,一般無(wú)癥狀。表淺淋巴結(jié)檢查淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0?2?0?5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，亦無(wú)壓痛。表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液，頭頸部淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、頦下，軀體的淋巴結(jié)主要分布于鎖骨上、鎖骨下及腋窩、滑車上、腹股溝和窩。1?檢查方法檢查表淺淋巴結(jié)時(shí)，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。一般順序?yàn)槎?，耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、窩等。1） 檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。2） 檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，檢查者以左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。3） 檢查腋窩時(shí)應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，由淺及深觸診至腋窩頂部。4） 檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進(jìn)行觸摸。5） 檢查腹股溝淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者仰臥位兩下肢稍屈曲，檢查者站在右側(cè)，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸股上部大隱靜脈起始處的垂直組淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動(dòng)動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、痿管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。對(duì)腫大淋巴結(jié)大小描述可以用淋巴結(jié)經(jīng)線表示，如1.5cmX3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”“核桃大小”“雞蛋大小”眼睛1） 眼瞼應(yīng)注意眼瞼皮膚、形狀和運(yùn)動(dòng)，尤其時(shí)上瞼是否下垂，閉合有否障礙等。2） 結(jié)膜與鞏膜檢查時(shí)需將眼瞼外翻，充分暴露鞏膜與結(jié)膜。翻轉(zhuǎn)上瞼時(shí)，用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑被檢者向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將上瞼翻開。檢查下瞼結(jié)膜時(shí)，囑被檢者向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結(jié)膜顯露出來(lái)。正常結(jié)膜呈粉紅色，檢查時(shí)注意其顏色，充血、蒼白、黃染、出血點(diǎn)等。正常鞏膜為瓷白色，檢查時(shí)注意有無(wú)黃染等。3）角膜正常人角膜無(wú)色透明而有光澤。檢查時(shí)用筆形手電由角膜斜方照射進(jìn)行視診，觀察角膜光澤、透明度、有無(wú)云翳、白斑、潰瘍、軟化及新生血管。4）虹膜與瞳孔注意觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度，瞳孔檢查非常重要，它可提供部分中樞神經(jīng)的生命征象。檢查時(shí)注意以下幾方面。（1） 瞳孔形狀和大小在一般光線下，正常瞳孔直徑為3?4mm,兩側(cè)等大正圓。小于2mm為縮小，大于6mm為瞳孔散大。（2） 對(duì)光反射用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形。當(dāng)光源照射受檢瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速?gòu)?fù)原，稱直接對(duì)光反射;當(dāng)光源照射一側(cè)瞳孔時(shí)，對(duì)側(cè)未受照射瞳孔也立即縮小，稱為間接對(duì)光反射（也稱交感反射）。（3） 調(diào)節(jié)與會(huì)聚反射（又稱輻輳反射）囑被檢者注視lm遠(yuǎn)以外檢查者示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，正常反應(yīng)是兩側(cè)瞳孔縮小，稱為調(diào)節(jié)反射，重復(fù)上述檢查，但示指緩慢移近被檢者眼球，此時(shí)兩側(cè)眼球同時(shí)向內(nèi)聚合，稱為會(huì)聚反射。5）眼球運(yùn)動(dòng)檢查檢查者與被檢者面對(duì)面相距為50?60cm而坐，囑被檢者頭部固定，檢查者以示指為目標(biāo)讓被檢者在6個(gè)方向上凝視，一般順序是左T左上T左下T右T右上T右下。眼球震顫?rùn)z查方法，檢查者囑被檢者頭部不動(dòng)，眼球隨檢查者手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)眼球發(fā)生細(xì)小的有規(guī)律的來(lái)回?cái)[動(dòng)稱為震顫。甲狀腺檢查正常甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下的氣管環(huán)上，兩側(cè)葉向后圍繞氣管兩側(cè)，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，兩側(cè)對(duì)稱，質(zhì)地柔軟。視診觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性，被檢者頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)。觸診當(dāng)視診不能確定輪廓及性質(zhì)時(shí)，可借助于觸診。甲狀腺觸診方法有:從后方觸診甲狀腺檢查者位于被檢者身后，雙手拇指置于被檢者頸后部，其余四指繞至頸部前下方，示指和中指尖于環(huán)狀軟骨下方觸診甲狀腺峽部，檢查右葉時(shí)請(qǐng)患者頭微側(cè)向右方，檢查者以左手指將甲狀腺輕推向右側(cè)，以右手觸摸甲狀腺右葉的大小、形狀、質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛及震顫。再用同樣方法檢查左葉甲狀腺。從前面觸診甲狀腺檢查者立（坐）于被檢者對(duì)面，檢查右葉時(shí)患者頭略向右傾，檢查者以右手大拇指將甲狀腺推向右側(cè)，用左手拇指觸摸甲狀腺右葉，換手檢查左葉。亦可用單手觸診，檢查右葉時(shí)，檢查者以左手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管左側(cè)，將甲狀腺推向右側(cè)，其余三指觸摸甲狀腺右葉。再用右手檢查左葉。當(dāng)觸及腫塊時(shí)，囑被檢者咽口水，若腫塊隨吞咽上下移動(dòng)，證實(shí)為甲狀腺腫塊，可借此與頸前其他腫塊相鑒別。聽診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大時(shí)，應(yīng)以鐘型聽診器置于甲狀腺上進(jìn)行聽診。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，由于甲狀腺動(dòng)脈血流加速，可聽到連續(xù)性或收縮期血管雜音。氣管檢查被檢者取端坐或仰臥位，頭部擺正，兩肩等高，使頸部處于自然正中位置。檢查者將右手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于胸骨上窩觸到氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離，正常人兩側(cè)距離相等，氣管居中。胸部的體表標(biāo)志胸部體表的一些骨骼標(biāo)志、自然陷窩和人工劃線或分區(qū)可用來(lái)標(biāo)記胸部臟器的位置和輪廓，也可用描述體征的位置和范圍，還可以用于記錄穿刺或手術(shù)的部位，因此掌握這些體表標(biāo)志十分重要。1.主要自然陷窩1）腋窩（左、右）為上肢側(cè)與胸壁相連的凹陷2）胸骨上窩為胸骨柄上方的凹陷部，正常人氣管位于其后。3）鎖骨上窩（左、右）為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺肺尖的上部。4）鎖骨下凹（左、右）為鎖骨下方的凹陷部、下界為第3前肋骨下緣。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。2.主要骨骼標(biāo)志1）胸骨上切跡位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正

中。2）胸骨柄為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部?jī)蓚?cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則于胸骨體相連。3）胸骨角又稱Louis角為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接。4）肋骨共12對(duì)，肋骨除鎖骨和肩胛骨掩蓋部分外，大多能在胸壁捫及。第11和12肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋。5）肋間隙為兩個(gè)肋骨之間的空隙。6）劍突位于胸骨體下面，呈三角形，其底部與胸骨體相連。7） 肩胛骨位于后胸壁第2?8肋骨之間。肩胛骨呈三角形，其下部尖端為肩胛下角。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志?；蛳喈?dāng)于第8胸椎的水平。8） 肋脊角為12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。人工垂直劃線標(biāo)志和分區(qū)1）前正中線為通過(guò)胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點(diǎn)到劍突中央的垂直線。2）鎖骨中線（左、右）為通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸骨端中點(diǎn)的垂直線。3） 胸骨線（左、右）3） 胸骨線（左、右）4） 腋前線（左、右）5）腋后線（左、右）6）腋中線（左、右）垂直線。7）肩胛線（左、右）為雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與脊柱平行的垂直線。8）后正中線為通過(guò)脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。）肩胛上區(qū)（左、右）為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。）肩胛下區(qū)（左、右）為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。）肩胛間區(qū)（左、右）兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。12）肩胛區(qū)（左、右）為肩胛岡以下肩胛下角以上、肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域。（二）胸壁檢查方法胸壁檢查主要通過(guò)望診和觸診進(jìn)行。應(yīng)注意胸廓形態(tài)有無(wú)異常或畸形，以及皮膚、血管、肌肉和骨骼的情況。重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容:視診1）胸廓形態(tài)（1）正常人胸廓兩側(cè)基本對(duì)稱，額狀面呈橢圓形。雙肩對(duì)稱，鎖骨前突，鎖骨上下凹陷。成人胸廓前后徑與左右徑之比為1：1?5。（2）異常胸廓常見有:扁平胸:胸廓扁平，前后徑不到左右徑的一半。桶狀胸:胸廓前后徑增加，前后徑與左右徑幾乎相等，或超過(guò)左右徑，呈圓桶狀。佝僂病胸:多見于兒童，由佝僂病所致。沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。脊柱畸形引起的胸廓改變:由于脊柱嚴(yán)重前凸、后凹、或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱，肋間隙增寬或變窄。胸廓一側(cè)變形或局部隆起:由于一側(cè)胸腔大量積液或主動(dòng)脈瘤等，使胸廓局部膨隆。2）胸壁皮膚注意胸壁皮膚是否蒼白，有無(wú)出血點(diǎn)和黃染。正常胸壁靜脈不易看見，看到胸壁靜脈必須檢查血流方向。找一根上下走行較直無(wú)側(cè)支的靜脈，用食指和中指壓迫血管并分別向兩側(cè)推移，使兩手指之間一段缺血塌陷，然后放松壓迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，證明血流由上而下，可能有上腔靜脈阻塞。反之，如放松壓迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，說(shuō)明血流由下而上，提示下腔靜脈阻塞。觸診1）水腫仰臥位時(shí)，水腫往往在背部。用手指輕壓皮膚，可見到凹陷性水腫。2） 皮下氣腫氣體積存于皮下組織稱為皮下氣腫，以手按壓皮膚，能感到氣體在皮下組織中移動(dòng)，有類似握雪的感覺(jué)。3） 壓痛正常情況下胸廓無(wú)壓痛。如有壓痛，注意有無(wú)肋骨骨折、胸壁軟組織炎等疾病。（三）乳房檢查方法被檢查者采取坐位或仰臥位均可，一般先作視診，再作觸診。1.視診正常兒童和男子乳房較小，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙處。正常女性乳房在青春期逐漸增大呈半球狀，乳頭較大呈圓柱狀，乳頭和乳暈色澤較深。1）對(duì)稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對(duì)稱。2）乳房皮膚注意皮膚顏色、有無(wú)瘢痕、色素沉著和潰瘍等。3）乳頭乳頭的位置大小是否對(duì)稱及仔細(xì)檢查乳頭是否有分泌物。2.觸診被檢查者取坐位，兩臂下垂或雙手高舉過(guò)頭或雙手叉腰。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，作旋轉(zhuǎn)式來(lái)回滑動(dòng)。檢查左乳房從外上開始順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行;檢查右側(cè)乳房則沿逆時(shí)鐘方向進(jìn)行。為了記錄異常發(fā)現(xiàn)的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個(gè)象限。檢查時(shí)還應(yīng)注意其硬度和彈性，有無(wú)壓痛及包塊。（四）肺和胸膜檢查方法1.視診呼吸運(yùn)動(dòng)是通過(guò)膈肌和肋間肌的活動(dòng)完成。正常成人男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部和腹壁動(dòng)度較大，形成腹式呼吸。女性呼吸則以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，形成胸式呼吸。檢查時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節(jié)律、并注意胸兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。2.觸診1）胸廓擴(kuò)張度一般在胸廓前下部檢查，因?yàn)樵撎幒粑\(yùn)動(dòng)度最大。檢查者雙手置于被檢查者胸廓前下部對(duì)稱部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，手掌和其余4手指置前側(cè)胸壁。囑被檢查者作深呼吸，比較兩手的動(dòng)度。2）語(yǔ)音震顫語(yǔ)音震顫是受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿氣道傳到肺泡，并通過(guò)胸壁使檢查者的手掌感到震動(dòng)，故又稱為觸覺(jué)語(yǔ)顫。檢查方法:檢查者將雙手掌尺側(cè)緣放在胸壁的對(duì)稱部位，然后囑受檢查重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，或者發(fā)出“1、2、3”，比較兩手掌感受的震顫。語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱受到發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄以及氣道通暢程度的影響。男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強(qiáng)，前胸上部比下部強(qiáng)，右上胸比左上胸強(qiáng)。3）胸膜摩擦感正常人胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤(rùn)滑作用，故呼吸時(shí)胸壁捫不到摩擦感。胸膜炎癥使表面粗糙，當(dāng)被檢查者呼吸時(shí)檢查者可用手掌觸診，若有皮革相互摩擦感覺(jué)，稱為胸膜摩擦感。一般在胸廓前下側(cè)部容易觸及，因?yàn)樵撎幮乩顒?dòng)度最大，深吸氣末尤其明顯。叩診1）叩診方法受檢查取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序?yàn)閺纳系较拢瑥那靶氐絺?cè)胸，最后為背部。（1）間接叩診檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛區(qū)時(shí)，板指可以與脊柱平行。叩診用右手中指指端叩擊板指第2節(jié)指骨前端，每次叩2?3次。叩擊力量需均勻，輕重適當(dāng)。（2）直接叩診檢查者將右手2?4指并攏，以其指腹對(duì)胸壁進(jìn)行直接拍擊，以了解不同部位的聲音改變。在叩診時(shí)應(yīng)進(jìn)行上下、左右對(duì)照。叩診主要是腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量不動(dòng)。2） 正常胸部叩診音叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄、以及鄰近器官有關(guān)。正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁;左上肺叩診較右上肺叩診稍濁;左側(cè)心緣稍濁;左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音;右下肺受肝臟影響叩診稍濁;背部較前胸稍濁3） 肺的叩診（1） 肺尖部叩診方法:自斜方肌前緣中央開始，逐漸叩向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5?6cm。（2） 肺前界正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當(dāng)于心絕對(duì)濁音界。（3） 肺下界正常人平靜呼吸時(shí)肺下界鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。（4） 肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。首先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下叩肺下界，做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界之間的距離即肺下界移動(dòng)度。檢查肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動(dòng)度6?8cm。聽診受檢查者取坐位或仰臥位，口微張開以免空氣通過(guò)口唇發(fā)出聲音，保持呼吸均勻。從肺尖開始由上而下、從前胸到側(cè)胸再聽背部，應(yīng)左右、上下進(jìn)行對(duì)比。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可囑受檢者深呼吸或咳嗽再聽診，注意有無(wú)變化。1）正常呼吸音（1）支氣管呼吸音為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音，該聲音吸氣相短呼氣相長(zhǎng)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。（2） 肺泡呼吸音為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?。肺泡的這種彈性變化和氣流的移動(dòng)形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“Fu〃的聲音，為一種柔軟吹風(fēng)樣性質(zhì)，該聲音吸氣相比呼氣相聲音較響，音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。正常人的肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚薄以及受檢查的年齡性別有關(guān)。肺組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強(qiáng)，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱，矮胖者肺泡呼吸音較瘦長(zhǎng)者為弱。男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)。兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)。因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈性。（3） 支氣管肺泡呼吸音又稱混合呼吸音，兼具支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低，時(shí)間較短。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音提示有病變存在。2）語(yǔ)音共振語(yǔ)音共振與語(yǔ)音震顫產(chǎn)生機(jī)制與檢查方法相似，但前者憑聽覺(jué)感受，后者憑觸診感受的振動(dòng)，故前者更為靈敏。語(yǔ)音共振檢查時(shí)囑受檢查者發(fā)出“yi”長(zhǎng)音或發(fā)出“1、2、3”，同時(shí)用聽診器聽語(yǔ)音，聽診時(shí)應(yīng)上下左右比較。正常人聽到的語(yǔ)音共振音節(jié)含糊難辨，語(yǔ)音共振增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)度和清晰度均增強(qiáng)。若受檢者用耳語(yǔ)發(fā)音，用聽診器可以在胸壁上聽到極微弱的音響，稱為耳語(yǔ)音。異常呼吸音1）異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失可在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。肺泡呼吸音減弱或消失可見于肺泡通氣量減少、氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙。（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)是肺泡通氣量增強(qiáng)或氣體流速加快所致。單側(cè)肺泡呼吸增強(qiáng)見于單側(cè)肺部病變引起呼吸音減弱，而健側(cè)肺可以代償性增強(qiáng)。（3）呼氣音延長(zhǎng)肺泡彈性回縮力減弱或下呼吸道阻力增加造成呼氣延長(zhǎng)。（4）粗糙性呼吸音支氣管粘膜水腫或炎癥，使內(nèi)壁不光滑或狹窄，氣流通過(guò)不暢所形成。（5）斷續(xù)性呼吸音肺部局部的炎癥或支氣管狹窄，氣體不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起呼吸音斷續(xù)，有不規(guī)則的間歇，又稱齒輪樣呼吸音，多見在肺尖，由肺結(jié)核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神緊張時(shí)，呼吸肌發(fā)生斷續(xù)的不均勻收縮，也可聽到斷續(xù)性肌肉收縮附加音。但后者與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)與斷續(xù)性呼吸音鑒別。2）異常支氣管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸者，或稱管狀呼吸音。常見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。3）異常支氣管肺泡呼吸音若正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音即為異常支氣管肺泡呼吸音，系由于肺實(shí)變區(qū)與正常肺組織摻雜或者肺實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋所致。音音是呼吸音之外的附加音，分為干音和濕音兩種。1）干音干音由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音。病理基礎(chǔ)為氣道粘膜充血水腫、分泌物增加、平滑肌痙攣、管腔內(nèi)異物、腫瘤、肉芽腫以及管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等。干音在吸氣相與呼氣相都能聽到，但呼氣相尤為明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，聲音響度和性質(zhì)容易改變，部位也易變換。低音調(diào)的干音稱為鼾音，如同熟睡中的鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。高音調(diào)的干音起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，通常稱為哮鳴音。2）濕音濕音是由于氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故稱水泡音。也有認(rèn)為是氣道因分泌物粘著陷閉后，在吸氣時(shí)重新張開所發(fā)出的聲音。濕音多見于吸氣相，也可見于呼氣早期，時(shí)間短暫，連續(xù)多個(gè)，部位較恒定，性質(zhì)不易變化，中小水泡音可以同時(shí)存在，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。濕音的響度與病變周圍組織對(duì)聲音傳導(dǎo)性有關(guān)。如肺實(shí)變或空洞共鳴，濕音便響亮;如病變周圍有較多正常肺組織，音響度便減弱。濕音可分為大、中、小水泡音。大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期。中水泡音發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。小水泡音發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音是一種極細(xì)而又均勻一致的濕音，多出現(xiàn)于吸氣末，如同用手指在耳旁搓捻一束頭發(fā)所發(fā)出的聲音。系細(xì)支氣管壁或肺泡壁因分泌物粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣所發(fā)出的聲音。但深呼吸數(shù)次或咳嗽后，便會(huì)消失。異常語(yǔ)音共振語(yǔ)音共振增強(qiáng)或減低的臨床意義同語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱。囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)''yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。在病理情況下，根據(jù)聽診音的差異可分為支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳胸膜摩擦音正常胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤(rùn)滑作用，因此呼吸時(shí)胸膜活動(dòng)并不發(fā)生音響。當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，由于纖維素滲出，表面粗糙，呼吸時(shí)可聽到臟層和壁層胸膜摩擦的聲音。胸膜摩擦音的性質(zhì)和響度與胸膜病變有關(guān)，有的柔軟細(xì)微，如同絲織物的摩擦聲;有的粗糙，如同搔抓音。胸膜摩擦音吸氣和呼氣相均可聽到，以吸氣末或呼氣開始最為明顯，屏氣即消失。深呼吸或聽診器胸件加壓時(shí)，摩擦音增強(qiáng)。摩擦音可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)、消失或復(fù)現(xiàn)，也可持續(xù)數(shù)日或更久。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜任何部位，但最多見于腋中線下部胸膜移動(dòng)度較大部位。當(dāng)胸水增多使兩層胸膜分開時(shí)，摩擦音可消失。在胸水吸收過(guò)程中，兩層胸膜接觸時(shí)摩擦音又可出現(xiàn)。（五）心臟檢查方法與內(nèi)容盡管近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用望、觸、叩、聽方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。檢查心臟時(shí)被檢查者可取坐臥、坐臥位或仰臥位，必要時(shí)取其他體位如左側(cè)臥位、前傾坐位等。視診（1）胸廓在某些先天性心臟病患者，由于兒童期即已患心臟病，心臟明顯增大可致心前區(qū)胸廓隆起稱心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液時(shí)可見心前區(qū)飽滿。嚴(yán)重的胸廓畸形如雞胸、脊柱嚴(yán)重變形等可影響心臟功能。（2）心尖搏動(dòng)指心臟收縮時(shí)在左下前胸壁可見的局部搏動(dòng)。正常人的心尖搏動(dòng)一般位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0?5?lcm處，范圍2?5cm。但在約1.3的正常人中尚不能在體表看到心尖搏動(dòng)。在病理情況下心尖搏動(dòng)可有位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律和頻率等的變化，除心臟本身的病變外，胸部甚至腹部的疾病都可影響心尖搏動(dòng)。如在左心室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)或發(fā)熱等情況下心尖搏動(dòng)可增強(qiáng);而在心肌炎、大量心包積液、左側(cè)胸腔積液時(shí)心尖搏動(dòng)可彌散并減弱或消失。（3）大血管搏動(dòng)升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可在胸骨兩側(cè)第二肋間處（心底部）或其他相應(yīng)的部位見到搏動(dòng)。觸診觸診方法是檢查者先用右手全掌開始檢查，置于被檢查者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無(wú)抬舉性。也可用單一示指指腹作最后確認(rèn)心尖搏動(dòng)位置。1） 心尖搏動(dòng)當(dāng)視診看不到心尖搏動(dòng)時(shí)可借觸診檢查，除能了解心尖搏動(dòng)的部位、范圍、頻率和強(qiáng)度外尚可借助觸診心尖搏動(dòng)來(lái)確定震顫、雜音出現(xiàn)的時(shí)間。2） 震顫指檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感到細(xì)而快的震動(dòng)感，猶如用手觸睡眠中貓胸部時(shí)的感覺(jué)，故又稱“貓喘”3） 心包摩擦感心包摩擦是心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳致胸壁所致，常在胸骨左緣第4肋間可以觸及。叩診叩診的目的在于確定心臟（包括所屬的大血管）的大小、形狀及其位置。1）叩診方法以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位;當(dāng)受檢查者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行;以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。2）叩診順序通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處開始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。3）正常心臟濁音界心臟叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），而心臟被臟遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音。叩診心臟的右側(cè)心界，從肝濁音界的上一肋間開始，叩診心臟的左側(cè)心界時(shí)，則從心尖搏動(dòng)所在的肋間開始，自下而上、由外向內(nèi)。在沿肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，清音逐漸變成濁音，此為心臟的相對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟的邊界，反映心臟的實(shí)際大小;繼續(xù)向內(nèi)叩診，濁音逐漸變?yōu)閷?shí)音，此為心臟的絕對(duì)濁音界，表示已到達(dá)心臟不被肺臟遮蓋的部分。正常人的心臟相對(duì)濁音界范圍見表:右界（cm）肋間左界（cm）2?3II2?32?3III3.5?4.52?3W5?6V7?9（左鎖骨中線距胸骨中線為8?10cm）心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測(cè)量心臟大小時(shí)應(yīng)與捫診心尖搏動(dòng)的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)考慮。聽診心臟聽診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。4）部位與方法（1）聽診區(qū)心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個(gè)聽診區(qū)，它們分別為:①二尖瓣區(qū):位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū);②肺動(dòng)脈瓣區(qū):在胸骨左緣第2肋間;③主動(dòng)脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第2肋間;④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3肋間;⑤三尖瓣區(qū):在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（2） 聽診步驟一般從心尖搏動(dòng)處開始聽診，逐漸移到胸骨下端左側(cè)，再沿胸骨左側(cè)逐一肋間向上聽診至左第2肋間后再移至胸骨右緣第2肋間。也可在心底部先聽診，此時(shí)聽診步驟與上述相反。或者按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。（3） 聽診器的選擇與使用聽診器包括胸件、連接管和耳件。耳件應(yīng)適合檢查者的外耳孔大小及外耳道的方向。連接管在保證檢查者方便并與病人有適當(dāng)距離的前提下應(yīng)以短為宜。胸件應(yīng)包括鐘型和膜型兩種，鐘型者易聽清低調(diào)的心音和雜音，如第3、4、心音及二尖瓣狹窄時(shí)的雜音，膜型者則易聽清高調(diào)的雜音和肺部音。為避免遺漏低調(diào)的心音、雜音，聽診時(shí)最好先用鐘型頭聽診，再用胸件輕壓胸壁聽診。（4） 被檢查者體位為防止漏聽雜音應(yīng)常規(guī)在病人坐位、平臥位時(shí)聽診。疑有二尖瓣狹窄者，囑其取左側(cè)臥位進(jìn)行聽診，疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，宜取坐位且上身前傾。2）聽診內(nèi)容（1） 心率指每分鐘的心跳次數(shù)。計(jì)數(shù)心率應(yīng)至少聽診1分鐘，尤其在心律不整齊時(shí)，不能以計(jì)數(shù)周圍動(dòng)脈的搏動(dòng)次數(shù)來(lái)替心率。通常心率是指靜息時(shí)的心率，如心率快于100次/分應(yīng)囑被檢查者靜坐（臥）5?10分后再計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60?100次/分，大多數(shù)在70?80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次/分以上。（2） 心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常的心跳節(jié)律是規(guī)整的，部分健康人尤其是兒童和青年有與呼吸有關(guān)的竇性心律不齊（一般無(wú)臨床意義），表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率快而呼氣時(shí)心率慢。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動(dòng)。期前收縮時(shí)可聞到在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)提早的心跳，此心跳的第一心音常增強(qiáng)，而其后的心跳間隙常延長(zhǎng)。每次竇性心搏后都有一次期前收縮時(shí)聽診呈二聯(lián)律;每二次竇性搏后有一次期前收縮時(shí)，聽診則呈三聯(lián)律。心房顫動(dòng)時(shí)心律完全不規(guī)則且第一心音強(qiáng)弱不等，并常有脈率少于心率的現(xiàn)象。（3）心音正常一次心搏的心音，在心音圖記錄可有四個(gè)成分，依次為第一、二、三和第四心音，臨床記錄中用S1、S2、S3、S4表示。聽診時(shí)一般只能聽到S1和S2，部分兒童和青少年有S3，通常聽不到S4，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況。（4）異常心音①心音響度改變:心音的響度受一些生理或病理情況的影響可發(fā)生變化，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血時(shí)心音可變響，而急性心肌梗死、重癥心肌炎、心包積液等可使心音減弱，心臟外的因素常可使心音減輕，如肥胖、肺氣腫、左側(cè)胸腔積液等。在某些病理情況下心音的響度改變只發(fā)生在第一心音或第二心音；②心音分裂正常時(shí)左右心室的收縮舒張活動(dòng)并不同步，左室略領(lǐng)先于右室，收縮期二尖瓣的關(guān)閉稍早于三尖瓣，而舒張期主動(dòng)脈的關(guān)閉較肺動(dòng)脈瓣稍早，一般情況下，這種差別人耳不能分辨，聽診時(shí)仍為單一的第一心音和第二心音。當(dāng)這種不同步的時(shí)距加大（＞0.04秒）時(shí)，即瓣膜關(guān)閉的時(shí)間差增加時(shí)可出現(xiàn)聽診的心音分裂；③音質(zhì)改變當(dāng)音質(zhì)如同，且心率較快，舒張期縮短而時(shí)限接近收縮期時(shí)，心音聽診如鐘擺狀，稱之鐘擺律，又叫胎心律。見于嚴(yán)重心肌病變時(shí)。（5） 額外心音第一心音和第二心音外心音稱額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。收縮期額外心音有收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。舒張期額外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音和醫(yī)源性額外音（人工瓣膜和安置人工起搏器后的額外音）。（6） 心臟雜音與心音不同，雜音是一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心音以外的混雜音。雜音的不同特性，對(duì)某些心臟病有重要診斷價(jià)值。聽到一個(gè)雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來(lái)判斷它的臨床意義。收縮期雜音：出現(xiàn)收縮雜音的常見心臟病變（見表）病變 雜音特點(diǎn) 伴發(fā)表現(xiàn) 臨床意義二尖瓣關(guān)部位：心尖部時(shí)間：第一心音常風(fēng)濕性心

閉不全全收縮期傳導(dǎo)：左腋下強(qiáng)度:柔和至響亮。響亮?xí)r常伴震顫音調(diào)：中到高性質(zhì)：吹風(fēng)樣影響因素：吸氣時(shí)雜音不增強(qiáng)減弱，心尖部出現(xiàn)第二心音反映左室容量負(fù)荷增加，其他：左心室擴(kuò)大的體征臟病、特發(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、左心室內(nèi)擴(kuò)大等三尖瓣關(guān)部位：胸骨左下緣有時(shí)可在胸右室衰竭、閉不全時(shí)間：全收縮期骨左下緣聞擴(kuò)張，導(dǎo)致傳導(dǎo)：胸骨右側(cè)和劍及第三心音三尖瓣環(huán)突區(qū)。可能到左鎖骨其他：右心室的相對(duì)性中線，但不到腋下擴(kuò)大的體征擴(kuò)大強(qiáng)度：變化不定音調(diào)：中等性質(zhì)：吹風(fēng)樣影響因素：吸氣時(shí)雜音響度增強(qiáng)室間隔缺部位：左第3、4和5由于雜音響先天性損肋間亮，第二心音時(shí)間：全收縮期常較模糊傳導(dǎo)：廣泛可有肺動(dòng)脈強(qiáng)度：響亮，伴震顫瓣第二音亢

音調(diào):高性質(zhì):常較粗糙主動(dòng)脈瓣部位:胸骨右緣第2主動(dòng)脈瓣第風(fēng)濕性心狹窄肋間二音減弱，并臟病、先天時(shí)間:收縮中期延長(zhǎng)，有時(shí)可性或退行傳導(dǎo):頸部，有時(shí)可以有第二心性病變等向胸骨左緣下端、心音的逆分裂;尖部傳導(dǎo)先天性心臟強(qiáng)度:有時(shí)可響亮并病病人中可伴震顫聽到收縮期音調(diào):中等的喀喇音性質(zhì):粗糙其他:左心室影響因素:坐位上身擴(kuò)大的體征前傾時(shí)明顯肺動(dòng)脈瓣部位:胸骨左緣第2肺動(dòng)脈瓣第先天性多狹窄肋間二音減弱，可見，多發(fā)生時(shí)間:收縮中期有明顯的第于兒童傳導(dǎo):響亮?xí)r，可傳二心音分裂，向左肩、左頸在收縮早期強(qiáng)度，不定，響亮?xí)r可及喀喇音可伴震顫其他:可有右音調(diào):中等心室擴(kuò)大的

體征性質(zhì):粗糙體征舒張期雜音:舒張期雜音幾乎總提示為心臟病變。最常見的有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張?jiān)缙谶f減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張?jiān)缁蛲砥诼÷与s音（見表）。病變雜音特點(diǎn)伴發(fā)表現(xiàn)臨床意義主動(dòng)脈瓣部位:胸骨左緣第2在反流嚴(yán)重時(shí)風(fēng)濕性心關(guān)閉不全和4肋間出現(xiàn)第三心音臟病、感染時(shí)間:舒張?jiān)缙诨虻谒男囊粜孕膬?nèi)膜傳導(dǎo):心尖，可能傳脈壓增加并可炎、主動(dòng)脈到胸骨右緣聞及舒張期雜根部擴(kuò)張音調(diào):高音的主動(dòng)脈性質(zhì):吹風(fēng)樣其他:左心室瘤等影響因素:坐位上擴(kuò)大的體征、身前傾并呼氣后屏周圍血管體征氣最清晰二尖瓣狹部位:心尖部第一心音增風(fēng)濕性心窄時(shí)間:舒張?jiān)缙诨驈?qiáng)，在第二心臟病晚期音后雜音前可傳導(dǎo):較局限聞及開瓣音;強(qiáng)度：1?4級(jí)若有肺動(dòng)脈高音調(diào):低壓，可聞及肺影響因素:左側(cè)臥動(dòng)脈瓣第二音位、呼氣末增強(qiáng)增強(qiáng)并分裂。部分病人可有肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音其他:有右心室擴(kuò)大的體征，心影呈“梨形”三尖瓣狹窄時(shí)，可在胸骨下端左緣聞及舒張期隆隆樣雜音，臨床罕見。連續(xù)性雜音:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)的血壓無(wú)論在收縮期還是在舒張期都高于肺動(dòng)脈，因此在心臟搏動(dòng)的整個(gè)周期中，血液不斷從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管注入肺動(dòng)脈，產(chǎn)生湍流形成雜音。可在胸骨左緣第2肋間隙及其附近區(qū)域聽到一連續(xù)、粗糙類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的聲音，又稱機(jī)器聲樣雜音。連續(xù)性雜音也見于動(dòng)靜脈瘺。連續(xù)性雜音有別于同一瓣膜同時(shí)在收縮期和舒張期出現(xiàn)的雙期雜音，應(yīng)注意加以區(qū)分。（6）心包摩擦音在心包炎癥時(shí)，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時(shí)相互摩擦，產(chǎn)生一種音質(zhì)粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音?？沙霈F(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動(dòng)有關(guān)，而與呼吸無(wú)關(guān)。借此可與胸膜摩擦音鑒別。該音在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時(shí)更為明顯。（六）血管檢查方法與主要內(nèi)容脈搏動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴(kuò)張和回縮，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。檢查脈搏時(shí)，必須選擇較淺表的動(dòng)脈，一般用橈動(dòng)脈，在某些情況下需檢查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈甚至顳淺動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈等。通常用示指、中指、無(wú)名指的指腹，平放于橈動(dòng)脈的近手腕處，輕壓至感覺(jué)搏動(dòng)最強(qiáng)。檢查時(shí)要注意兩側(cè)對(duì)比，必要時(shí)還要做上下肢脈搏對(duì)比。（1）頻率每分鐘脈搏搏動(dòng)的速率稱為脈率。一般脈率與心率是一致的，因此可使心率增快的因素均可增加脈率，反之亦然。（2）節(jié)律脈搏的節(jié)律通常是心臟節(jié)律的反映。正常人的脈搏節(jié)律通常是規(guī)則的。如果節(jié)律不規(guī)則，則應(yīng)注意與其相關(guān)病理狀況。（3）強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱或大小取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力，與心搏量和脈壓有關(guān)。心搏量增加，周圍動(dòng)脈的阻力較小時(shí)，脈搏強(qiáng)大，稱洪脈，反之，動(dòng)搏弱小，稱為細(xì)脈或絲脈。異常脈搏臨床上常見的異常脈搏有以下幾種:（1）水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力，多見于脈壓增大的情況下。檢查時(shí)，可緊握被檢查者手腕掌面，并將其的手臂高舉過(guò)頭，水沖脈可明顯觸知。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等疾病。（2）交替脈為一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，這是由于心室的收縮強(qiáng)弱交替所引起。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。（3）重搏脈正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一個(gè)波低，不能觸及。在肥厚型梗阻性心肌病等某些病理情況下，此波增高而可以觸及，稱為重搏脈。（4）奇脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。常見于心臟壓塞或嚴(yán)重心包縮窄等疾病。血管雜音在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等脈壓增大的情況下，可在股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈處聽到槍擊音，加壓時(shí)，可聽到收縮期和舒張期聽到雙重雜音。在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)可在甲狀腺部位聽到病理性動(dòng)脈雜音;在動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可在病變部位聽到連續(xù)性血管雜音;主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，可在右側(cè)頸動(dòng)脈處聽到收縮期血管雜音;腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，可在腹部臍周、腰背部聽到收縮期血管雜音。腹部腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起膈，下至骨盆，腹部上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部檢查應(yīng)用視診、觸診、叩診及聽診四種方法，尤以觸診最為重要。（一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)為了正確描寫體征的部位和范圍，常借助于腹部的天然體表標(biāo)志人為地畫線將腹部劃分為幾個(gè)區(qū)。腹部體表標(biāo)志常用腹部體表標(biāo)志如下:1） 肋弓下緣由第8?10肋軟骨連接形成的肋弓，肋弓下緣是腹部體表的上界。2） 胸骨劍突是腹部體表的上界。3） 腹上角兩側(cè)肋弓的交角。4） 臍位于腹部中心，向后投影相當(dāng)于第3?4腰椎之間。5） 骼前上棘是骼嵴前方突出點(diǎn)，是腹部九區(qū)法的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。6） 腹直肌外緣相當(dāng)于鎖骨中線在腹部的延續(xù)。7） 腹中線（腹白線）為胸骨中線在腹部的延續(xù)。8） 腹股溝韌帶是腹部體表的下界。9） 恥骨聯(lián)合兩恥骨間的纖維軟骨連接，共同組成腹部體表下界。10）肋脊角兩側(cè)背部第12肋骨與脊柱的交角。腹部分區(qū)目前常用以下分法:（1） 四區(qū)法通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左右下腹部。（2） 九區(qū)法由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即左、右上腹部（季肋部）、左、右側(cè)腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。（二）檢查方法與內(nèi)容視診進(jìn)行腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露腹部（從肋弓下緣、劍突至腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合）。室內(nèi)必須溫暖，光線要充足，最好利用自然光線，因?yàn)樵跓艄庀鲁２荒鼙鎰e皮膚的某些變化，如皮膚黃染等。光源應(yīng)從頭部或側(cè)面射來(lái)，這樣有利于觀察腹部表面隆起、凹陷、蠕動(dòng)和搏動(dòng)。檢查者應(yīng)立于被檢查者的右側(cè)，自上而下進(jìn)行全面觀察，有時(shí)檢查者需要將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察腹部細(xì)小征象。腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈和腹壁皮膚等。1）腹部外形應(yīng)注意腹部外形是否對(duì)稱，有無(wú)全腹或局部的膨隆或凹陷。（1）正常腹部外形在發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的青壯年和運(yùn)動(dòng)員平臥時(shí)，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或略為低凹，稱為腹部平坦，坐起時(shí)臍以下部分稍前凸。（2）全腹膨隆平臥時(shí)前腹壁明顯隆凸于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為全腹膨隆。全腹膨隆時(shí)，常需測(cè)量腹圍，觀察膨隆程度和變化。測(cè)量方法是讓被檢查者排尿后，取平臥位，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，所測(cè)得周長(zhǎng)即為腹圍，通常以厘米為單位。（3）局部膨隆腹腔內(nèi)臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃或腸曲脹氣，局限性積液、腹壁上腫物等在病變處可見前腹壁局部隆起，稱為局部膨隆。應(yīng)注意膨隆的部位、外形、是否隨呼吸或體位而移動(dòng)、有無(wú)搏動(dòng)等。（4）全腹凹陷仰臥位時(shí)見前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面稱腹部凹陷。（5）局部凹陷較少見，可見于腹壁疝（白線疝、臍疝、腹股溝疝或切口疝）和手術(shù)后腹壁瘢痕。呼吸運(yùn)動(dòng)正常人腹壁隨呼吸上下起伏，即為腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不能看見，在較消瘦或皮膚白皙的人常隱約可見。腹壁皮膚腹壁皮膚檢查包括有無(wú)皮疹，色素沉著，腹紋和瘢痕等。并描寫其所在部位。2.觸診觸診是腹部檢查的主要方法，為了達(dá)到滿意的腹部觸診，被檢查者應(yīng)排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，以使腹肌松弛，作張口平靜腹式呼吸，使膈下臟器隨呼吸上下移動(dòng)。檢查者應(yīng)位于其右側(cè)，檢查時(shí)手掌應(yīng)保持溫暖。觸診一般先從健康部位或從左下腹部開始，循逆時(shí)針?lè)较?，由下而上，先左后右，逐步移向病變區(qū)域。并注意病變區(qū)與健康區(qū)進(jìn)行比較，邊檢查邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情。對(duì)精神緊張或有痛苦者，應(yīng)給以安慰和解釋，亦可邊觸診邊與其交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張以完成檢查。1）觸診方法（1）淺部觸診檢查者將右手輕輕放在被檢查者的腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。（2）深部觸診可用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部。深部觸診應(yīng)使腹壁壓陷至少達(dá)2cm。當(dāng)被檢查者腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)，可用左手置于右手背部，兩手重疊同時(shí)用力加壓觸診。深部滑行觸診:檢查者以并攏的右手食、中、無(wú)名指末端逐漸觸向腹腔內(nèi)臟器或包塊，在被觸及臟器或包塊上作上下、左右的滑動(dòng)觸摸，以探知臟器或包塊的形態(tài)和大小。雙手觸診:檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后腰部，并將檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又使被檢查臟器或包塊更接近體表，以利于右手觸診。深壓觸診:用右手的示、中指逐漸深壓，以探測(cè)腹腔深在病變的部位，或確定腹腔壓痛點(diǎn)。沖擊觸診:又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)右手第2?4指并攏，并彎曲成70?90角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力沖擊動(dòng)作，使腹水在臟器表面暫時(shí)移去，臟器隨之浮起，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)，這種方法一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾、腹腔包塊的觸診。2）觸診內(nèi)容（1）腹壁觸診腹壁緊張度：正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱為腹壁柔軟。腹部病變者，全腹腹壁緊張度增加或局部腹壁緊張度增加，甚至出現(xiàn)板樣強(qiáng)直。充盈的腹壁靜脈檢查:有的被檢查者腹壁靜脈充盈或曲張，此時(shí)應(yīng)檢查靜脈血的流向。檢查腹壁靜脈的血流方向應(yīng)選擇一段上下走行，沒(méi)有分支的靜脈，檢查者將一手的示指和中指并攏緊壓在該段靜脈上，然后將一手指沿靜脈向外推移，使兩手指間一段血管缺血坍陷，至一定距離后，放松這一手指，另一指仍緊壓不動(dòng)，如這一段擠空靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指一端。再同法，放松另一手指，看靜脈充盈速度，即可看出血流方向。壓痛和反跳痛:正常人腹部觸壓時(shí)不引起疼痛，重壓時(shí)僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來(lái)自腹壁和腹腔內(nèi)病變。檢查者用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指仍壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹膜壁層的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉而引起劇烈疼痛。（2）臟器觸診肝臟觸診:可采用單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。單手觸診法:檢查者將右手掌平放于被檢查者右上腹部，中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)自然伸直，使示指的橈側(cè)緣面向肋緣，或示指與中指的指端指向肋緣，自臍水平線或估計(jì)肝下緣的下方開始觸診，自下而上與被檢查者的腹式呼吸動(dòng)作密切配合，呼吸時(shí)腹壁松弛下陷，右手手指及時(shí)向腹深部加壓，吸氣時(shí)被檢查者腹壁隆起，手指向肋緣方向探觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣方向移動(dòng)，直到觸到肝下緣或肋緣為止。雙手觸診法:檢查者的右手位置同單手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸氣時(shí)擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時(shí)，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈鉤狀，囑被檢查者作深而慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者手指隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣手指指腹容易觸到下移的肝下緣。肝臟觸診的內(nèi)容有肝臟的大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀況、壓痛、搏動(dòng)、摩擦感、震顫。正常成人的肝臟質(zhì)地柔軟、觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無(wú)壓痛、搏動(dòng)、摩擦感和震顫。脾臟觸診:被檢查者取仰臥位，或右側(cè)臥位。仰臥位時(shí)被檢查者雙腿屈曲，取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者觸診手法與肝臟觸診手法大致相同，常用單手觸診法、雙手觸診法或鉤指觸診法，所不同的是雙手觸診法時(shí)，檢查者的左手繞過(guò)被檢查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并攏，觸診的右手平放于髂嵴連線的左側(cè)前腹壁上，手指與左季肋緣垂直，先沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸，如未觸到，可再沿左腋前線或左胸骨旁線進(jìn)行檢查。鉤指觸診法:檢查者位于其左肩附近，面向其足部，檢查者右手的第2至第5指屈曲成鉤狀，對(duì)著左季肋緣迎觸下移的脾下緣。正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾臟則提示脾腫大。觸及脾臟時(shí)要注意其大小、質(zhì)地、表面、壓痛和摩擦感等。脾腫大的描述:臨床實(shí)際中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大;超過(guò)2cm至臍水平線以上,為中度腫大;超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大巨脾。膽囊觸診:可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法檢查。檢查者將左手拇指指腹勾壓于被檢查者右肋下膽囊點(diǎn)處，其余四指平放于右胸壁，然后囑被檢查者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用手按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛征陽(yáng)性，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱Murphy征陽(yáng)性。腎臟觸診:檢查腎臟一般采用雙手觸診法，被檢查者可取平臥位或立位。臥位時(shí)，觸診右腎，囑其兩腿屈曲，并做較深呼吸，檢查者立于其右側(cè)，以左手掌托住其右腰部，并向上推動(dòng)，右手掌平放在上腹部腹直肌外緣，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。當(dāng)被檢查者吸氣時(shí)，若能觸到光滑圓鈍的臟器可能為右腎下極。若用雙手夾持腎下極，被檢查者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時(shí)，左手越過(guò)被檢查者前方而托住左腰部，右手掌平放于其左腹直肌外緣，依前法雙手觸診左腎。如臥位未觸及腎，還可讓被檢查者站立床旁，檢查者位于其側(cè)面作雙手觸診。膀胱觸診:正常膀胱空虛時(shí)不易觸及，只有當(dāng)積尿、充盈脹大時(shí)才可能觸及。檢查時(shí)一般采用單手滑行觸診法。被檢查者取仰臥屈膝位，檢查者用右手自臍開始向恥骨方向觸摸。⑥腹部包塊觸診:除以上主要臟器觸診外，腹部還可能觸及一些包塊。包括腫大或移位的臟器，炎癥包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)以及腫瘤腫塊，腸內(nèi)糞塊等。應(yīng)注意鑒別，鑒別時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度和有無(wú)搏動(dòng)。叩診1） 腹部叩診音一般采用間接叩診法較為可靠。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均呈鼓音?） 肝及膽囊叩診用間接叩診法確定肝上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)濁音時(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1?2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界（亦為肺下界）。正常人肝上界在右鎖骨中線為第5肋間，右腋中線為第7肋間，右肩胛線為第10肋間。肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。正常人在右鎖骨中線上肝上下徑之間距離為9?11cm。肝區(qū)叩擊痛的檢查方法，是檢查者將左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩擊在左手手背上。正常人肝臟無(wú)叩擊痛，而在肝炎、肝膿腫者肝區(qū)可有叩擊痛。膽囊位于深處，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，有叩擊痛時(shí)，是膽囊炎的重要體征。3） 脾臟叩診如同肝叩診一樣采用間接叩診法。在左腋中線上，上肺區(qū)向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為實(shí)音，即為脾所在。4） 胃泡鼓音區(qū)叩診胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹隆含氣所致。檢查時(shí)在左鎖骨中線前胸下部，自上而下作間接叩診，由肺區(qū)清音變?yōu)楣囊?，即為胃泡鼓音區(qū)的上界，再作水平方向叩診鼓音區(qū)大小。5） 腎臟叩診被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者將左手掌平放于肋脊角處，右手握