精神分析課程作業(yè)、案例分析：社交恐怖

一例社交恐怖癥案例的分析一、一般資料1、一般情況葉X,男，20歲，廈門某大學(xué)三年級學(xué)生。2、個人成長史因案例摘自華人心理咨詢網(wǎng)，故個人成長史不詳。3、精神狀態(tài)眼光閃爍不定，不敢正視咨詢師，自稱是同學(xué)們眼中的怪物。明知道不應(yīng)該這樣，但不能控制并深感痛苦，迫切希望治療。4、身體狀態(tài)自幼體健，未患過嚴(yán)重疾病，但害怕與人交往，伴緊張、心慌、胸悶、渾身發(fā)燙等；自己單獨時候無任何反應(yīng)。5、社會功能不敢見到同學(xué)，總是低著頭，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)和人際交往。二、主訴與人交往時緊張，不敢正視同學(xué)，擔(dān)心別人看出自己不自然的表情2年，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活。三、個人陳述他的“怪毛病”源于大一上學(xué)期。有一次他無意識地注視同班一位女生的胸部時，感覺好像被對方發(fā)現(xiàn)了。事后，他總擔(dān)心這名女生認為自己很下流、無恥，認為自己不是個正經(jīng)人，一見到她就感到很緊張，心慌的厲害，呼吸不暢通，不敢抬頭與對方目光交接，感到自己的表情極不自然，每次都像做了虧心事一樣逃離現(xiàn)場。一段時間后，他不僅不敢看那位女生，漸漸發(fā)展到怕見所有的女生。一有女生在場就感到心慌、胸悶、渾身發(fā)燙。他很擔(dān)心別人看出自己的不自然的表情，明知道不應(yīng)該這樣，但就是控制不住地反復(fù)出現(xiàn)這種情況，嚴(yán)重影響了自己的學(xué)習(xí)和人際交往。近半年來，這種“怪毛病”又加重了，現(xiàn)在連見到男同學(xué)也感到緊張、不自在了。他現(xiàn)在不敢與同學(xué)交往，看到同學(xué)總是低著頭，不敢看他們。在同學(xué)們眼中，他就像一個怪物。他自己的內(nèi)心在掙扎著，因為他也渴望友誼，渴望被關(guān)注，幾次猶豫，他才拿出最大的勇氣來見咨詢師。四、觀察和他人反映因案例摘自華人心理咨詢網(wǎng)，不能直接接觸來訪者和周圍人，故不詳。五、心理測驗結(jié)果(1)焦慮自評量表(SAS),評估來訪者的焦慮程度；(2)抑郁自評量表(SDS),評估來訪者的抑郁程度；(3)癥狀自評量表(SCL-90),分析來訪者的恐怖、強迫、焦慮、抑郁等各因子的輕重程度。六、診斷1、診斷結(jié)果：非精神病性心理紊亂神經(jīng)癥社交恐怖癥2、診斷依據(jù)：(1)患者有自知力，有強烈的求治愿望。根據(jù)郭念峰(1986)病與非病三項原則，可以排除精神病性心理紊亂。(2)與人交往時緊張，看到同學(xué)時總是低著頭，擔(dān)心別人看出自己不自然的表情，伴有心慌、胸悶、渾身發(fā)燙等植物神經(jīng)功能癥狀，自稱是同學(xué)們眼中的怪物。明知道不應(yīng)該這樣，但不能控制，影響學(xué)習(xí)和人際交往。根據(jù)CCMD-3關(guān)于社交恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，完全符合恐懼癥，焦慮主要發(fā)生在與人交往的特定情境，伴有自我評價低和害怕批評，而獨處時不發(fā)生，并對恐怖情景的回避為核心癥狀。(3)病程兩年，因自己無法控制而精神痛苦，妨礙了正常的生活和學(xué)習(xí)，社交功能受損，符合神經(jīng)癥的診斷。3、鑒別診斷：(1)與精神病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的知情意是統(tǒng)一、一致的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。(2)與焦慮性神經(jīng)癥鑒別：焦慮癥和恐怖癥都以焦慮為核心癥狀，但兩者不同。形成恐怖癥的焦慮是有特定的物體或處境所產(chǎn)生的，為了減輕焦慮有回避行為。焦慮癥的焦慮是沒有明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安的心情。而來訪者卻是對人特有的緊張和焦慮狀態(tài)，因此排除焦慮癥。(3)與強迫性神經(jīng)癥鑒別：強迫癥是對來自自身的某種思想、觀念或行為不克制地去想、去做；而恐怖癥所害怕的客體和處境是來自外界的。所以排除強迫癥。4、病因分析(1)生物性因素：來訪者男性，20歲。(2)社會性因素：①父母的教養(yǎng)方式、家庭的結(jié)構(gòu)、兄弟姐妹情況，都對社交恐怖的發(fā)生發(fā)展起著一定的功能。②在傳統(tǒng)的性壓抑思想影響下，來訪者因無意注視女生的胸部，引起自我的內(nèi)疚和焦慮，逐漸發(fā)展到不敢與人交往，出現(xiàn)內(nèi)容泛化。(3)心理與行為問題的認知因素：①成長過程中性壓抑思想的影響②持久的負性情緒記憶：因無意注視女生胸部，認為自己不是正經(jīng)人，擔(dān)心被別人發(fā)現(xiàn)。③個性特征：社交恐怖癥患者一般從小性格受壓抑，追求完美，內(nèi)向、孤僻、敏感、自卑。七、咨詢方案的制定1、咨詢目標(biāo)的制定：咨詢師與來訪者共同商定近期目標(biāo)與遠期目標(biāo)，可參照如下：（1）近期目標(biāo)：改變嚴(yán)苛的性壓抑思想，改善與人交往時的緊張局面，特別是與異性，可以面對面交流15分鐘；降低焦慮、抑郁情緒到常模以下。（2）遠期目標(biāo)：完善來訪者的個性，習(xí)得各種社交技能，修復(fù)受損的社會功能，促進自我的全面健康發(fā)展。2、理論原理與方法：（1）弗洛伊德精神分析理論的基本原理①關(guān)于心理結(jié)構(gòu)人類的心理分為潛意識、前意識和意識三個層次。潛意識是人的心理活動的深層結(jié)構(gòu)，包括人類的本能及原始沖動。由于潛意識的內(nèi)容與社會道德準(zhǔn)則相悖，所以無法直接得到滿足，通常只好被壓抑在無意識領(lǐng)域之中，但不是被動、僵死的，而是極其活躍并隨時都企圖得到滿足。②關(guān)于人格結(jié)構(gòu)人格結(jié)構(gòu)分為“本我”、“自我”和“超我”。“本我”是人格結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)，遵循“快樂原則”，要求毫無遮掩與拘束地尋找直接的肉體快感，以滿足基本的生物需要。如果受阻或被遲誤，就會出現(xiàn)煩擾和焦慮?！白晕摇苯橛凇氨疚摇焙汀俺摇敝g，遵循“現(xiàn)實原則”，通過與外界環(huán)境的接觸，經(jīng)由后天學(xué)習(xí)獲得特殊的發(fā)展?！俺摇贝砹夹幕虻赖铝α?，遵循“道德原則”，在較大程度上依賴于父母的影響。③關(guān)于心理動力人的精神活動的能量源于本能，它驅(qū)使人通過活動來滿足由于內(nèi)部刺激所產(chǎn)生的心理和生理要求，宣泄和消除所引起的緊張、痛苦和焦慮。他多次提出和修改本能理論，如前期提出的自我保存與種族繁衍的本能，后期提出的生本能和死本能等。但是他所反復(fù)強調(diào)、深入研究的則是性本能，是諸本能中最重要也是最活躍因素，“性的沖動，廣義的和狹義的，都是神經(jīng)病和精神病的重要起因，這是前人所沒有意識到的。更有甚者，我們認為這些性的沖動，對人類心靈最高文化的、藝術(shù)的和社會的成就作出了最大的貢獻?！雹荜P(guān)于心理發(fā)展“本我”中的“無意識”沖動和性欲，在個體發(fā)展的不同階段，總要通過身體的不同部位或區(qū)域得到滿足并獲取快感，就在此過程中構(gòu)成了人格發(fā)展的不同階段。他認為，性心理的個體發(fā)展，可分為口欲期（0-1歲）、肛欲期（1-3歲）、生殖器期（3-5歲）、潛伏期（5-12歲）和生殖期（12歲以后）共五個階段。3/7⑤關(guān)于適應(yīng)問題人的本能得以實現(xiàn)，必須經(jīng)過不懈的努力和艱苦的、形式不同的應(yīng)對。一種是變相宣泄，因為性本能的活動和發(fā)展，是在“自我”的監(jiān)督和控制下度過的，所以“本我”不惜改變存在或表達自己的模式，比如行為倒錯、玩笑和隱性夢，以求自己得到滿足。一種是自我防御機制，就是“自我”調(diào)整“本我”欲望和現(xiàn)實要求之間矛盾的功能，包括壓抑、否認、投射、退行、隔離、抵消、轉(zhuǎn)化、補償、合理化、升華、幽默、固著、反向形成等。以上主要是弗洛伊德的精神分析理論，之后安娜?弗洛伊德、梅朗麗?克萊因、羅納德?費爾貝恩、海因茨?科胡特、約瑟夫?桑德勒等人都對精神分析理論的發(fā)展做出了巨大的貢獻。（2）精神分析療法的具體應(yīng)用①自由聯(lián)想弗洛伊德認為浮現(xiàn)在腦海中的任何東西都不是無緣無故的，都是具有一定因果關(guān)系的，借此可挖掘出潛意識中的癥結(jié)。自由聯(lián)想即是由施治者誘使病人講出頭腦中的一切事情，不管這些想法與主題是否有關(guān)、多么零亂、不合邏輯和羞于啟口，都得引導(dǎo)其講出來，從而便從求治者所述詞句、事件和想象中，推論其間的聯(lián)系，并克服求治者可能產(chǎn)生的阻抗，把壓抑的動機召回到意識中來。醫(yī)生從中找出病人潛意識之中的矛盾沖突，并通過分析促進病人領(lǐng)悟心理障礙的“癥結(jié)”，從而達到治療的目的。②夢的分析弗洛伊德是一個心理決定論者，他認為人類的心理活動有著嚴(yán)格的因果關(guān)系，沒有一件事是偶然的，夢也不例外，絕不是偶然形成的聯(lián)想，而是愿望的達成，在睡眠時，超我的檢查松懈，潛意識中的欲望繞過抵抗，并以偽裝的方式，乘機闖入意識而形成夢，可見夢是對清醒時被壓抑到潛意識中的欲望的一種委婉表達。夢是通向潛意識的一條秘密通道。通過對夢的分析可以窺見人的內(nèi)部心理，探究其潛意識中的欲望和沖突。通過釋夢可以治療神經(jīng)癥。所以發(fā)掘潛意識中心理資料的另一技術(shù)就是要求病人在會談中也談?wù)勊龅膲?，并把夢中不同?nèi)容自由地加以聯(lián)想，以便治療者能理解夢的外顯內(nèi)容和潛在內(nèi)容。③阻抗分析阻抗是自由聯(lián)想過程中病人在談到某些關(guān)鍵問題時所表現(xiàn)出來的自由聯(lián)想困難。其表現(xiàn)多種多樣，如正在敘述過程中突然沉默，或轉(zhuǎn)移話題等。阻抗的表現(xiàn)是意識的，但根源卻是潛意識中本能地有阻止被壓抑的心理沖突重新進入意識的傾向。當(dāng)自由聯(lián)想接近這種潛意識的心理癥結(jié)時，潛意識的阻抗就自然發(fā)生作用，阻止其被真實地表述出來。精神分析理論認為，當(dāng)病人出現(xiàn)阻抗時，往往正是病人心理癥結(jié)所在。因此，醫(yī)生的任務(wù)就是不斷辨認并幫助病人克服各種形式的阻抗，將壓抑在潛意識的情感發(fā)泄出來?？朔杩雇枰芏鄷r間。④移情分析移情是病人在沉入對往事的回憶中，將童年期對他人的情感轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上。當(dāng)病人出現(xiàn)移情，包括正移情和反移情時，治療者一定要清楚意識到自己的處境和地位，這是治療過程中必然會出現(xiàn)的好現(xiàn)象。治療者一4/7定要超脫自己，善于利用這一移情，循循誘導(dǎo)，讓病人認識到建立一個良好的人際關(guān)系的必要性。當(dāng)這些從無意識過程中所暴露出的病態(tài)或幼稚情感和人際關(guān)系成為意識過程的內(nèi)容時，這種不成熟的或“神經(jīng)癥性”的心理防衛(wèi)機制就減弱了，移情問題也就隨之消失了。⑤解釋在治療過程中治療者的中心工作就是向病人解釋他所說的話中潛意識含義，幫助病人克服抗拒，而使被壓抑的心理資料得以源源不斷地通過自由聯(lián)想和夢的分析暴露出來。解釋是逐步深入的，根據(jù)每次會談的內(nèi)容，用病人所說過的話做依據(jù)，用病人能理解的語言告訴他的心理癥結(jié)的所在。解釋的程度隨著長期的會談和對病人心理的全面了解而逐步加深和完善，而病人也通過長期的會談在意識中逐漸培養(yǎng)起一個對人對事成熟的心理反應(yīng)和處理態(tài)度。3、評估完成SAS、SDS、SCL-90三個量表。4、雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)（1）咨詢過程中求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：責(zé)任：①向咨詢師提供與問題相關(guān)的真實資料；②積極主動的與咨詢師一起探索解決問題的方法；③完成雙方商定的作業(yè)。權(quán)利：①求助者可以根據(jù)個人意愿選擇咨詢師；②對咨詢不滿意可要求更換咨詢師；③對咨詢方案、收費、時間等，有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)；義務(wù)：①遵守咨詢機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；②遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費等方面的規(guī)則；③應(yīng)尊重咨詢師，按照預(yù)約時間不失約，不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢師。（2）咨詢過程中咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：責(zé)任：①熱愛本職工作，堅定為社會做奉獻的信念，刻苦鉆研專業(yè)知識，增強技能，提高自身素質(zhì)，遵守國家法律法規(guī)和職業(yè)道德；②與求助者建立平等友好的咨詢關(guān)系，幫助解決心理問題；③始終嚴(yán)格遵守保密原則。權(quán)利：①認為自己不適合對某個求助者進行咨詢時，應(yīng)向其作出明確的理由，并應(yīng)本著負責(zé)任的態(tài)度將轉(zhuǎn)介給另外合適的心理咨詢師。②了解求助者的心理問題和相關(guān)資料；義務(wù)：①介紹心理咨詢的原理和方法；②介紹國家收費標(biāo)準(zhǔn)；③介紹自己的業(yè)務(wù)專長。5、咨詢時間與收費八、咨詢過程咨詢階段大致分為四個階段：1、開始階段：介紹心理咨詢的性質(zhì)和限制及咨詢過程中有關(guān)事項與規(guī)則，了解來訪者基本情況、成長經(jīng)歷，尤其是重大事件，并協(xié)助來訪者做相關(guān)的心理測驗，確定需要解決的主要問題，作出評估和診斷，判斷來訪者是否適合精神分析療法，共同商定咨詢目標(biāo)。2、移情階段：咨詢師運用自由聯(lián)想、意象對話、夢的分析等技術(shù)，將來訪者受壓抑的童年記憶引到意識層面。隨著治療的深入，來訪者對咨詢師產(chǎn)生移情，即來訪者將過去特別是童年期中的重要人物的情感投射到咨詢師身上，咨詢師依據(jù)來訪者的移情，去體驗，理解來訪者，并告訴來訪者。3、修通階段：咨詢師在來訪者的移情表現(xiàn)及其它材料基礎(chǔ)上，運用解釋為主的技術(shù)，向來訪者揭示其內(nèi)心的無意識沖突及無意識欲望與其病癥之間的關(guān)系，引發(fā)來訪者自身的領(lǐng)悟與理解。在此期間，會不斷地發(fā)生阻抗，阻抗是一個對治療有意義的事，堅持下去就能產(chǎn)生效果。精神分析學(xué)說認為一個成年人產(chǎn)生神經(jīng)癥的根源不在現(xiàn)在，而在于無意識的幼年期創(chuàng)傷體驗。幼年期創(chuàng)傷包括父母離異、缺乏或失去母愛、各種軀體病痛和災(zāi)難、體罰、過度的情緒刺激、劇烈驚嚇等。由此產(chǎn)生的焦慮稱為初級焦慮。成年人處在困境中或遇到嚴(yán)重的心理沖突，同樣產(chǎn)生焦慮情緒，稱為次級焦慮。這些焦慮經(jīng)過心理機制的加工被化裝成各種神經(jīng)癥的癥狀，但患者并不自覺。葉某在大一上學(xué)期因無意識地注視女生胸部，感覺好像被對方發(fā)現(xiàn)了。事后，他總擔(dān)心這名女生認為自己很下流、無恥，認為自己不是個正經(jīng)人。這件事在一般情況下并不會造成多大的影響，但葉某由害怕見她，逐漸發(fā)展到不敢與所有同學(xué)交往，就說明他在童年可能有過性方面的負性情緒記憶，即初級焦慮。中國傳統(tǒng)道德推崇性壓抑，6/7用內(nèi)疚、羞愧和自責(zé)來控制人們的性幻想和性行為。孩子充滿好奇，對于男女性別的秘密存在很多的疑問，可能會發(fā)生玩弄自己和別人的生殖器，偷看大人洗澡，與異性進行性游戲等行為。大人們遇到這種情況，一般都是大聲呵斥，威脅要割除他的生殖器，甚至辱罵、責(zé)打，卻不正確引導(dǎo)孩子認識生理差異。孩子受到了驚嚇，可能會停止此類行為，但被壓抑的性本能終有一天會爆發(fā)出來。通過自由聯(lián)想、夢的分析等技術(shù)，相信葉某幼時的創(chuàng)傷記憶會呈現(xiàn)到意識層面。成人以后，生理和心理的發(fā)展讓人開始產(chǎn)生與異性交往，甚至發(fā)生性關(guān)系的欲望，這是正?，F(xiàn)象。但童年的經(jīng)歷讓葉某的心智還停留在童年，對于異性交往的觀念帶有幼稚性、荒謬性，不敢面對自己的性本能，擔(dān)心別人認為自己不正經(jīng)。葉某感到羞愧和自責(zé)，擔(dān)心被人發(fā)現(xiàn)自己的想法，故回避社交情境，正是將潛意識產(chǎn)生的焦慮化裝為神經(jīng)癥的癥狀，掩蓋起來。對葉某來說，成為同學(xué)眼中的“流氓”，比成為“怪物”更痛苦，但他并不自覺，用孩子的方式逃避真正的心