直腸息肉臨床路徑(2019年版)

直腸息肉臨床路徑2019年版）一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0），行息肉切除術(shù) (ICD-9-CM-3：48.36)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006年，第1版）。1.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出 ,大便次數(shù)增多，黏液便或黏液血便。體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或黏液。3.腸鏡（如無法作腸鏡可考慮 CT等檢查）。4.經(jīng)直腸超聲或盆腔 MRI檢查（必要時(shí)）。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）。1.對于有蒂息肉，直徑小于 2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、 活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對直徑大于 2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案：1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于黏膜層。4）對于距肛緣5～15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。5）對距肛緣5～10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4～9天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8,M8210/0直腸息肉疾病編碼。門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血；肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；3.X線胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為 1天。（八）手術(shù)日為入院第 2天1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 2～7天1.根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間 1天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。3.息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。腺瘤癌變者（高級別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執(zhí)行。5.有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

二、直腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1，D12.8，M8210/0）行息肉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:48.36)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4～9天門診住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）（手術(shù)日）□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□完成門診病歷□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□手術(shù)□完善檢查□根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討□根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式□完成纖維結(jié)腸鏡檢查及論，確定手術(shù)方案□術(shù)者完成手術(shù)記錄病理學(xué)檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同□向患者及家屬交代病情及術(shù)意書后注意事項(xiàng)□麻醉師訪視并簽麻醉同意書□門診處方長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□血常規(guī)、凝血功能（可□普通外科護(hù)理常規(guī)□今日行直腸息肉切除術(shù)術(shù)前完成）□二級護(hù)理□普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□纖維結(jié)腸鏡臨時(shí)醫(yī)囑□一級護(hù)理□經(jīng)直腸超聲或盆腔MRI□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□禁食、禁水檢查（必要時(shí)）□肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、□低流量吸氧感染性疾病篩查□尿管接無菌引流袋、記量□心電圖、正側(cè)位胸片□會(huì)陰抹洗，一天兩次□術(shù)前準(zhǔn)備□記24小時(shí)尿量□擬明日全身麻醉或局部麻醉下行息肉□抗菌藥物切除術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑□禁食、禁水□術(shù)中抗菌藥物□留置尿管□心電監(jiān)護(hù)(必要時(shí))□抗菌藥物（術(shù)中）□血常規(guī)、電解質(zhì)□術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥+清潔灌腸□鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）□麻醉輔助藥（術(shù)前30min）□更換敷料□患者活動(dòng)：無限制□患者活動(dòng)：無限制□飲食：禁食、禁水□飲食：半流質(zhì)飲食或全□禁食□觀察患者病情變化流質(zhì)飲食□心理支持□術(shù)后