大面積腦梗塞護(hù)理查房

2016年第四季度護(hù)理查房

大面積腦梗塞護(hù)理主要內(nèi)容1腦梗塞的定義2病因及臨床表現(xiàn)3病史簡(jiǎn)介4體格檢查（病房）5輔助檢查6護(hù)理診斷（存在護(hù)理問(wèn)題）7護(hù)理措施8總結(jié)與討論定義大面積腦梗塞是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致，CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現(xiàn)腦梗塞的一般癥狀外，還伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高。。病因及臨床表現(xiàn)

【病因】

顱外其他部位病變形成栓子，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞引起腦缺血、腦軟化，造成腦局部急性血流中斷，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)。

【臨床表現(xiàn)】

1.

任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年為多，冠心病及大動(dòng)脈病變引起者以中老年居多。

2.

通常發(fā)病無(wú)明顯誘因，安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病多見(jiàn)。起病急驟是本病的主要特征。在數(shù)秒鐘或很短的時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。多屬完全性卒中，個(gè)別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)行性惡化，為反復(fù)栓塞所致。

3.

常見(jiàn)的臨床癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重著可突起昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。病史簡(jiǎn)介

患者，男，67歲，因頭暈后跌倒致神志不清半天于2016-11-1入院入院時(shí)神志呈中度昏迷，雙側(cè)等圓瞪大直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，GCS評(píng)分4分，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。右眉弓及上唇各有一長(zhǎng)約3cm裂傷，院前已縫合測(cè)T、P、R正常BP148/89mmHg。急診CT提示:雙側(cè)基底節(jié)到放射冠多發(fā)腦梗塞，右顳頂硬膜下積液，腦萎縮。入院后予完善相關(guān)入院處理治療后轉(zhuǎn)NSICU繼續(xù)治療。于11月9日由NSICU轉(zhuǎn)出，神志轉(zhuǎn)淺昏迷，雙側(cè)等圓等大直徑約,2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，GCS評(píng)分7分。患者留置胃管、氣管套管、尿管固定通暢?；颊咛刀?，予及時(shí)吸出。四肢凹陷性水腫。轉(zhuǎn)出后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等處理。告病重,按醫(yī)囑予藥物治療：丙戊酸鈉（抗癲癇）尼莫地平注射液（改善腦循環(huán)增加腦的缺血耐受力）醒腦靜、胞二磷膽堿、曲克蘆丁腦蛋解水解物、鹽酸納美芬（營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、通血管）注射用多索茶堿（平喘）可必特霧化（化痰）注射用頭孢噻鈉（抗感染）物理治療：氣壓治療（預(yù)防靜脈血栓形成）機(jī)械排痰。現(xiàn)患者神志呈淺昏迷，雙側(cè)等圓等大直徑約,2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，GCS評(píng)分6分。Brden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10分，為重度危險(xiǎn)，Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估60分，高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，均予相應(yīng)護(hù)理措施。DVT評(píng)分10分，低危險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：3分，患者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。13/11最近實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：17.0510^9/L，C反應(yīng)蛋白：200＞mg/L，血紅蛋白：114g/l，總蛋白：61.7g/L，白蛋白25.9g/L,已提醒主管醫(yī)生予以關(guān)注。17/11C反應(yīng)蛋白59.57(mg/L)↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.79(10^9/L)↑，血紅蛋白113(g/L)↓；總蛋白58.7(g/L)↓白蛋白24.3(g/L)↓；鉀3.94(mmol/L)，鈉145(mmol/L)。13/1111:10接放射科電話(huà)報(bào)危急值：大面積腦梗塞，報(bào)告主管醫(yī)生予對(duì)癥處理。患者近4天解黃褐色爛便，量少，已報(bào)告主管醫(yī)生，未予特殊處理。16/11按醫(yī)囑予行纖維支氣管鏡檢查。17/11患者家屬訴晚上至今解水樣爛便6-7次，量少，報(bào)告主管醫(yī)生，按醫(yī)囑予糞便常規(guī)檢查，結(jié)果未出，排查腸炎可能。一周體溫波動(dòng)在：37.5C°—38.6C°。輔助檢查頭部CT檢查：13/11與1/11舊片對(duì)比雙側(cè)額頂葉大面積腦梗塞（新增）其余同前胸部CR檢查：（考慮老年心肺改變）雙下肢動(dòng)靜脈彩超：（結(jié)果：無(wú)明顯異常）護(hù)理診斷（存在護(hù)理問(wèn)題）1清理呼吸道低效--患者氣管切開(kāi)，痰液較多。2肺部感染-與長(zhǎng)期臥床有關(guān)3知識(shí)缺乏-4有失禁性皮炎的危險(xiǎn)—與腹瀉有關(guān)5潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染—與留置尿管有關(guān)6有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢有關(guān)7皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)1感染護(hù)理措施:1、注意生命體征的變化，尤其是心率。2、低熱時(shí)，可予患者鼻飼或囑患者多喝溫開(kāi)水，予溫水擦浴。3、38.5°c以上應(yīng)給予物理降溫、必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法或者使用亞低溫治療儀。4、觀(guān)察血常規(guī)、血培養(yǎng)結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。5、病人大汗淋漓時(shí)，及時(shí)協(xié)助家屬或患者擦拭和更換衣服，避免受涼。6、幫助或協(xié)助患者翻身排背，抬高床頭30-45°，減少墜積性肺炎的發(fā)生7、按需吸痰，鼻飼前吸痰，鼻飼后抬高床頭60°避免發(fā)生誤吸，增加吸入性肺炎的發(fā)生2清理呼吸道低效護(hù)理措施：1、保持環(huán)境舒適、安靜，室溫維持在18-2°，濕度維持在50%-60%，開(kāi)窗通風(fēng)30min（可達(dá)到置換室內(nèi)空氣的目的）。2、盡量少對(duì)著空調(diào)吹風(fēng)，減輕患者氣道水分丟失情況。3、按需吸痰、加強(qiáng)翻身拍背，及時(shí)清除呼吸道的分泌物。4、遵醫(yī)囑予霧化吸入，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，遵守消毒隔離原則，氧流量調(diào)至6-8L/min，（氧氣濕化瓶?jī)?nèi)勿防水，以免液體進(jìn)入霧化器內(nèi)稀釋藥液）。5、呼吸機(jī)濕化器溫度為37°，保證能起到呼吸道的作用。6、有人工氣道的患者痰液較為粘稠時(shí)，可用無(wú)菌注射器向氣道注射2-5ml無(wú)菌的生理鹽水，起到稀釋痰液的作用。7、鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒患者有效咳嗽及咳痰，昏迷患者可進(jìn)行機(jī)械輔助排痰。

----人民衛(wèi)生出版社《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》及人民軍醫(yī)出版社《護(hù)理學(xué)分冊(cè)》3知識(shí)缺乏1告知家屬腦卒中的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，有效地堅(jiān)持決定預(yù)后的生存質(zhì)量2用藥指導(dǎo)：說(shuō)明用藥的劑量、用法和副作用。3營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：進(jìn)食低鹽、低脂肪、高蛋白食物，適當(dāng)?shù)乃卟恕⒔∧X食材，如核桃、芝麻等4功能鍛煉：及早床上功能鍛煉，避免并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者可以回歸社會(huì)4失禁性皮炎的危險(xiǎn)1患者解大便后及時(shí)清潔，保持肛周皮膚干爽。2指導(dǎo)家屬使用濕紙巾清潔，避免用毛巾大力摩擦。3勿用成人紙尿褲包裹，應(yīng)用透氣性強(qiáng)的墊巾4每次清潔肛周皮膚后應(yīng)予茶籽油外涂，保護(hù)皮膚黏膜。5潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染

護(hù)理措施：

1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。2、封閉的集尿器只在必要時(shí)打開(kāi)，打開(kāi)之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以?xún)?nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。3、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管一周更換一次，硅膠導(dǎo)尿管一月更換一次。4、防止尿液逆流，及時(shí)排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲(chǔ)尿袋放尿口，然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動(dòng)時(shí)，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處。5、當(dāng)有血塊、黏液或尿液渾濁導(dǎo)致阻塞時(shí)，可用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間。7、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。8、遵醫(yī)囑與會(huì)陰抹洗bid。9、留置尿管的清醒患者，應(yīng)囑其多飲水。

----人民衛(wèi)生出版社《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》及人民軍醫(yī)出版社《護(hù)理學(xué)分冊(cè)》6有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、抬高患肢，臥床休息2、穿彈力襪和間歇性腿部充氣壓迫法（氣壓治療）。3、若出現(xiàn)深靜脈栓塞，患肢疼痛時(shí)，禁止熱敷、按摩患肢，以防血栓脫落。4、密切觀(guān)察四肢的周徑；出現(xiàn)栓塞時(shí)觀(guān)察患肢疼痛的時(shí)間、部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫等。5、飲食方面：進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，保持大便通暢，盡量避免因排便困難，引起腹壓升高而影響下肢靜脈回流。6、注意檢驗(yàn)方面的結(jié)果：血液D-二聚體（纖維蛋白復(fù)合物溶解的降解產(chǎn)物;D-二聚體升高）。7、做了深靜脈栓塞術(shù)后的病人，患肢抬高20-30°，膝關(guān)節(jié)微屈，可行足背伸屈運(yùn)動(dòng)，可鼓勵(lì)下床活動(dòng)，避免穿過(guò)緊腰帶和緊身衣物。7有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、Q2h翻身，保持床單元整潔無(wú)碎屑、無(wú)異物。2、指導(dǎo)家屬或協(xié)助患者大小便，及時(shí)清理糞便，避免潮濕，減少排泄物對(duì)皮膚的刺激。定期給患者用溫?zé)崴潦蒙眢w。3、鼓勵(lì)、協(xié)助病人增加活動(dòng)量：盡可能避免給病人使用約束帶及鎮(zhèn)靜劑，鼓勵(lì)及協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉；鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，起到預(yù)防壓瘡的作用。4、予上氣墊床，翻身時(shí)應(yīng)用翻身枕。5、增加患者的營(yíng)養(yǎng)，給予病人高蛋白、高維生素的飲食；水腫的患者應(yīng)限制水和鹽的攝入。6、禁止拖拉病人，局部皮膚可擦拭潤(rùn)滑劑以保護(hù)，潤(rùn)滑皮膚。7、保護(hù)骨隆突