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不孕不育診療中心先兆流產(chǎn)保胎治療中激素聯(lián)合超聲檢測的意義2先兆流產(chǎn)自然流產(chǎn)難免流產(chǎn)重復性流產(chǎn)完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)繼續(xù)妊娠流產(chǎn)的分類保胎治療中的關鍵:及時準確識別先兆流產(chǎn)并判斷結局2023/2/6激素監(jiān)測:血β-HCG作用:維持妊娠早期黃體發(fā)育,并刺激黃體產(chǎn)生孕酮,支持胚胎發(fā)育反映:滋養(yǎng)細胞的存在及細胞增殖的活躍程度

2023/2/6激素監(jiān)測:血β-HCG約在受精后6天由合體滋養(yǎng)層細胞開始分泌第8-10日可檢出,以后每日增加約66%(即使有先兆流產(chǎn),HCG的增加比率不會變)排卵后14天約達到100U/L末次月經(jīng)35天約1800U/L到8-10周達峰值50000-100000U/L,以后迅速下降妊娠中晚期僅為峰值的1/10,產(chǎn)后2周消失正常妊娠孕酮的來源妊娠前8周主要由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生,滋養(yǎng)細胞分泌極少8-10周后黃體開始萎縮,主要由胎盤分泌至12周胎盤完全形成,合成能力增加,孕酮水平迅速升高孕期孕酮水平反應滋養(yǎng)層細胞的功能注:1、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)期舊制單位ng/ml×3.18→法定單位nmol/L;

2、其它測定時間舊制單位ng/ml×3.12→法定單位nmol/L;

3、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)期法定單位nmol/L×0.3145→舊制單位ng/ml;

4、其它測定時間法定單位nmol/L×0.32→舊制單位ng/ml。孕激素對正常妊娠的支持進一步使子宮內(nèi)膜增厚,血管和腺體增生利于胚胎著床降低母體免疫排斥反應防止子宮收縮,使子宮在分娩前處于靜止狀態(tài)同時還有促進乳腺、腺泡導管發(fā)育,為泌乳作準備2023/2/6激素監(jiān)測

血β-HCG每48h升高66%以上的陰道流血患者提示預后良好若連續(xù)測定每48h升高不到66%,則提示預后不良,保胎的成功率低如果HCG值持續(xù)而明顯的下降,既是B超測到胎心也往往預后不良2023/2/6激素監(jiān)測

血清孕酮值小于15ng/ml的患者保胎易失敗血清孕酮15~30ng/ml之間的患者采用黃體酮、HCG等積極治療成功率較高血清孕酮值大于30ng/ml的患者可不必藥物治療血清孕酮在先兆流產(chǎn)中的意義流產(chǎn)因素有多種,其中包括基因缺陷與黃體功能不足?;蛉毕菟鶎е孪日琢鳟a(chǎn):主要是絨毛發(fā)育不全,HCG水平較低,早期孕酮值可正常,黃體又需要HCG支持,如用外源性HCG刺激黃體,孕酮暫時上升而維持,但終因HCG不足,而造成流產(chǎn),保胎成功希望不大。結合血清HCG可診斷,HCG治療中若孕酮值持續(xù)下降至12.3ng/ml,治療無效,如孕齡大于8周,孕酮值低于14.7ng/ml,保胎成功率低,結合B超及時流產(chǎn)。孕酮與難免流產(chǎn)關系單次孕酮水平<5ng/ml,提示可能胚胎停育。5-10ng/ml時,需結合HCG考慮,不作保胎治療,8周后仍<15ng/ml,行B超檢查判斷多結局不良。孕酮與異位妊娠的關系由于滋養(yǎng)細胞不全,HCG水平低,致黃體發(fā)育不全,孕酮水平較低,6.5ng/ml左右,如>25ng/ml,基本可除外宮外孕。低孕酮使輸卵管纖毛向子宮腔活動頻率低,卵子停滯率高,易停留在子宮腔外。HCG提示滋養(yǎng)細胞的存在,血清孕酮則能提供滋養(yǎng)細胞活力在量方面的信息,血清孕酮在5-12周相對穩(wěn)定,而HCG在各孕周的變化范圍大,且需連續(xù)觀察其動態(tài)變化,故應用孕酮能更好地反映妊娠狀況。結合血HCG綜合分析HCG>1500IU/L時,可結合陰道B超綜合分析陰道B超:子宮外可見妊娠囊,可診斷宮外孕陰道B超:子宮內(nèi)未見妊娠囊,附件處見腫塊,可考慮宮外孕;子宮內(nèi)未見妊娠囊,附件處未見腫塊,可于二日后重復血HCG及陰道B超檢查。若子宮內(nèi)仍未見妊娠囊,而血HCG增加或不變,亦可考慮宮外孕臨床病例32歲,欲生二胎,3年未孕。月經(jīng)4-7天/40天-2個月,HSG:雙側輸卵管不全梗阻,2年前腹腔鏡下盆腔粘連松解術,雙側輸卵管疏通術,1年前外院COOK導絲輸卵管疏通術,術后一直未孕。LMP:2013、1、16,3月1日查內(nèi)分泌E2pg/mlPng/mlFSHmIU/mlLHmIU/mlPRLng/mlTng/ml103.98.93.43.611.60.23月6日來月經(jīng),MC6給予來曲唑補佳樂促排卵。MC13,HMG75Uqodx2。MC17,少量陰道流血,E2103.2pg/mlP4.6ng/ml,B超:無優(yōu)勢卵泡,少量盆腔積液。排卵后?囑月經(jīng)第5天復診。MC31,一直少量陰道流血,感腹脹,E258.4pg/mlP1.5ng/ml,HCG577.8B超:少量盆腔積液,左側卵巢旁探及73x51cm囊實性包快,局部見血流信號2023/2/6激素監(jiān)測局限性

臨床觀察顯示:15%-20%先兆流產(chǎn)患者孕酮水平仍在正常范圍內(nèi);β-HCG波動范圍較大,易產(chǎn)生誤差。正常早期妊娠的超聲圖像

①妊娠囊:妊娠的最早標志,圓形或橢圓形,陰道B超在末次月經(jīng)5周就可以測到。②卵黃囊:是子宮內(nèi)妊娠的標志,位于妊娠囊內(nèi)一個亮回聲環(huán)狀結構,中間為無回聲區(qū),最早在妊娠5-6周時經(jīng)陰道可測到,12周后消失,直徑3-8mm,妊娠7周時最大,平均5mm。正常早期妊娠的超聲圖像

③胚芽與原始心管搏動:陰道超聲在妊娠5周時可觀察到胚芽,孕6周可見原始心管搏動,妊娠8周前的胚胎原始心管搏動約70-80次/分,8周后大于120次/分,若低于85次/分則有流產(chǎn)傾向④妊娠8周后可測定頭臀長度(CRL),據(jù)其大小預測胎齡。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測黃體情況

妊娠早期雌激素、孕激素均由黃體產(chǎn)生,黃體功能不全可導致胚胎發(fā)育停止,出現(xiàn)流產(chǎn)。觀察卵巢黃體形態(tài)及內(nèi)部回聲情況。(2)不均質(zhì)低回聲型:顯示為低回聲團塊,形態(tài)不規(guī)則,回聲不均勻。根據(jù)黃體形態(tài)及內(nèi)部回聲不同分為兩型:三組妊娠黃體回聲比較例(%)三組比較差異有統(tǒng)計學意義參考文獻:張建勇,盧淑芳,李偉,李會霞,從媛媛,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和血清孕酮、β-HCG聯(lián)合檢測在先兆流產(chǎn)中的價值[J].中國臨床研究,2014,27(3):344-345.正常妊娠組以厚壁雙環(huán)型多見:由于胚胎著床良好,分泌HCG多,黃體發(fā)育好,黃體卵泡膜細胞和黃體顆粒細胞增生活躍。先兆流產(chǎn)組與流產(chǎn)組不均質(zhì)低回聲型多見:絨毛與蛻膜分離影響了黃體的發(fā)育,疏松的類間葉細胞及之前排卵后卵泡壁塌陷、出血后形成的纖維凝固物共同構成了不均質(zhì)低回聲團塊。參考文獻:陳智毅,梁偉翔,梁坤,等.經(jīng)陰道彩色多普勒能量超聲對早期妊娠黃體的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(7):插頁7-1.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測卵黃囊情況

卵黃囊是早期妊娠囊內(nèi)彩超能顯示的第一個解剖結構,其形態(tài)、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發(fā)育有重要意義。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測卵黃囊情況

A組:早期妊娠正常組B組:先兆流產(chǎn)妊娠結局良好組C組:先兆流產(chǎn)妊娠結局不良組觀察并記錄卵黃囊直徑、妊娠囊大小、胎芽長度及有無原始心管搏動。卵黃囊顯示情況例(%)A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義,A組和B組與C組之間差異均有統(tǒng)計學意義。A、B組卵黃囊顯示率大于C組參考文獻:謝瑜娟,陳梅,陳勝江,等.超聲檢測卵黃囊評估早期先兆流產(chǎn)妊娠結局[J].河南科技大學學報,2010,28(3):170-171.各孕周超聲測量卵黃囊直徑情況(mm)正常卵黃囊大小與對應的孕周有關,隨孕周增加卵黃囊直徑不斷增大,至孕10-11周時達到最大值,卵黃囊最大直徑為6.1mm,在孕11-12周時逐漸萎縮,12-13周時完全消失。A組:有卵黃囊顯示的,平均直徑大小均正常。B組:各孕周卵黃囊平均直徑略小,但與A組相比無統(tǒng)計學意義。C組:有卵黃囊顯示的,各孕周卵黃囊平均偏大。卵黃囊的超聲聲像圖表現(xiàn)A組:卵黃囊形態(tài)規(guī)則,類圓形,直徑大小適中,壁薄、透亮(圖1)B組:卵黃囊形態(tài)尚規(guī)則,類圓形,直徑略偏小卵黃囊的超聲聲像圖表現(xiàn)C組:卵黃囊形態(tài)尚規(guī)則,類圓形,直徑過大,部分伴有妊娠囊周圍出血(圖2)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——檢測卵黃囊情況

正常的卵黃囊是妊娠預后良好的標志,即使有先兆流產(chǎn)癥狀,只要及時積極保胎治療,妊娠結局仍可良好。卵黃囊異常(缺如、形態(tài)不規(guī)則、直徑過大過小)往往是病理改變的先兆,提示妊娠結局不良,不應盲目保胎。又稱絨毛膜下血腫,是妊娠時絨毛膜板與底蛻膜分離出血,血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間;

超聲聲像圖表現(xiàn)為:宮腔內(nèi)、宮壁與妊娠囊之間的無回聲區(qū),多呈新月形,其下緣多與子宮頸內(nèi)口相通;

隨著妊娠的繼續(xù),血腫在發(fā)生后1-3個月內(nèi)可自行消失,但有些血腫會持續(xù)整個孕期。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——判斷有無絨毛膜下出血絨毛膜下出血超聲聲像41Pelinescu2007SandorNagy等對6675例孕婦進行前瞻性研究,絨毛膜下血腫在正常妊娠婦女的發(fā)生率為3.1%,4%-22%先兆流產(chǎn)患者經(jīng)超聲檢測出絨毛膜下血腫。國內(nèi)外多數(shù)文獻表明SCH可增加妊娠的流產(chǎn)率。絨毛膜下血腫經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查——在早期妊娠中的意義標志備注LMP>6周雙環(huán)征妊娠囊卵黃囊胚芽妊娠囊增長卵黃囊直徑>10mm未見妊娠囊形成很差或圍繞妊娠囊不完全未見(HCG

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