醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案2018試用版

第一部分全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（2018）一、指導(dǎo)思想全面深入貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，加強黨的領(lǐng)導(dǎo)，落實新時代衛(wèi)生與健康工作方針，全面實施健康中國戰(zhàn)略，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范為依據(jù)，以行業(yè)要求為標(biāo)準(zhǔn)，以我院的發(fā)展規(guī)劃為目標(biāo)，以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效為主題，追求高起點、高標(biāo)準(zhǔn)、高水平，運用PDCA循環(huán)理論，體現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量管理的持續(xù)改進。二、目的提高管理水平，提升技術(shù)能力，規(guī)范診療行為，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，杜絕差錯事故，保障醫(yī)療安全，強化醫(yī)院功能，促進協(xié)調(diào)發(fā)展。三、全面醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016）》、《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2017版）》及《大型醫(yī)院巡查方案實施細則》要求，結(jié)合我院實際，推行以工作質(zhì)量與績效工資掛鉤為特點的全面質(zhì)量管理，形成決策層、控制層、執(zhí)行層的三級質(zhì)量管理組織和院級、科級、個體三級質(zhì)量控制模式的管理體系，建立分散責(zé)權(quán)、集中監(jiān)督的管理模式，保證我院質(zhì)控體系有效運行，使質(zhì)量管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化，使我院醫(yī)療質(zhì)量逐漸達到國家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院水平。

、全面醫(yī)療質(zhì)量管理原則及要求（一）原則:本著病人第一、過程管理、標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療成本、安全性、數(shù)據(jù)化、系統(tǒng)性。（二）要求：.人人對質(zhì)量負責(zé)，層層對質(zhì)量把關(guān)。.有實實在在的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并達到標(biāo)準(zhǔn)配套，認(rèn)真執(zhí)行。.各個工作環(huán)節(jié)都有質(zhì)量信息反饋。.各質(zhì)量管理部門、各科室都有質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量保證計劃，并建立健全質(zhì)量責(zé)任制。五、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系五、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（一）全面質(zhì)量管理組織分層醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理組織分為決策層、控制層、執(zhí)行層三級管理層次。.決策層醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任。副主任由副院長、總會計師、院長助理擔(dān)任；秘書由質(zhì)管辦主任擔(dān)任；委員由黨政、醫(yī)療、護理、藥學(xué)、感控、人事、設(shè)備、財務(wù)、內(nèi)計、網(wǎng)絡(luò)信息、安保、后勤保障部門主任擔(dān)任。委員會日常工作由下設(shè)辦公室（醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，簡稱質(zhì)管辦）負責(zé)。.控制層各醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制委員會、倫理管理與醫(yī)療技術(shù)管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物質(zhì)量學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、價格管理委員會、醫(yī)療器械管理委員會、實驗室生物安全管理委員會、安保管理委員會、網(wǎng)絡(luò)信息安全管理委員會。分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任各個質(zhì)量管理委員會主任，副主任由下設(shè)辦公室主任及主要相關(guān)部門負責(zé)人擔(dān)任，委員由相關(guān)職能部門負責(zé)人、各臨床、醫(yī)技科室主任、護士長及豐富經(jīng)驗的醫(yī)院專家擔(dān)任。各委員會日常工作由其下設(shè)辦公室負責(zé)。.執(zhí)行層科室質(zhì)量管理小組，下設(shè)在各臨床、醫(yī)技科室，科主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量管理小組組長。小組成員包括副主任、護士長、質(zhì)控員等。（二）各層級質(zhì)量管理組織.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：院長副主任委員：各分管院長秘書：質(zhì)管辦主任委員：黨政、醫(yī)療、護理、藥學(xué)、感控、人事、設(shè)備、財務(wù)、網(wǎng)絡(luò)、內(nèi)審、后勤、保衛(wèi)12個部門主任下設(shè)辦公室：質(zhì)管辦。.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：護理部、感控科、藥學(xué)部、科教科、檢驗科、功檢科、影像科、各科室主任、護士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.病案質(zhì)量管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：各臨床科室主任、護士長、病案質(zhì)控員下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.輸血質(zhì)量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任、委員：輸血科、護理部、檢驗科、感控科、各臨床科室主任、護士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制管理委員察員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：醫(yī)保科、內(nèi)審科、各臨床科室主任、護士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.護理質(zhì)量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：護理部主任委員：護理部副主任、各科室護士長、副護士長、護理組長下設(shè)辦公室：護理部.藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：藥學(xué)部主任委員：醫(yī)務(wù)科、感控科、臨床藥師、檢驗科、制劑室、各藥房負責(zé)人、臨床科室主任、護士長下設(shè)辦公室：藥學(xué)部.醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：感控科主任委員：醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、設(shè)備科、護理部、檢驗科、總務(wù)科、預(yù)防保健、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、各科室主任、護士長下設(shè)辦公室：感控科.倫理管理與醫(yī)療技術(shù)管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任委員：工會辦、感控科、護理部、人事科、律師、普外、骨外、耳鼻喉、手術(shù)室、婦產(chǎn)科等各相關(guān)科室主任、護士長下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)科.醫(yī)療器械質(zhì)量管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：設(shè)備科主任委員：各科主任、護士長下設(shè)辦公室：設(shè)備科.價格質(zhì)量管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：內(nèi)審科主任委員：財務(wù)科、藥學(xué)部、各藥房主任、制劑室主任、各科室主任、護士長下設(shè)辦公室：內(nèi)審科.實驗室生物安全管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：檢驗科主任委員：感控科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、應(yīng)急辦、黨政辦下設(shè)辦公室：檢驗科.安保管理委員會（委員名單不分先后）主任委員：分管院長副主任委員：保衛(wèi)科委員：黨政辦、總務(wù)科、應(yīng)急辦、人事科、財務(wù)科、收款處、各藥房、制劑室、各科室主任護士長.網(wǎng)絡(luò)信息安全管理委員會(委員名單不分先后)主任委員：分管院長副主任委員：信息管理科委員：所有行政職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護士長下設(shè)辦公室：信息科(三)各級質(zhì)量管理組織工作職責(zé).決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)(1)貫徹落實黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)衛(wèi)計委關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，根據(jù)國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)》的有關(guān)要求及醫(yī)院發(fā)展情況，協(xié)助院長建立、完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織與控制評價體系，定期對醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)工作進行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策等。(2)制訂本院全面醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進計劃及實施方案并組織實施。(3)研究并決定醫(yī)院質(zhì)量管理中的重大問題，每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感、藥事、社會基本醫(yī)療保險、物價審計、醫(yī)療器械、后勤保障、勞動紀(jì)律、安全保衛(wèi)、思想政治行風(fēng)、行政管理、網(wǎng)絡(luò)管理等質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。(4)每年召開一次全體委員會議，討論年度質(zhì)量管理問題。5)了解醫(yī)院質(zhì)量管理最新動態(tài)，不斷學(xué)習(xí)新知識新理論，引進先進管理理念與方法，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。(6)督導(dǎo)各專業(yè)質(zhì)量管理委員會制定其組織管理范圍內(nèi)的具體考核實施細則并組織實施。(7)督導(dǎo)各專業(yè)質(zhì)量管理委員會制訂本院臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；(8)督導(dǎo)各專業(yè)質(zhì)量管理委員會建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并實施。(9)負責(zé)醫(yī)療糾紛的評估工作。(10)落實上級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。.控制層：各專業(yè)質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本組織質(zhì)量(2)管理工作的實施和有效運行。(3)按照本院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》要求，針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2017年版)》及《大型醫(yī)院巡查方案實施細則》標(biāo)準(zhǔn)，制定本組織質(zhì)量管理范圍內(nèi)的具體考核實施細則，定期開展分管工作范圍內(nèi)的質(zhì)量檢查與考評工作，并向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會上報檢查匯總情況。(4)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，做好科室質(zhì)量管理的檢查指導(dǎo)工(5)作，并認(rèn)真聽取科室意見，及時向分管領(lǐng)導(dǎo)反饋。(6)每季度組織召開1次會議，討論、分析本季度存在的質(zhì)量(7)問題?？筛鶕?jù)實際情況隨時召開會議，研究相關(guān)事宜。會議內(nèi)容形成紀(jì)要，印發(fā)到醫(yī)院各個部門、科室。9(8)對全院醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)及考核。(9)部分專業(yè)委員負責(zé)有關(guān)醫(yī)療糾紛的評估工作。(10)完成上級交辦的其他工作任務(wù)。.執(zhí)行層：科室質(zhì)量管理小組職責(zé)(1)在各層質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；(2)根據(jù)本院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案及考核實施細則(2018)》，制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；(3)制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；(4)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；(5)組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實責(zé)任，及時糾正。(6)定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施，做好會議記錄。(7)對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；定期演練各種應(yīng)急預(yù)案，并予以考核。(8)定期演練各種應(yīng)急預(yù)案，并予以考核。(9)做好科室的自評工作，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。10(10)及時上報醫(yī)療不良事件，對本科出現(xiàn)的醫(yī)療差錯事故、投訴和糾紛等予以上報、分析、總結(jié)、處理。(11)負責(zé)收集、匯總本科室質(zhì)量管理的有關(guān)資料，并進行分析研究和總結(jié)，定期向相關(guān)質(zhì)量管理部門匯報。(12)須積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組布置的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。(四)醫(yī)院各級管理委員會辦公室工作職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下依據(jù)國家、自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等，開展全面質(zhì)量管理、政策研究及制度體系建設(shè)等工作。(2)不斷完善、審核、匯編醫(yī)院管理制度、主要工作流程。確定臨床診療指南、臨床操作規(guī)范，并組織實施。(3)制定本院全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進計劃、實施方案及考核細則，據(jù)此開展全面質(zhì)量管理相關(guān)工作的協(xié)調(diào)、監(jiān)督、核查、統(tǒng)計、分析和評價工作。(4)負責(zé)全院醫(yī)療安全(不良)事件的收集、報告、反饋工作，并定期編發(fā)分析報告。參與醫(yī)院重大事故、醫(yī)療差錯的調(diào)查與分析，并提出質(zhì)量管理方面的整改措施和意見。(5)定期組織召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理例會，做好會議記錄和紀(jì)要，整理、編制《質(zhì)量考核通報》，并及時下發(fā)全院。(6)每季度編發(fā)醫(yī)院全面質(zhì)量考核分析報告，為分析質(zhì)量缺陷原因、持續(xù)改進質(zhì)量和院長決策提供依據(jù)。11(7)負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量體系的建設(shè)和不斷完善，逐步構(gòu)建質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)平臺，建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。(8)負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度以及管理辦法、管理技術(shù)的研究、咨詢工作。組織開展醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)知識的培訓(xùn)工作。(9)定期對各質(zhì)量管理委員會完成各項醫(yī)療安全核心制度及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實情況進行督導(dǎo)，并提出整改意見。(10)督促各個質(zhì)量管理部門對全院醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)法律法規(guī)方面的培訓(xùn)。(11)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，做好科室質(zhì)量管理的督查、指導(dǎo)工作，同時將科室對職能部門提出的意見、建議反饋到醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及相關(guān)部門。(12)對質(zhì)量考核工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向院長匯報，向相關(guān)質(zhì)量管理部門反饋，并提出整改意見。(13)負責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理、考核文件資料管理、歸檔工作。(14)參與醫(yī)院質(zhì)量管理方面的各種活動。(15)負責(zé)與上級相關(guān)部門的聯(lián)系與溝通工作。(16)探索逐步建立職工個人質(zhì)量考核檔案。(17)完成上級交辦的其他工作任務(wù)。.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)不斷健全和完善醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、人員職責(zé)和工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量各項工作正常運行并持續(xù)改進。12(3)定期匯總醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，并對存在的問題進行梳理、分析、總結(jié)。(4)定期進行“三基三嚴(yán)”考核。(5)對醫(yī)療差錯事故、糾紛及時進行調(diào)查、討論和處理，并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。(6)負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定和修改，形成初步意見后提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會會議審議。.病案質(zhì)量管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)制定、審核醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，包括：將來病案編碼系統(tǒng)，病案排列方式和方法的確定，疾病分類方法的選定等。(3)定期組織召開會議，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和其它規(guī)定，制定、審核、修訂適于本院病案管理的相關(guān)制度和獎懲規(guī)定。并監(jiān)督其實施與落實《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。(4)定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。(5)制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(6)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，定期進行運行病歷檢查和全院病歷抽查，對存在的問題進行歸納、總結(jié)，并及時反饋，提出整改意見并落實。使病歷書寫質(zhì)量得到持續(xù)改進。13(7)每年評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗，以督促醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量。(8)擬定、審核臨床科室、專業(yè)病例表格的內(nèi)容和形式。(9)按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)以及考核細則，并定期組織考評。(10)制定病案質(zhì)量有關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，強化職工的質(zhì)量意識，確保甲級病案率在95%以上，杜絕丙級病案。(11)處理病案工作中的各種爭議，包括治療結(jié)果級別的確定，診斷符合程度級別的確定，病案記錄質(zhì)量級別的確定，以及在病案管理工作中與醫(yī)務(wù)人員或科室之間發(fā)生的其他各種爭議。輸血管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)獻血的法律、法規(guī)和精神，結(jié)合我院實際，制定、修改和審議輸血相關(guān)的規(guī)定與制度。(3)按照衛(wèi)生行政部門要求，宣傳貫徹執(zhí)行《中華人民共和國輸血法》、醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)輸血科(血庫)建設(shè)與管理規(guī)范(試行)的通知，推動、促進、完善醫(yī)院臨床輸血發(fā)展和管理。(4)定期向院領(lǐng)導(dǎo)提交本委員會的工作計劃和工作報告。(5)在醫(yī)院臨床用血和血制品的保管、領(lǐng)取、使用過程中行使規(guī)范化管理、監(jiān)督及檢查職能。(6)定期召開會議，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進意見，按照國家法規(guī)做好醫(yī)院輸血管理工作。(7)負責(zé)審批輸血科制定的臨床用血計劃，監(jiān)督指導(dǎo)臨床科學(xué)安全、合理用血，不得浪費和濫用血液。14(8)制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃，采取多種形式，每年至少一次對全院醫(yī)護人員進行輸血知識繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，對新入職人員及臨床脫產(chǎn)半年以上的人員均進行輸血知識培訓(xùn)考核，不斷提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床輸血和管理水平。(9)開展全院范圍內(nèi)臨床輸血科研工作協(xié)作與交流。(10)積極推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)。(11)組織鑒定因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛(如溶血反應(yīng)、輸血相關(guān)傳染病等)。中醫(yī)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)制定我院中醫(yī)臨床路徑管理與實施方案、考核細則和相關(guān)制度。(3)協(xié)調(diào)中醫(yī)臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制實施過程中遇到的問題。(4)確定實施中醫(yī)臨床路徑的病種與標(biāo)準(zhǔn)。(5)審核中醫(yī)臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。(6)組織中醫(yī)臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。(7)審核中醫(yī)臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施.(8)制定我院單病種質(zhì)量理控制實施方案、考核細則和相關(guān)制度(9)根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)與對應(yīng)臨床路徑，制定我院執(zhí)行文件，并組織實施。(10)對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實施教育培訓(xùn)。15(11)定期組織對單病種的中醫(yī)臨床路徑與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進行分析與評價，提出持續(xù)改進措施.(12)監(jiān)督單病種質(zhì)量指標(biāo)信息的上報工作，保障信息及時、準(zhǔn)確、可追溯。護理質(zhì)量管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)根據(jù)醫(yī)院要求及護理工作的實際情況，制定全院護理質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，建立和不斷完善有關(guān)護理質(zhì)量控制的規(guī)章制度、護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲辦法。(3)對各科室護理質(zhì)量進行不定期的考核。(4)管理及控制各科室護理質(zhì)量，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，對護理質(zhì)量進行分析，研究提高護理質(zhì)量的方法和控制手段，定期向分管院長匯報。(5)經(jīng)常組織檢查各科護理人技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，定期進行三基三嚴(yán)考核。(6)對護理差錯事故、護理糾紛應(yīng)及時進行討論和處理，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。(7)教育各級護理人員勤勉敬業(yè)，遵紀(jì)守法，恪守職業(yè)道德。強化質(zhì)量意識，預(yù)防護理差錯和事故的發(fā)生，促進護理學(xué)科的發(fā)展。(8)定期檢查考核全院護理人員對《護士條例》、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、護理技術(shù)操作規(guī)范、母嬰保健法、中華人民共和國獻血法、消毒技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的了解程度，督促護理人員依法執(zhí)業(yè)。16藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，討論和制定我院藥品管理的制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和流程，并監(jiān)督實施。(3)根據(jù)我院實際特點制定，修訂《巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院處方集》、《巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄和特殊專科用藥目錄》。(4)推動藥物質(zhì)量相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則并組織實施；監(jiān)測、評估我院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥并將其納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，每月對科室、醫(yī)師進行檢查，支持臨床藥學(xué)工作，努力使臨床藥師參與臨床會診形成常態(tài)。(5)分析評估用藥風(fēng)險，收集、整理、分析、上報藥品不良反應(yīng)及事件，并提供咨詢和指導(dǎo)；及時調(diào)查我院醫(yī)療用藥中的重大問題和與藥物使用相關(guān)問題，提出解決辦法。(6)建立醫(yī)院藥品遴選，新增藥物申請和審批制度，審核臨床科室申請新增購入的藥品或者供應(yīng)企業(yè)，組織專業(yè)人員評價新老藥品的臨床療效和不良反應(yīng)，提出淘汰或調(diào)整藥品品種及劑型的建議，申報醫(yī)院制劑和醫(yī)院之間制劑使用等相關(guān)事宜。(7)組織落實藥品、試劑集中招標(biāo)采購工作。嚴(yán)把藥品質(zhì)量準(zhǔn)入關(guān)，杜絕偽劣藥品流入本院。17(8)支持醫(yī)院制劑的開發(fā)與應(yīng)用，審核本院新制劑的技術(shù)資料，并按照有關(guān)規(guī)定上報。(9)負責(zé)對全院使用的藥品進行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件，提出與藥事管理有關(guān)的獎懲建議。(10)對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導(dǎo)，制定本院合理用藥指導(dǎo)原則，監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。(11)監(jiān)督、指導(dǎo)全院藥品質(zhì)量及使用情況，重點檢查麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒麻藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理，落實和檢查合理使用抗菌藥物的各項相關(guān)法規(guī)，制度及指南。(12)組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動，定期對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、和合理用藥知識教育和培訓(xùn)，并對落實情況進行監(jiān)督和檢查；向公眾宣傳安全用藥知識。(13)臨床藥師參與臨床疑難、急危重癥病例的討論、搶救用藥的指導(dǎo)。醫(yī)院感染質(zhì)量管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。(3)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。18(4)研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。(5)研究并確定本院的醫(yī)院感染重大部門、重大環(huán)節(jié)、重大流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(6)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。(7)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。(8)根據(jù)本醫(yī)院病原體的特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理的使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。(9)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。(10)完成《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》的組稿、審稿。(11)完成其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。倫理管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。(3)對醫(yī)院各項業(yè)務(wù)和工作開展進行醫(yī)學(xué)倫理決策咨詢，確保重大決策符合倫理要求。19(4)通過知識講座、案例分析以及道德評議等活動，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素養(yǎng)，以及對醫(yī)學(xué)倫理問題鑒別、分析、處理的能力。(5)為醫(yī)務(wù)人員提高符合醫(yī)學(xué)倫理原則、有意義、有價值的咨詢建議。(6)為確保醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的合理應(yīng)用，保障醫(yī)學(xué)發(fā)展的正確方向，對臨床藥理實驗基地、人體器官移植、人工輔助生殖等技術(shù)開展做好相應(yīng)的倫理審查和監(jiān)督。(7)負責(zé)新技術(shù)、新項目的立項、論證、審批等管理工作。(8)堅持尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)，堅持尊重、公平、公正、保密等原則。.醫(yī)療器械質(zhì)量管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)根據(jù)醫(yī)院功能、規(guī)模和事業(yè)總體發(fā)展目標(biāo)，審定醫(yī)學(xué)裝備中長期發(fā)展規(guī)劃。(3)根據(jù)臨床使用科室購置需求計劃和醫(yī)院層級的技術(shù)評估，審定年度醫(yī)學(xué)裝備計劃。(4)負責(zé)對醫(yī)療器械采購活動等重大事件的咨詢、評估、論證。.價格質(zhì)量管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)根據(jù)政府價格主管部門有關(guān)價格管理的規(guī)定，研究制定醫(yī)院醫(yī)藥服務(wù)價格管理制度、考評指標(biāo)及獎懲標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督組織實施。(3)對醫(yī)院價格執(zhí)行情況進行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和考核。(4)討論、決定醫(yī)院收費管理機制等重大事項。20.實驗室生物安全管理委員會辦公室工作職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)負責(zé)建立生物安全管理體系，明確職責(zé)，明確我院生物安全管理責(zé)任部門和負責(zé)人。(3)宣傳普及病院微生物實驗室生物安全防護知識，增強醫(yī)務(wù)人員和實驗室技術(shù)人員生物安全防范意識。(4)定期召開生物安全管理會議，對實驗室生物安全相關(guān)的重大事項做出決定。(5)批準(zhǔn)和發(fā)布實驗室生物安全手冊、生物危害評估等重要文件。(6)負責(zé)檢查和考核實驗室各項安全制度和實驗室安全操作規(guī)范落實情況。(7)對我院在二級生物安全實驗室開展的第一、第二類病原微生物的實驗活動進行日常監(jiān)督、檢查。(8)審查突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對事故進行評估，提出改進意見。.安保管理委員會辦公室職責(zé)(1)完成控制層質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)內(nèi)容。(2)貫徹落實上級部門關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，指導(dǎo)協(xié)調(diào)全院各科室安全生產(chǎn)工作。(3)負責(zé)制定醫(yī)院的安全生產(chǎn)目標(biāo)，工作計劃，分析全院安全生產(chǎn)形勢，研究、協(xié)調(diào)和解決安全生產(chǎn)工作中的重大問題。把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容(4)建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)，建立健全醫(yī)院各種與安全保衛(wèi)有關(guān)的規(guī)章制度，并督促其落實。組織實施生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制。21(5)研究提出醫(yī)院安全生產(chǎn)工作的重大方針政策和主要措施。組織發(fā)生的重特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作和組織事故調(diào)查處理工作。(6)加強法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識培訓(xùn)，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發(fā)的生產(chǎn)安全法規(guī)落實情況。(7)組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施。重大節(jié)日前，加強對財務(wù)、藥劑、設(shè)備等重點部門的安全檢查工作，消除安全隱患。(8)督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全管理工作。.網(wǎng)絡(luò)信息安全管理委員會職責(zé)(1)貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關(guān)于信息管理工作的有關(guān)規(guī)定，負責(zé)對全院信息管理工作進行組織領(lǐng)導(dǎo)。(2)制訂醫(yī)院信息化建設(shè)工作的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、信息管理制度，審議醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的設(shè)計和規(guī)劃，并組織實施并監(jiān)督檢查。(3)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院具體情況，責(zé)成計算機系統(tǒng)有關(guān)部門和單位制訂信息管理及安全規(guī)章制度。(4)負責(zé)本院重大信息化建設(shè)項目的可行性分析、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定工作。負責(zé)對計算機軟件系統(tǒng)項目的方案、規(guī)劃、流程、功能、驗收等環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一管理。22(5)對病案統(tǒng)計管理、醫(yī)院圖書信息管理、檔案管理部門進行信息管理工作的指導(dǎo)和相關(guān)制度的制定實施。(6)組織有關(guān)人員對全院計算機系統(tǒng)開展專項檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并協(xié)助有關(guān)部門具體落實。(五)各級考核組及院級質(zhì)控員工作職責(zé)1.院級質(zhì)量考核組工作職責(zé)(1)各質(zhì)量管理部門考核組在質(zhì)管辦的督導(dǎo)下，不斷完善醫(yī)院質(zhì)量的各項考核標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的質(zhì)量評價體系，依據(jù)本部門制定的質(zhì)量管理考核細則，具體實施相關(guān)質(zhì)量管理監(jiān)督、考核、檢查等相關(guān)工作。(2)各組對檢查中存在的問題應(yīng)提出改進意見，有記錄有反饋，并妥善保管相關(guān)資料。(3)嚴(yán)格按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、程序、頻次、時間要求，收集、匯總、報送檢查考核結(jié)果及相關(guān)資料。(4)對醫(yī)療缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進措施上報質(zhì)管辦。(5)對本組考核檢查結(jié)果，按月進行分析、講評、對重大或重復(fù)發(fā)生的問題，應(yīng)及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并有針對性進行分析講評，提出整改意見，協(xié)助科室查找原因，總結(jié)教訓(xùn)，持續(xù)改進。(6)經(jīng)常深入科室征求意見和建議，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量管理檢查工作，及時收集相關(guān)信息、，對考核細則的不斷完善提出修訂意見。(7)完成醫(yī)院質(zhì)量管理委員會交辦的其他任務(wù)。23科級考核組工作職責(zé)(1)負責(zé)組織本科室人員落實質(zhì)量管理規(guī)則制度，考核、檢查本科室質(zhì)量管理、控制、教育等工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實責(zé)任，及時糾正。(2)負責(zé)收集、匯總本科室質(zhì)量管理的有關(guān)資料，并進行分析研究和總結(jié)，定期向醫(yī)院質(zhì)量管理處匯報。(3)須積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)管辦布置的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。醫(yī)務(wù)人員自我控制要求各級醫(yī)務(wù)人員要熟悉制度，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，認(rèn)真落實各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。切實做到質(zhì)量自我檢查、自我控制，人人參與質(zhì)量控制，承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任。院級質(zhì)控員工作職責(zé)(1)應(yīng)服從相關(guān)質(zhì)量管理部門的工作安排。(2)具有較高的質(zhì)控意識，能積極主動參與并完成醫(yī)院各項質(zhì)控任務(wù)。(3)積極參與醫(yī)院組織開展的質(zhì)控主題相關(guān)培訓(xùn)，落實“一線工作法”，樹立服務(wù)意識，對各科室積極主動開展質(zhì)量管理考核咨詢、指導(dǎo)、培訓(xùn)等工作。(4)不泄露質(zhì)控團隊內(nèi)部信息資料不損害質(zhì)控團隊其他專家利益。24(5)參與質(zhì)控管理的創(chuàng)新協(xié)調(diào)工作，善于利用管理工具，解決質(zhì)控過程中所發(fā)現(xiàn)的問題。(6)保證質(zhì)控效率，包括質(zhì)控的質(zhì)量和數(shù)量，即條款覆蓋率、處罰率等。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷及時現(xiàn)場指導(dǎo)科室予以糾正、改進，認(rèn)真做好記錄，及時匯總反饋，嚴(yán)禁走馬觀花、敷衍了事。(7)做到獎罰分明，不徇私舞弊，不弄虛作假。六、全面醫(yī)療質(zhì)量管理控制模式制定院級、科室、個體自主管理三級質(zhì)量控制模式，實行層層負責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。(一)院級質(zhì)量控制：由醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)部、感控科等15個質(zhì)量管理部門完成，共涵蓋22個考核組。.醫(yī)療質(zhì)量考核組：由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。包括：①臨床、醫(yī)技質(zhì)量②病案質(zhì)量③中醫(yī)臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作④臨床輸血管理⑤社會基本醫(yī)療保險工作⑥臨床帶教⑦社工部工作.護理質(zhì)量考核組，由護理部負責(zé)。包括：①護理質(zhì)量、②物業(yè)工作考核(醫(yī)療服務(wù)部完成).感染控制考核組，由感控科負責(zé)。包括：①感染控制工作、②預(yù)防保健工作.藥事工作考核組，由藥學(xué)部負責(zé)。包括：①臨床合理用藥、②藥事工作考核25.黨政管理考核組，由由黨政辦、紀(jì)檢辦負責(zé)。包括：①思想政治工作、行政管理工作、②應(yīng)急預(yù)案管理（應(yīng)急辦完成）.物價管理考核組，由內(nèi)審科負責(zé)包括：①內(nèi)部審計、②物價管理考核工作.勞動紀(jì)律考核組，由人事科負責(zé)。.臨床醫(yī)技科室器械考核，由醫(yī)學(xué)裝備科負責(zé)。.安全保衛(wèi)工作考核，有保衛(wèi)科負責(zé)。.后勤保障工作考核組，由總務(wù)科負責(zé)。.網(wǎng)絡(luò)安全考核組，由信息管理科負責(zé)22個院級考核組每月負責(zé)全院各方面質(zhì)量的檢查與指導(dǎo)。（二）科級質(zhì)量控制：由科室質(zhì)量管理小組完成科室質(zhì)量管理小組成員每月進行本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，包括基礎(chǔ)質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制（重點環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)等），終末質(zhì)量檢查、評價等。定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實責(zé)任，及時糾正，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（三）個體質(zhì)量控制：即醫(yī)務(wù)人員的自主管理各級醫(yī)務(wù)人員的自主管理是醫(yī)療質(zhì)量的主體。通過自我學(xué)習(xí)、自我約束，形成以個體管理為主，做到全員參與，全員控制。26七、全面醫(yī)療質(zhì)量管理與考核實施落實（一）考核實施細則制定.考核項目（專業(yè)）：指各質(zhì)量管理部門、科室（專業(yè)）工作范疇等。.考核標(biāo)準(zhǔn)：各質(zhì)量管理部門根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則（2017版）》要求和質(zhì)管辦下發(fā)的統(tǒng)一模板，按照考核項目分類及工作實際，分別制定考核標(biāo)準(zhǔn)及考核實施細則。.考核內(nèi)容：按照考核標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)制定具體考核內(nèi)容。.扣（獎）分細則：各個部門根據(jù)考核內(nèi)容，將考核條款細化、分解，并量化，根據(jù)每項條款的權(quán)重擬定扣（獎）分值，.具體要求：（1）全院各質(zhì)量管理部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)我院《全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案（2018）》，領(lǐng)會質(zhì)量考核的相關(guān)要求，為制定本部門負責(zé)的質(zhì)量考核實施細則奠定基礎(chǔ)。（2）醫(yī)院各質(zhì)量考核組對應(yīng)負責(zé)的質(zhì)量管理部門要根據(jù)《全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案（2018）》要求，按照工作職能，分別組織制定、完善各自的考核細則。（3）將考核條款按照隨時檢查、每月檢查、定期檢查（季度檢查、半年檢查、一年檢查）劃分。（4）將需要多部門協(xié)作或考核內(nèi)容有交叉的條款列出，由質(zhì)管辦最后認(rèn)定。（5）要明確考核條款的獎罰對象，參考考核內(nèi)容權(quán)重，合理確定各考核條款獎罰分值，按1分=100元的獎罰標(biāo)準(zhǔn)擬定，在考核時應(yīng)用。（建議獎罰每項最低標(biāo)準(zhǔn)不少于0.5分，總分值無上限。如27有的小問題達不到扣分的程度，可以給予督導(dǎo)，督導(dǎo)后問題仍未改進者，則每項按最低標(biāo)準(zhǔn)分值處罰）（6）在制定考核細則的考核項目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核內(nèi)容時，要對照國家衛(wèi)計委《大型醫(yī)院巡查方案實施細則》、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2017版）》等文件及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院實際，力求使考核細則具有科學(xué)性、規(guī)范性、先進性、適宜性和可操作性。（二）考核辦法及要求.院級各質(zhì)量考核組，由相應(yīng)的管理部門負責(zé)牽頭、組織相關(guān)人員依據(jù)我院《全面醫(yī)療質(zhì)量管理與考核實施細則（2018），以下簡稱“細則”》對應(yīng)條款內(nèi)容進行檢查。其中考核內(nèi)容由醫(yī)院負責(zé)完成的，獎罰不與臨床、醫(yī)技科室及其他部門掛鉤。.嚴(yán)格按照醫(yī)院“細則”規(guī)定的考核時間、頻次（“細則”中考核內(nèi)容未加考核時間標(biāo)注的條款為隨機和月考核項目；標(biāo)注季度考核、半年考核、年度考核的條款按標(biāo)注時限考核）、辦法、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量檢查，并做好相關(guān)記錄。.在考核中，采取質(zhì)管辦組織考核與院級考核組自行考核相結(jié)合、隨機考核與定期考核相結(jié)合、全面考核與專項考核相結(jié)合、醫(yī)院考核與科室考核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合的形式。.院級各考核組每月要將考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題作為下月考核之重點，分析其發(fā)生原因，制定整改措施，在實際工作中檢驗該措施的正確與否，使各項工作質(zhì)量得以持續(xù)改進。.各科室質(zhì)量管理小組，按照醫(yī)院質(zhì)量與管理考核方案及實施細則的相關(guān)要求開展本科室質(zhì)量自查工作。28.充分發(fā)揮質(zhì)管辦的監(jiān)督職能，制定對各個質(zhì)量管理部門的監(jiān)督考核細則，對某一考核部門當(dāng)月無檢查、有徇私舞弊行為、存在考核應(yīng)付現(xiàn)象，檢查匯總內(nèi)容空洞，沒有實際意義等，質(zhì)管辦有權(quán)按質(zhì)量管理部門的考核細則對該部門當(dāng)月進行處罰，并做好記錄。.每月召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會例會。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員、院級各質(zhì)量考核組組長、質(zhì)管辦全員參加會議。對質(zhì)量考核中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)管辦結(jié)合醫(yī)院考核組提出的整改意見，形成匯報材料，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審議通過后，由相關(guān)部門組織實施。.質(zhì)量考核結(jié)果與科室（個人）績效工作掛鉤，按每獎罰1分對應(yīng)獎罰100元的標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)。.條款引用：各考核組或部門科室如須引用其他考核組條款進行處罰的，則須在處罰分?jǐn)?shù)后面注明引用哪個考核組的哪條款項。.獎罰說明：①每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的，要對責(zé)任科室或個人實施相應(yīng)處罰措施?？己藯l款基礎(chǔ)處罰倍率為1，連續(xù)2個月在通報中被處罰，第3個月倍率調(diào)整為2，以后可逐月加倍處罰。同時科主任承擔(dān)管理連帶責(zé)任，予以等額處罰（例：XX因為某種問題在4、5月份通報中分別被扣1分，6月份再次出現(xiàn)該問題，則扣2分，同時扣科主任2分；如7月份仍存在此問題，則扣4分，同時扣科主任4分。以此類推）。②對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室或個人拒不整改的，除按相關(guān)規(guī)定處罰外，對科室負責(zé)人誡勉談話，當(dāng)事人則當(dāng)年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。29③對等級醫(yī)院復(fù)審工作態(tài)度不端正的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作嚴(yán)重后果者，給予全院通報批評及處罰，并在年終綜合目標(biāo)考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。④年度目標(biāo)