小兒麻醉(精美制作)

小兒麻醉

張偉

年齡越小，解剖、生理與成人差距越大解剖和生理嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。由于嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可產(chǎn)生呼吸困難。嬰兒舌體相對(duì)較大，這使得面罩通氣和置喉鏡比較困難。如果在面罩通氣時(shí)對(duì)下頜施加的壓力過大，舌體極易阻塞呼吸道。嬰兒喉頭位置較高，位于第3~4頸椎平面（成人第5~6頸椎平面），而會(huì)厭軟骨較大，常下垂，妨礙聲門顯露。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但6歲以后兒童，喉頭最狹窄部位在聲門，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。嬰兒氣管支氣管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時(shí)，用支氣管擴(kuò)張藥治療常無效。

嬰兒肋骨呈水平位，胸壁順應(yīng)性高，而肋骨對(duì)肺的支持少，難以維持胸內(nèi)負(fù)壓，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。嬰兒胸式呼吸不發(fā)達(dá)，胸廓的擴(kuò)張主要靠膈肌。如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動(dòng)，也即影響呼吸。新生兒出生時(shí)支氣管樹雖完整，但肺泡數(shù)目少，新生兒每一終末肺單位含340個(gè)肺泡，成人每一終末肺單位含3200個(gè)肺泡。新生兒肺泡面積約為成人的1/3，但代謝率約為成人的兩倍，故新生兒呼吸儲(chǔ)備有限。新生兒潮氣量(VT)小，僅20ml，約6~7ml/kg，人工呼吸時(shí)潮氣量也要小，以免肺泡過度擴(kuò)張。新生兒肺泡通氣量（VA）按比例約為成人的兩倍，新生兒主要通過增加呼吸頻率(而不是容量)來滿足高代謝的需要，故嬰兒呼吸頻率較快。換氣效率不佳，應(yīng)特別重視呼吸的管理。嬰兒呼吸系的特征呼吸節(jié)律不規(guī)則各種形式的呼吸均可出現(xiàn)肋骨呈水平位，膈肌位置高腹部較膨隆，呼吸肌力量薄弱容易引起呼吸抑制頭大、頸短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄唾液及呼吸道分泌物較多，均有引起呼吸道阻塞的傾向小兒心血管資料收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量

kPa(mmHg)Bpm(L/min·m2)(g/L)(ml/kg·min)(ml/kg)新生兒8.7(65)1302.51706856月12.0(90)1202.01105801歲12.7(95)1202.01205805歲12.7(95)903.712567512歲16.0（120）804.3130370小兒細(xì)胞外液在體重中所占比例較成人大，成人細(xì)胞外液占體重的20%，小兒占30%，新生兒占35%~40%。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液間隙即空虛，成人脫水10天才達(dá)同樣水平。細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液比率出生后逐漸下降，2歲時(shí)與成人相近。小兒新陳代謝率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg·min，小兒6ml/kg·min，故小兒麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。新生兒及嬰兒對(duì)禁食及液體限制耐受性差，較長(zhǎng)時(shí)間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒傾向，故嬰兒手術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)輸注葡萄糖。散熱與成人相比，嬰兒和兒童體表面積與體重的比例大，因而體熱丟失較多。

產(chǎn)熱嬰兒肌肉組織少，寒冷時(shí)不能通過寒戰(zhàn)或調(diào)節(jié)行為來代償。

寒冷應(yīng)激嬰兒對(duì)寒冷應(yīng)激的反應(yīng)時(shí)增加去甲腎上腺素的生成從而增加棕色脂肪的代謝。

白色脂肪儲(chǔ)能棕色脂肪產(chǎn)熱藥理特點(diǎn)小兒尤其是新生兒對(duì)藥物的反應(yīng)與許多因素有關(guān)，包括身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心排血量的分布、血腦脊液屏障、肝腎功能等。新生兒體液總量、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應(yīng)用水溶性藥物時(shí)由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥需較大劑量以達(dá)到需要的血液藥物濃度。

新生兒出生時(shí)血腦脊液屏障未發(fā)育完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高。小兒呼吸頻率快，心臟指數(shù)高，大部分心排血量分布至血管豐富的器官，加上血?dú)夥峙湎禂?shù)隨年齡而有改變，故小兒對(duì)吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，但同時(shí)也易于過量

麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前必須對(duì)病兒進(jìn)行訪視，與病兒建立感情，并取得小兒的信任。從家長(zhǎng)處了解病史及過去史，有無變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史以及麻醉手術(shù)史等注意患兒體重，并與預(yù)計(jì)體重（年齡（歲）×2+8kg）比較，可了解病兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)情況，有無體重過低或超重。

注意化驗(yàn)資料，有無低血糖、低血鈣以及鉀鈉情況，有無凝血障礙。小兒術(shù)前禁食時(shí)間（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁

6月以下4h2h6~36月6h3h>36月8h3h麻醉前用藥麻醉前用藥目的是產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及減少全麻藥需要量。

1

鎮(zhèn)痛藥：10kg或1歲以下不用

2巴比妥類：體內(nèi)維持長(zhǎng)時(shí)間，<6月不用

3安定類：副作用少

4

抗膽堿類藥：必用（青光眼不用）麻醉方法全身麻醉全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法部位麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯麻醉藥物氣管插管小兒麻醉中以氣管內(nèi)麻醉最為常用，尤以重危病兒、嬰兒、頭頸、胸部手術(shù)以及腹部大手術(shù)、俯臥位、側(cè)臥位手術(shù)全身麻醉時(shí)均應(yīng)選用氣管內(nèi)麻醉。導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）＝4＋（年齡

／4）插入深度（cm）＝12＋（年齡

／2）喉罩

喉罩刺激小，不引起嗆咳小兒短小手術(shù)用喉罩，可避免氣管插管后遺癥有先天性小頜、舌下墜、腭裂患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉對(duì)需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩可避免反復(fù)氣管插管。麻醉期間監(jiān)測(cè)及管理1任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!

T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2

聽診器應(yīng)用：心音、呼吸音皮膚色澤與尿量的觀察低、高血糖有無發(fā)生重大手術(shù)需要有創(chuàng)監(jiān)測(cè)3特殊監(jiān)測(cè)：失血量、食道超聲等小兒每小時(shí)液體維持量體重生理需要量<10kg100ml/kg/d10~20kg1000+50ml/(kg-10)/d>20kg1500+20ml/(kg-20)/d液體維持量（ml/h）kg4kg2+20kg+40術(shù)中輸液應(yīng)包括：術(shù)中輸液的組成：四部分

①正常需要量

②禁食所欠缺量

③麻醉所致的丟失量

④手術(shù)丟失量和液體轉(zhuǎn)移量

禁食所欠缺量應(yīng)在手術(shù)后分1/2、1/4、1/4

在三小時(shí)中補(bǔ)完舉例：

10kg小兒禁食4h，喪失液體160ml

第1h：120ml（維持量40ml+失液量80ml）第2、3h：各80ml（維持量40ml+失液量40ml）

禁食所欠缺量應(yīng)在手術(shù)后分1/2、1/4、1/4

在三小時(shí)中補(bǔ)完

手術(shù)創(chuàng)傷及出血，術(shù)中必須及時(shí)補(bǔ)充。淺表小手術(shù)失液少，僅0~2ml/kgh，腹部大手術(shù)失液可高達(dá)15ml/kgh，小手術(shù)可按2ml/kgh補(bǔ)液，中等手術(shù)按4ml/kgh，大手術(shù)按6ml/kgh補(bǔ)液。輸液性質(zhì)：

晶體液為主，少量補(bǔ)充葡萄糖術(shù)中根據(jù)血壓、尿量、CVP等指標(biāo)來調(diào)整術(shù)前缺失量及術(shù)中喪失量：平衡液補(bǔ)充每小時(shí)維持需要量：5%葡萄糖液補(bǔ)充，按每小時(shí)120~300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注對(duì)手術(shù)出血，除注意失血量外，還應(yīng)考慮失血占血容量的百分比，從表中可知，新生兒失血26ml，相當(dāng)于成人失血420ml。新生兒6周6月5歲10歲成人平均體重（kg）34720326010%血容量（ml）26305314022442014%血容量（ml）36427419631458820%血容量（ml）5260105280448840100%血容量（ml）260300525140022404200失血量的補(bǔ)充：估計(jì)血容量(EBV)

：(ml/kg)

早產(chǎn)兒：100-120足月兒：903-12月：80一歲以上：70

MABL：最大允許出血量

MABL＝EBV(Hct-30)/Hct

小兒不耐受失血，尤其是小嬰兒失血量<5%血容量，3倍的晶體補(bǔ)充失血量5～10%血容量，1膠體＋2晶體失血量>10%血容量，3膠體或輸血HCT是紅細(xì)胞壓積正常范圍男性40％～54％；女性37％～47％；新生兒48％～68％。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥用藥過量肌松藥殘余舌后墜及分泌物過多喉梗阻臨床表現(xiàn)多發(fā)生在拔管后2小時(shí)以內(nèi)，或拔管后即刻出現(xiàn)程度不等的吸氣性凹陷，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的“三凹”癥，血氧飽和度下降.喉梗阻的麻醉引起原因：

1）上呼吸道感染期間實(shí)施氣管內(nèi)麻醉

2）選用的氣管導(dǎo)管過粗

3）特殊的手術(shù)體位

4）手術(shù)操作

5）過敏三凹癥處理1）鎮(zhèn)靜，吸氧2）靜脈注射地塞米松2－5mg3）局部噴霧：麻黃堿30mg+地塞米松5mg+0.9氯化鈉至20ml

喉痙攣原因：多由于淺麻醉下喉頭局部刺激（機(jī)械性或分泌物）所致處理：吸氧或加深麻醉。嚴(yán)重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應(yīng)及時(shí)使用琥珀膽堿，重新氣管插管循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

1.小兒麻醉期間，心率、心律及血流動(dòng)力學(xué)改變較呼吸系少見。2.正常嬰兒應(yīng)用阿托品后心率可增快達(dá)180次/分，一般情況下并無不良后果。3.麻醉期間心率減慢可因低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制所致。4.心動(dòng)過緩在小兒麻醉時(shí)提示有危險(xiǎn)性因素存在。嬰兒依靠心率維持心排血量，當(dāng)心率減慢時(shí)，心排血量隨之降低。5.術(shù)前阿托品劑量不足，氟烷麻醉時(shí)可引起明顯心動(dòng)過緩，靜注琥珀膽堿也可引起心動(dòng)過緩。6.小兒對(duì)缺氧、失血等代償能力差，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致心跳驟停。體溫改變

小兒麻醉期間體溫降低及體溫升高均可發(fā)生，1歲以下嬰兒麻醉期間體溫易于下降，1歲以上小兒麻醉期間體溫易于升高。病兒年齡手術(shù)室溫度手術(shù)種類麻醉輸注冷溶液可降低體溫環(huán)境溫度過高呼吸道阻塞術(shù)前有脫水、發(fā)熱、感染、菌血癥等輸血反應(yīng)惡性高熱神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1.中樞神經(jīng)缺氧可因麻醉期間缺氧造成，如治療不及時(shí)，即使病兒清醒，也可造成智能低下，癡呆等后遺癥。2.麻醉期間驚厥常因局麻藥中毒或高熱所致。3.安氟醚及氯胺酮麻醉時(shí)可發(fā)生肌震顫，減淺麻醉后很快消失，通常無后遺癥。4.周圍神經(jīng)損傷常因體位不當(dāng)所致，上肢外展過度可造成臂叢神經(jīng)損害，腓總神經(jīng)也可因體位壓迫而損傷，均應(yīng)注意避免。術(shù)后管理手術(shù)麻醉結(jié)束后，全麻病兒應(yīng)仔細(xì)清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除氣管導(dǎo)管蘇醒期由于全麻藥、麻醉