三級評審培訓課件

12現(xiàn)場評審方式方法評審方式和方法：調查訪談、實地查看、抽查考核、追蹤檢查、查閱資料1、基本法：評審通過看、問、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標準細則的程度2、以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法3、從不同角度證實問題來選擇方法3現(xiàn)場信息采集方法：看、問、查、追。通過看、問、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標準細則的程度。點線結合5主要關注：顯示醫(yī)療常態(tài)管理的工作記錄對質量安全問題解決過程中使用的PDCA工具醫(yī)療監(jiān)測指標的選擇統(tǒng)計數(shù)據(jù)的應用取得成效數(shù)據(jù)結果和資料6關注內(nèi)容：1、科室一般情況科室運行構架，醫(yī)護人員基本情況、人員流動情況，緊急情況下人員替代方案，工作計劃、規(guī)劃，儀器設備配備，業(yè)務范圍和專業(yè)特色。2、培訓考核情況培訓考核規(guī)定，法律法規(guī)、三基、業(yè)務培訓記錄及考核（課件、試卷、簽到、成績）。3、醫(yī)療技術準入管理手術分級管理、技術分類分級管理，二類以上醫(yī)療技術準入申請書及批準資料，新開展醫(yī)療技術的管理，高風險診療項目風險與損害處置預案，專業(yè)技術操作規(guī)范和臨床診療指南。7關注內(nèi)容4、醫(yī)療授權管理相關規(guī)定，各級醫(yī)師處方、手術、操作、醫(yī)療授權，醫(yī)師的能力評價考核與再授權管理，特殊上崗證（大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證），職能部門的監(jiān)管和反饋情況記錄，持續(xù)改進記錄。5、醫(yī)療規(guī)章制度落實病例討論、疑難危重病病人（住院超過30天）、死亡病例、病情評估、會診、交接班、危急值管理，非計劃再次手術、重大疑難手術管理等，持續(xù)改進情況。6、臨床路徑管理目錄、管理組織、相關規(guī)定和指標，入組率、完成率、變異和退出等統(tǒng)計分析及改進措施、知情同意落實等。9找準切入點，看、問、查、追追蹤—患者住院時間超過30天的管理通過追蹤可以檢查診療規(guī)范、診療計劃、醫(yī)療核心制度的落實，知情同意和履行告知★執(zhí)行查對制度和患者身份識別★院內(nèi)外會診、手術安全核查和手術風險評估★非計劃再次手術監(jiān)控★高風險技術操作人員授權及動態(tài)管理★醫(yī)療質量管理、醫(yī)療技術管理、風險管理、評估管理、臨床危急值管理★科室平均住院日★多重耐藥菌感染控制監(jiān)管★不良事件上報★醫(yī)療文書書寫等10骨科現(xiàn)場評價問骨科病房主任： 病房醫(yī)生幾名？ 如何安排值班？ 去年收治的主要疾病是？手術占比（前3位）？ 3、4級手術比例？ 急診手術怎么辦？（如果你在外地開會） 作為科主任你重點關注的手術風險？主要并發(fā)癥？預防措施及效果？ 醫(yī)師手術級別安排？有無越級手術？再評估如何做？ 科室質控指標有哪些？質控活動如何安排？ 不良事件有記錄？手術安全核查科室如何監(jiān)管？運行病歷質控小組如何監(jiān)管？科主任如何分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢？科主任如何監(jiān)管本科室擇期手術患者術前檢查、病情和風險評估及履行知情同意情況？11示教室現(xiàn)場評價醫(yī)院對科室下達的質控指標多長時間提供一次？科室有分析開展質控會議嗎？心肺復蘇演練13手術科室主任所在科室手術順位前5位；手術占比：年外科手術占外科出院人次≥65%；三、四級手術所占比例；每半年一次?？浦魅?、質控小組重點關注手術風險、疏漏，如：術后出血、感染、并發(fā)癥等。單個手術的質控，如：甲狀腺手術，擔心誤切甲狀旁腺，損傷喉返神經(jīng)等；以上內(nèi)容在風險預案、日常監(jiān)管質控活動中體現(xiàn)出來。

舉例：14個案追蹤目標患者的選擇：1.診治數(shù)量前5位的患者（業(yè)務忙、服務量大的科室，往往是薄弱的）2.住院時間長的患者，非計劃再次手術患者。3.接受有創(chuàng)檢查及治療（腔鏡、介入、血透、移植）的患者。4.接受特殊治療、用高危藥物、轉科、轉入院的患者。5.與感染預防控制及藥物管理有關的病人（關聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）6.急診、重癥監(jiān)護室的患者7..當日或昨日手術患者，當天或明天出院的患者8.聚焦病歷首頁分析，從住院死亡類指標、重返類（再住院、手術重返）指標、負性事件類（壓瘡、術后并發(fā)癥、術后肺感染、術后肺栓塞）指標、住院日及住院費用指標選擇病歷。9.需門診追蹤治療的病人。10醫(yī)療糾紛等特殊病人。15重點工作抗菌藥物臨床路徑實施方案醫(yī)療技術病情評估危急值圍手術期管理運用管理工具實施質量控制17重點監(jiān)測指標為了解住院患者醫(yī)療質量與安全的總體情況，以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與手術臺死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三類結果為重點。18重點手術（1）1、髖、膝關節(jié)置換術2、椎板切除術或脊柱融合相關手術3、胰腺切除術4、食管手術5、腹腔鏡下膽囊切除術6、冠狀動脈旁路移植手術7、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）8、顱、腦手術9、子宮切除術10、剖宮產(chǎn)11、陰道分娩12、乳腺手術13、肺切除術14、胃切除術15、直腸切除術16、腎與前列腺切除術17、血管內(nèi)修補術（2）惡性腫瘤手術：1、甲狀腺聯(lián)合根治術2、喉癌聯(lián)合根治術3、全肺切除術4、肺葉切除術5、胸腔鏡下肺葉切除術6、食管部分切除、食管胃弓上吻合術7、食管部分切除、食管胃弓下吻合術8、胃遠端切除術9、胃近端切除術10、全胃切除術11、肝葉切除術12、左半結腸切除術13、右半結腸切除術14、直腸前切除術15、腹會陰聯(lián)合直腸切除術16、惠普爾氏術17、乳腺癌改良根治術及其他18、乳腺癌保留乳房術19、腎癌根治術20、前列腺根治術21、根治性膀胱切除術22、雙側輸卵管、卵巢切除術23、全子宮切除術24、盆腔淋巴結清掃術科室監(jiān)管和分析重點：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日、平均住院費用。19其他指標手術并發(fā)癥與患者安全指標院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。輸血、輸液反應發(fā)生率。手術過程異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷發(fā)生率。非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率。2.呼吸機相關肺炎（VAP）、中心靜脈置管相關血流感染、留置導尿管相關泌尿感染發(fā)生率。3.重癥患者死亡率。4.重癥患者壓瘡發(fā)生率。5.人工氣道脫出例數(shù)。21醫(yī)療管理（1）日常管理：適宜的臨床檢查、診療計劃/方案，落實核心制度、規(guī)范診療行為、合理用藥用血、抗菌藥物使用、院內(nèi)外會診、疑難危重患者管理、患者住院時間超過30天的管理、術前討論、重大手術審批、急診手術管理、重返手術、再次住院的管理、臨床路徑與單病種管理（2）醫(yī)療技術管理：制度、分級分類、目錄、論證、審批程序、準入、人員授權、能力評價、醫(yī)療技術檔案、醫(yī)療技術風險管理（3）醫(yī)療質量管理：院、科質控組織、質控方案、指標、考核標準及方法、質量管理培訓、質量管理技能（使用質量管理工具）、案例說明、持續(xù)改進效果（4）醫(yī)療風險管理：風險管理方案、風險預警、管理、防范、識別、處置（5）評估管理：項目（患者病情評估、術前評估、意識、疼痛、跌倒、束縛、營養(yǎng)、麻醉）、制度、流程、評估內(nèi)容、時間、再評估頻率22醫(yī)療管理

門診、住院、手術管理、執(zhí)行查對制度和患者身份識別★落實核心制度、急危重患者管理、圍手術期患者管理、急診手術管理、患者住院時間超過30天的管理★手術安全核查和手術風險評估★非計劃再次手術監(jiān)控★醫(yī)療質量管理、手術科室質量與安全指標、定期評價與持續(xù)改進★評估管理★臨床危急值管理★麻醉復蘇管理2★各臨床科室平均住院日

23判定核心指標

第一章至第六章評審結果49條核心條款一條達不到C就否決為“不合格”

第一章至第六章基本標準其中，49項核心條款

C級B級A級C級B級A級

≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%

≥80%≥80%≥10%100%≥60%≥10%25三基培訓5月份-9月份聽課率：圖表顯示聽課率有所提高，但培訓覆蓋率未達100%。

每次聽課人數(shù)應為364人。5月份聽課平均人次94人，聽課率為19.36；6月份聽課平均人次77人，聽課率為21.31%；7月份聽課平均人次115人，聽課率為31.50%；8月份聽課平均人次172人次，聽課率為47.34%；9月份聽課平均人次94人，聽課率為19.36%。26本季度入徑率≥50%科室：產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、中醫(yī)肛腸科、內(nèi)分泌科。對以上科室提出表揚。需要分析變異原因并完善路徑的科室：手足外二科、泌尿外科、肛腸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科。2015年第二季度臨床路徑入徑率占比292015年第一、二、三季度

手術安全核查存在問題柱狀對比圖：302015年第一、二、三季度

手術安全核查存在問題折線對比圖：31PDCA循環(huán)特點1）四個階段缺一不可，周而復始PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環(huán)結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，以此類推