呼吸衰竭護理查房宋雙雙課件

呼吸衰竭查房呼吸二宋雙雙病史介紹

姓名：張從名

性別：男

年齡：75歲診斷：1：COPD急性發(fā)作

2：II型呼吸衰竭患者因反復(fù)咳痰喘數(shù)十年，再發(fā)加重五天入院,患者5天前不慎受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶，痰粘不易咳出，在當?shù)刂委熀螅瑸檫M一步診治，轉(zhuǎn)我科治療病史介紹生命體征：T：37.7ocP:86次/分R：22次/分BP：115/76mmHgSaO2:85%，口唇發(fā)紺實驗室檢查：血氣分析：PH:7.33PCO264.9mmHgPO238mmHg入院后予抗感染，化痰，平喘，護胃等治療氧氣兩升每分吸入、心電監(jiān)護應(yīng)用。概念呼吸衰竭：

指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因1、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等

呼吸衰竭4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空＃l(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本節(jié)重點介紹按病程分型發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加通氣>血流無效腔通氣正常換氣通氣<血流動-靜脈樣分流CO2潴留對機體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴張,皮下淺表毛細血管和靜脈擴張.缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響嚴重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。?）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。球結(jié)膜充血水腫

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查29治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥（一）氣體交換受損：

與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護理措施：1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

2、遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。

3、嚴密監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。

4、鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

5、必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥，以及超聲霧化，促進痰液排出。6、通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開護理評價：病人呼吸困難緩解氧療常用給氧法為：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留：高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留：低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。II型呼吸衰竭：給予低流量、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。(二)清理呼吸道無效：

與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護理措施：1、保持病室空氣新鮮。2、取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。3、給病人吸入濕化氧氣，濕潤呼吸道，促使痰液排出，鼓勵其有效咳嗽排痰。4、對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。5、囑病人多飲水，每日保持攝入量在2000ml以上。護理評價：能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢（三、）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量護理措施1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激，提供舒適的進餐環(huán)境，餐后避免平臥。4、不能經(jīng)口進食者給予鼻飼管置管或靜脈補充營養(yǎng)。

護理評價：營養(yǎng)改善電解質(zhì)平衡（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。護理措施：1、心理護理：醫(yī)護人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質(zhì)量。2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動。3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。護理評價：患者情感得到交流，焦慮情緒減輕（五）知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。

護理措施：

1、講述和解釋疾病的相關(guān)知識2、加強溝通護理評價：積極配合治療(六)活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)

護理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。4、對于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動計劃，逐漸增加活動量。5、對于長期臥床病人：①抬高床頭，讓病人坐起；②病情允許時，鼓勵病人下床活動。

護理評價：患者可在床上活動四肢

(七)有皮膚完整性受損的危險護理措施：1、一般1-2h翻身一次，避免拖、拉、推等動作。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、改善機體營養(yǎng)狀況。5、檢查呼吸面罩下面和周圍的皮膚每天至少兩次，或用紗布墊在呼吸面罩易導(dǎo)致壓瘡的部位。護理評價：無壓瘡形成（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化

道出血、顱內(nèi)出血、便秘腹脹不適護理措施：1、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。尤其是觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。4、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。5、指導(dǎo)患者清淡易消化飲食，環(huán)形按摩腹部護理評價：無并發(fā)癥發(fā)生

治療配合藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

八、健康指導(dǎo)：1、

絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護士的指導(dǎo)進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2、

配合氧療，同時注