神外教學查房-腦出血

腦出血患者的護理神外教學查房2014-08-13重慶醫(yī)科大學

2/5/20231病史匯報神經(jīng)外科一病區(qū)10床，田維奎，男，60歲，小學文化，農(nóng)民，已婚，因“突發(fā)左側肢體無力伴意識障礙2天”于2014.08.04.22:04急診入院，頭顱CT示：右側頂枕部腦出血伴血腫形成，出血約30ml；入院時神志嗜睡，GCS評分13分，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3.5mm，直接間接對光反射靈敏，無嘔吐，無四肢抽搐，無暈厥，無大小便失禁；T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BT213/113mmHg；既往有高血壓史5年，平時自行服降壓藥，近1年血壓控制不佳，波動在170/90mmHg左右2/5/20232

病史匯報?？茩z查：右側肢體自主活動，左上肢肌力3級，左下肢肌力1-2級；肌張力不高，生理反射存在，雙側巴氏征陰性；雙肺聽診呼吸音增粗，未聞及明顯濕羅音患者平素飲食規(guī)律，口味偏咸；大小便正常；吸煙30余年患者家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟狀況尚可，持有新農(nóng)合醫(yī)保入院診斷：1.右側頂枕部腦出血伴血腫形成2.原發(fā)性高血壓3級很高危組3.蛛網(wǎng)膜下腔出血2/5/20233

病史匯報2014.08.04—患者入院，給予常規(guī)護理，完善頭顱CT等相關檢查，并給予降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，監(jiān)測各項生命體征。2014.08.05—復查頭部CT提示：血腫量較前有擴大2014.08.06—患者訴頭痛明顯加重，煩躁不安，急診復查頭顱CT未見出血增加或水腫加重，經(jīng)與家屬溝通后，完善術前相關準備，急診在全麻下行“右側頂枕部開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術”。2014.08.06—患者手術順利，術后帶經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，予以抗感染，降顱壓，抑酸護胃，營養(yǎng)神經(jīng)，改善呼吸等對癥治療。2014.08.08—患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)對癥治療。2/5/20234

病史匯報2014.08.09—患者查血白細胞12.71*109/L，中性粒細胞百分比90.7%，提示肺部感染，繼續(xù)使用“他唑仙”防止感染，血壓高，給予“絡活喜+科素亞”控制血壓，繼續(xù)降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察生命體征，意識、瞳孔變化2014.08.10—患者術后第4天，訴頭痛加重，考慮水腫期到來，甘露醇劑量加大，體溫稍高，予以“他唑仙”防止感染，其他治療如常2014.08.11—患者血壓波動在150/90mmHg以下，血象仍較高，繼續(xù)抗感染、促醒、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、霧化、祛痰等對癥治療；觀察患者意識、瞳孔、肢體活動情況2/5/20235術前護理診斷1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血2.舒適度改變：頭痛與血壓升高及顱內(nèi)壓增高有關3.有受傷的危險與腦出血致腦功能損害、意識障礙關4.自理能力下降與出血所致肢體肌力下降或意識障礙有關5.焦慮與頭痛，血壓控制不良有關6.知識缺乏：缺乏疾病相關知識與知識來源及文化程度有關2/5/20236

術前護理目標1.病人不發(fā)生因意識障礙導致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥2.配合藥物治療，預防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時能及時識別3.預防再出血的發(fā)生，發(fā)生出血時能及時發(fā)現(xiàn)4.病人未出現(xiàn)受傷情況5.病人及其家屬對疾病有一定程度的了解并接受與配合治療6.病人及其家屬焦慮有所改善2/5/20237術前護理措施1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血①病情觀察：密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，肢體功能變化，觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等；②保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，定時翻身叩背；③休息與體位：保持室內(nèi)環(huán)境安靜，臥床休息，取側臥位，床頭抬高15°-30°；④給氧：持續(xù)間斷給氧，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓；⑤飲食與補液：每日補液量控制在1500-2000ml，控制輸液速度，給予軟食，適當限鹽；⑥維持正常體溫與血壓；⑦穩(wěn)定病人的情緒；⑧避免劇烈咳嗽和便秘；⑨加強生活護理；⑩做好護理記錄2/5/20238術前護理措施2.舒適度改變：頭痛與血壓升高及顱內(nèi)壓增高有關①減少引起或加重頭痛的因素：病室環(huán)境安靜，護理操作集中進行，囑病人臥床休息，抬高床頭，避免情緒激動，精神緊張；②指導減輕頭痛的方法：指導病人緩慢深呼吸，冷敷以及理療；③用藥護理：予以甘露醇降顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥控制血壓，必要時給予止痛藥；④心理疏導：理解同情病人的痛苦，耐心解釋，適當誘導，解除思想顧慮，訓練身心放松，鼓勵病人樹立信心，積極配合治療2/5/20239術前護理措施3.有受傷的危險與腦出血致腦功能損害、意識障礙關①病情觀察：密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征，肢體功能變化，觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等；②休息：絕對臥床休息，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫；病室環(huán)境安靜，護理操作集中進行，以減少刺激；③安全：必要時給予約束帶適當約束；④保持呼吸道通暢，以防誤吸、窒息；⑤避免劇烈咳嗽、用力排便等顱內(nèi)壓增高的因素；⑥飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，補充足夠水分和熱量；⑦加強口腔護理、皮膚護理和大小便護理，防止便秘；⑧床上擦浴1-2次/天，定時翻身，翻身時減少頭部擺動幅度；⑨保持床單位整潔、干燥；⑩保持患肢功能位，指導和協(xié)助病人進行肢體被動運動；2/5/202310術前護理措施4.自理能力下降與出血所致肢體肌力下降或意識障礙有關①提供安全方便的住院環(huán)境；②日常用品如餐具、水、便器、紙巾等定位放置于床旁，方便病人隨時取用；③保持活動范圍內(nèi)光線明暗適宜；④病房及浴室地面平整，防濕防滑；⑤夜間支起護欄防護；⑥指導家屬協(xié)助日常生活5.焦慮與頭痛，血壓控制不良有關①建立良好的護患關系，進行積極的有效溝通；②適當?shù)慕o以心理安慰，情感支持，樹立信心；③及時反饋病人的病情變化及治療方案；④營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠，保證休息2/5/202311術前護理措施6.知識缺乏：缺乏疾病相關知識與知識來源受限及文化程度有關①疾病預防知識指導：避免血壓升高的各種因素，包括保持情緒穩(wěn)定，建立健康的生活方式，保證充足的睡眠，適當運動，避免勞累，戒煙酒，保持大便通暢，低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；②用藥指導：遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定；③病情監(jiān)測：指導病人家屬測量血壓的方法和對疾病病情變化表現(xiàn)的識別2/5/202312護理評價1.病人未發(fā)生誤吸、窒息、腦疝、感染、再出血并發(fā)癥2.病人未出現(xiàn)受傷情況3.病人及其家屬接受與配合治療4.病人及其家屬焦慮有所改善5.病人頭痛稍微有所緩解，但未解除6.病人肢體功能未恢復，自理能力仍然存在缺陷2/5/202313術后護理診斷1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血、肺部感染2.清理呼吸道低效與術后患者意識狀態(tài)有關3.舒適度改變：頭痛與開顱手術有關4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術后高代謝、高熱有關5.有感染的危險與手術方式及術后傷口有關6.有失用綜合癥的危險與肢體功能障礙和長期臥床有關7.焦慮與頭痛，血壓控制不良有關8.知識缺乏缺乏疾病預后知識與知識來源及文化程度有關2/5/202314術后護理目標1.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)并處理2.病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生誤吸3.病人頭痛得到緩解或解除4.病人營養(yǎng)狀態(tài)維持良好5.病人未出現(xiàn)因活動受限引起的功能障礙6.病人未發(fā)生感染，或者發(fā)生感染得到控制7.病人及其家屬積極配合治療8.病人及其家屬焦慮有所改善2/5/202315術后護理措施1.降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成①體位:抬高床頭15-30°。保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈；②病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。注意病人的電解質(zhì)平衡，要防止水鈉潴留和低鉀血癥；③對抗腦水腫:脫水:20%甘露醇、速尿。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。激素:地米、氫可。盡早短期使用。過度換氣:維持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免腦缺血。2.控制高血壓以防止進一步出血①控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

2/5/202316術后護理措施3.保持呼吸道通暢病人應取側臥位，將頭偏向一側。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時吸出。為預防肺炎，應經(jīng)常翻身叩背。使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準備，以確保呼吸道通暢4.加強營養(yǎng)給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，補充足夠水分和熱量；定期評價病人營養(yǎng)狀況:如體重等2/5/202317術后護理措施5.并發(fā)癥的預防和護理①腦疝：密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征；積極做好搶救準備。②上消化道出血：是腦出血的嚴重并發(fā)癥之一，即應激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電電解質(zhì)、酸堿平衡；及早給予營養(yǎng)支持；止血劑；手術；③肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸；④壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。一般情況較好者可3-4小時翻身一次；⑤廢用綜合征:保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動活動四肢關節(jié)及肌肉按摩。2/5/202318術后護理措施6.心理護理①穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣；②要積極進行心理疏導，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關知識；③應注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣可有助于穩(wěn)定情緒，促進心理康復。2/5/202319護理評價患者目前的狀況患者目前神志清楚，生命體征平穩(wěn)，血象仍較高，繼續(xù)予以抗感染、促醒、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、霧化、祛痰等對癥治療患者未