ICU有創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用課件

ICU有創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用一ICU中的機械通氣

ICU中如何應(yīng)用機械通氣？一個多中心描述性研究結(jié)果顯示（前瞻性研究，參加國：美國、西班牙、阿根廷、巴西、加拿大、智利、烏拉圭等412個ICU，4152名患者，ICU床位使用率中位數(shù)為83%，有1638名患者，約占39%接受機械通氣治療）：1急性呼吸功能衰竭66%（ARDS8%），慢性呼吸衰竭急性加重13%，昏迷15%，神經(jīng)肌肉疾病5%。2人工氣道使用情況：氣管插管75%（經(jīng)口：96%；經(jīng)鼻：4%），氣管切開：24%，面罩：1%。其它包括：定壓通氣（PCV）、BiPAP、反比通氣、氣道壓力釋放通氣（APRV）、高頻通氣（HFV）4ICU中呼吸機的設(shè)置

定容通氣：Vt9ml/kg，PSV19cmH2O，PEEP5cmH2O。

表2模式使用（%）醫(yī)生喜好PSSIMVSIMV+PS間斷T管每日T管其它36%5%28%17%4%9%22%7%29%34%7%---5

脫機的模式：見表2三機械通氣的模式完全控制定壓通氣（PCV）定容通氣（VCV）部分控制IMVIMV部分控制SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持PSV（壓力支持通氣）自主呼吸CPAP（Spontanous）可以看出：整個機械通氣過程的過度是：患者呼吸肌做功越來越大，而呼吸機做功越來越少，直至患者撤機。完全休息抑或大量體力消耗？模式的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇。四定容通氣（容量控制VC、輔助/控制A/C）1參數(shù)設(shè)定：一般參數(shù)吸入氧濃度（FiO2）、PEEP、觸發(fā)敏感度（Trigger）特殊參數(shù)呼吸頻率（f）、潮氣量（Vt）、吸氣末停頓（pause%）、流速波型（flowpattern）。各廠家呼吸機設(shè)計不同，須設(shè)置的參數(shù)也有所不同，一般設(shè)置以下7個參數(shù)中的3個即可（在不同的呼吸機上）：

分鐘通氣量（MV）、潮氣量（Vt）、呼吸頻率（f）、流速（Flow）、吸氣時間（Ti）、呼吸周期（Ttotal）、吸氣百分比（insp%）。其中：MV=f×Vt、Vt=flow×Ti、Ttotal=60/f、Ti=Ttotal×insp%。氣道壓力基線壓力=0→2定容通氣時潮氣量的選擇：10-15ml/kg（神經(jīng)肌肉性疾病時可用，一般少用）、8-12ml/kg、6-8ml/kg（最常用）。3呼吸力學(xué)監(jiān)測1/呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs）

所謂順應(yīng)性是指單位壓力的變化引起容積的變化。動態(tài)順應(yīng)性.Crs.dyn=Vt/Ppeak–PEEP（臨床上少用）靜態(tài)順應(yīng)性.Crs.st=Vt/Pplat–PEEP（無肺部疾患的氣管插管患者為50-70ml/mmHg）新生兒3-5ml/mmHg嬰兒10-20ml/mmHg兒童20-40ml/mmHg成人70-100ml/mmHg2/吸氣阻力（Raw）Raw（吸氣阻力）=Ppeak–Pplat/flow（吸氣流速）或Raw=Ppeak-Pzf/flow（組織阻力，氣道阻力）Hagen-Poiseuille定律：△P=flow×8ul/πr4

層流Venturi定律：△P=flow2×kul/πr2

揣流氣道阻力正常值新生兒30-50mmHg/L.sec嬰兒20-30mmHg/L.sec兒童20mmHg/L.sec成人2-4mmHg/L.sec導(dǎo)致氣道阻力增加的主要原因：分泌物過多——分泌物潴留；黏膜水腫——哮喘、氣管炎、肺水腫；肺水腫——氣道壓迫；異物；腫瘤壓迫所致狹窄。正常人呼氣變化Taw呼出氣容積殘余容積00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%以下為各種人的時間常數(shù)，可以看出不同病人的氣道阻力和肺排空的時間是相差很大的。成人（正常值）=2×0.1=0.2秒術(shù)后氣管插管患者=5×0.06=0.3秒COPD患者=15×0.06=0.9秒ARDS患者=8×0.03=0.24秒ARDS患兒=5×0.01=0.05秒

肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡（時間常數(shù)較?。?，慢反應(yīng)肺泡（時間常數(shù)較大）。意義：定容通氣時設(shè)置一個吸氣暫停，為什么？就是為了在暫停的這一段時間里使2種肺泡的氣體分布均衡。呼吸力學(xué)監(jiān)測對臨床的提示及意義舉例說明如下：病例1沒有自主呼吸的病人使用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplatA0.50.501510B0.50.503025以上結(jié)果提示：該病人氣道阻力沒有變化，肺順應(yīng)性明顯下降[Crs.st∝1/（Pplat-PEEP）]。病例2timeVtTiPEEPPpeakPplatA0.50.501510B0.50.504515該結(jié)果提示：氣道峰壓與平臺壓差值增大，表明氣道阻力增大［Raw∝（Ppeak-Pplat）］。病例3timeTiPEEPPinspVtA0.50100.5B0.50100.3此種情況下，無法判斷氣道阻力抑或肺順應(yīng)性誰出現(xiàn)了問題。有1點需要說明：需要吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)。見圖5六壓力支持通氣（PSV）特點：患者觸發(fā)；吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力；吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即停止；潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定。壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度圖示：有2點需要說明：1需要吸氣觸發(fā)；2可設(shè)呼氣觸發(fā)七同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）可以把SIMV看作是控制通氣，把PSV看作是自主通氣，二者相加即控制與自主的結(jié)合。SIMV觸發(fā)窗口為設(shè)定呼吸周期的后25%的時間段。九患者的處理1患者的分類1/呼吸力學(xué)及氣體交換正常，機械通氣的原因：中樞驅(qū)動力缺乏——藥物過量、腦干損傷；神經(jīng)肌肉疾病——高頸髓損傷、急性特發(fā)性脊髓炎、重癥肌無力；休克治療中的輔助療法；過度通氣——顱腦損傷后高顱壓的治療。2/嚴(yán)重氣流阻塞；機械通氣的原因：嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)；吸入性損傷；主氣道病變。

病人的處理：常規(guī)進(jìn)行較深程度的鎮(zhèn)靜，伴或不伴肌松劑；減少氧耗；降低氣道壓力；減少意外拔管的危險。嚴(yán)重氣流梗阻患者常遇到的問題是：內(nèi)源性PEEP過高，肺泡過度膨脹，胸腔壓力過高，導(dǎo)致回心血量減少，血壓降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。

降低內(nèi)源性PEEP的方法：延長呼氣時間，增加吸氣流量，降低呼吸頻率等。也可利用外源性PEEP對抗（效果不好預(yù)測），適應(yīng)證：患者存在吸氣觸發(fā)，外源性PEEP設(shè)置不超過內(nèi)原性PEEP的85%。嘆息不需要設(shè)置；減速氣流不推薦使用，因為減速氣流可能使呼吸機工作更佳，表現(xiàn)為吸氣阻力（Raw）下降，但患者的病情可能更差，內(nèi)源性PEEP會升得更高。積極的胸部物理治療，清除粘液栓，保持氣道通暢。在延長呼氣時間的治療策略上，降低呼吸頻率比增加吸氣流量可能更有效，見下表說明：VtRRfiowTE（呼氣時間）0.515603.5秒0.5151203.75秒0.514603.8秒提示降低分鐘通氣量對于減少內(nèi)源性PEEP的重要作用。3/慢性呼衰急性加重；主要是COPD患者，與哮喘患者有所不同，COPD患者吸氣時阻力上升相對較輕，氣道峰壓并不很高，但呼氣氣流受限，內(nèi)源性PEEP常見。對此類患者進(jìn)行機械通氣的目的是：使患者和呼吸肌肉得到36-72小時的充分休息，然后盡早撤機。通氣策略：適當(dāng)?shù)牡屯狻?/急性缺氧性呼衰

機械通氣目的：減少分流，避免氧中毒，選擇不加重肺損傷的通氣模式。主要調(diào)整PEEP參數(shù)。最小PEEP法：即FiO2≤0.6時保持SaO2＞90%的最小PEEP；保持肺開放，靜態(tài)P-V曲線低拐點以上2cmH2O。5/肺或胸廓限制性疾病主要是肺部疾患、晚期肺纖維化、晚期ARDS、腹部疾患、大量腹水，其他如胸廓畸形，脊柱后凸畸形等。其病理生理情況通常是肺泡內(nèi)壓力大于肺動脈壓力，示意如下：TV增加——Palv（肺泡內(nèi)壓力）上升——生理死腔增大、MV及PEEP增加——胸膜腔壓力增大——心排量降低——休克對此類患者減少死腔通氣的方法：降低分鐘通氣量，糾正低血容量。上述5類患者機械通氣參數(shù)的最初設(shè)置如下表疾病模式FiO2PEEPVtRRflow嘆息正常哮喘ACRFAHRF限制性A/CA/CA/CA/CA/C0.50.50.51.00.55051558-125-75-75-75-71010-182424206060606060YNYNY十呼吸機報警的處理1氣道高壓報警手法通氣試驗困難？否（N），呼吸機故障。是（Y），吸痰管深入＞25cm；N，氣管插管阻塞，調(diào)整頭部位置是否可以解除？N，患者是否咬住氣管插管？N，重新插管，Y，插如牙墊或肌松劑。（上述為排除氣管插管阻塞的步驟）2氣道高壓報警手法通氣試驗困難？否（