結(jié)腸直腸淋巴流向課件

結(jié)腸、直腸淋巴流向（2）結(jié)腸淋巴流向結(jié)腸淋巴浸潤的臨床問題

1、粘膜下叢組織的浸潤；

腸壁內(nèi)浸潤問題2、肌從的浸潤；3、漿膜下叢的浸潤。4、從結(jié)腸上淋巴結(jié)開始何時何處引流到結(jié)腸旁淋巴結(jié)；

沿動脈淋巴流向問題5、沿邊緣動脈淋巴流向中，向遠(yuǎn)位結(jié)腸動脈流入點引流的淋巴流向；6、越過結(jié)腸動脈流入點，進(jìn)而繼續(xù)沿邊緣動脈的淋巴流向;7、從沿著結(jié)腸動脈淋巴引流途中或從中間淋巴結(jié)流向其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位淋巴流向問題；8、從其他區(qū)域引流淋巴液的合流問題。9、主淋巴結(jié)附近淋巴流向分散引流狀態(tài)；10、

如何解釋淋巴管未必通過這些淋巴結(jié)，即淋巴流向必須按著這些淋巴結(jié)站順次通過，或不按站順序通過，也就是跳躍轉(zhuǎn)移問題。

腸管壁內(nèi)淋巴管浸潤3cm2100123cm

肛門側(cè)口側(cè)觀察切片，檢查在腸壁哪一層（粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層），離原發(fā)灶多大距離的淋巴管可見癌細(xì)胞。可見粘膜下組織浸潤大多數(shù)，也有可見漿膜下層浸潤。組織切片可見超過1cm的浸潤少見，極個別可達(dá)2cm，超過3cm的是極個別病例，只是在彌漫浸潤性癌可以見到。向肛側(cè)和口側(cè)距離無差別。粘膜層固有肌層粘膜下層肌層漿膜層超越主干動脈流入點而并行的淋巴流向腸系膜上動脈腸系膜下動脈N-腫瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中間淋巴結(jié)14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴結(jié)7.5(16/212)4.9(18/366)超過N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)轉(zhuǎn)移率不區(qū)分肛側(cè)、口側(cè)，主干動脈流入點未必再腫瘤位置，各淋巴結(jié)群的轉(zhuǎn)移率以最遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移例數(shù)計算腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向到達(dá)Henle靜脈干的淋巴液流向深部穿過后腹膜下筋膜到達(dá)腸系膜上動脈起始部回淋巴流向腸空場淋巴流向胃幽門淋巴流向橫結(jié)腸淋巴流向向門V、肝內(nèi)淋巴流向胰頭淋巴流向M:右結(jié)腸淋巴的主要引流途徑門靜脈原叢次不變走向胰腺背面腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向盲腸、升結(jié)腸的淋巴沿回結(jié)腸A、右結(jié)腸A上行，到各起始部附近。從動脈越過腸系膜上V附近，沿此靜脈上行，到達(dá)Henle胃結(jié)腸靜脈干，稍變方向向左側(cè)方引流，從中結(jié)腸A根部到腸系膜上A根部。腸系膜上A并不是和同名動脈完全平行走向，隨著走向頭側(cè)，向左側(cè)移動，和靜脈間有一定距離。從回腸、空腸的引流淋巴液有各自動脈支沿腸系膜上A上行，到腸系膜上A根部。其間也見沿腸系膜上V上行的，與從結(jié)腸回流的淋巴液有一定程度混合。到達(dá)Henle胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸淋巴液，在此接受沿Henle靜脈干的從胃胰腺回流的淋巴液，從這里不繼續(xù)循靜脈上行，在沿門脈上行過程中也有分流。從腸系膜上V干部開始到起始部淋巴引流中有諸多淋巴液匯入或分流。應(yīng)注意：1、從胃胰腺到Henle靜脈干淋巴液穿過融合筋膜，和從結(jié)腸回流的淋巴液合流。2、上圖a、b結(jié)腸動脈橫行穿過腸系膜上V上方，與左方的腸系膜上A相連，可以理解為沿這些主干動脈淋巴引流容易沿腸系膜上V前方上行。3、也有如c所示，主動脈干穿過靜脈下方（后面），這時，從結(jié)腸回流淋巴液沿靜脈后面上行。應(yīng)以這個觀點進(jìn)行手術(shù)觀察和術(shù)后標(biāo)本分析。腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（2）左圖是Villemin等所作，是論述腸系膜上V系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向分水嶺。降結(jié)腸（本圖示降結(jié)腸上部）淋巴流向沿左結(jié)腸A后，分為腸系膜上A系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)兩部分。且以連續(xù)箭頭表示總體上從腸系膜上A系統(tǒng)流向腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向強度。觀看此圖動脈分支，從長的左結(jié)腸動脈中出現(xiàn)向腸系膜上A系統(tǒng)的吻合支（Riolan溫和支）為特征。沿這吻合支有一部分淋巴液上行。右圖（高橋）示，如吻合支在左結(jié)腸A更中樞側(cè)，并以Villemin分流原則為基礎(chǔ)，一部分淋巴液沿腸系膜下V上行，左結(jié)腸A和腸系膜下V以一定距離并行，有時也稱這部分為Treitz血管弓?？烧J(rèn)為沿腸系膜下V淋巴流向存在其方向性由左結(jié)腸A分支狀況以及吻合支的有無所左右，今后有待于這樣觀點的研究觀察。腸系膜下靜脈存在的淋巴流向Villemin高橋腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（3）a圖（Jemieson原圖）也可以理解腸系膜下A起始部周圍的淋巴流向范圍更廣。乙狀結(jié)腸淋巴流向中一部分腸系膜下A干直接流向腹主A周圍，其范圍，從腸系膜下A起始部到腹主A分歧部附近。b圖示向位于腸系膜下A干部淋巴結(jié)內(nèi)注入色素，描繪出從其淋巴結(jié)輸出的淋巴管。淋巴管從左結(jié)腸A分支部附近，穿過植物神經(jīng)纖維間分散到腹主A周圍。其范圍從腸系膜下A起始部達(dá)其下方2.5cm。根據(jù)(畦倉)論文，分析腹主A周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的左結(jié)腸癌的病例，以推測到腹主A周圍淋巴引流路徑。并把它分為3條路線（圖c）。由于多數(shù)是非治愈手術(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多，推測正常淋巴結(jié)有點勉強。但提示有沿腸系膜下A，有其起始部到腹主A淋巴流向外，也顯示一定強度的淋巴流向從乙狀結(jié)腸直接到腹主動脈周圍，也有直接流向腹主A分歧部淋巴流向存在。形成跳躍轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)一般認(rèn)為癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴液，從腸壁到淋巴結(jié)之間逐漸順次逐站通過其間存在的淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移。按照結(jié)腸上淋巴結(jié)，結(jié)腸旁淋巴結(jié)，中間淋巴結(jié)，主淋巴結(jié)的順序形成轉(zhuǎn)移為原則，如果越過其間的幾個淋巴結(jié)，或下位淋巴結(jié)群未形成轉(zhuǎn)移，在上位（更中樞）淋巴結(jié)群形成轉(zhuǎn)移，即形成跳躍轉(zhuǎn)移。其形成機制有癌細(xì)胞通過中間存在的淋巴結(jié)，或同過淋巴結(jié)迂回路徑2種觀點。還有一種觀點即如圖所示。腸壁上1根淋巴管匯集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領(lǐng)域集合而成，每個單位走出一根淋巴管，從此走出眾多淋巴管在腸旁淋巴結(jié)群內(nèi)有最初的中介淋巴結(jié)或淋巴管到中間淋巴結(jié)群內(nèi)具有最初的中介淋巴結(jié)（d、f領(lǐng)域）?？烧J(rèn)為少數(shù)淋巴管最初的中介淋巴結(jié)位于主淋巴結(jié)群內(nèi)（g領(lǐng)域）。這就說明可以理解進(jìn)入淋巴液的癌細(xì)胞可能在最初幾個中介淋巴結(jié)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，卻在臨床上可見跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。Miles術(shù)式的原來意義

直腸癌根治術(shù)首先從到達(dá)原發(fā)灶方法開始以Kraske的骶骨入路和Quenu的會陰入路為代表，研究目的是研究手術(shù)入路來達(dá)到位于更高位（距肛門）的原發(fā)灶并如何摘除，完全不考慮淋巴轉(zhuǎn)移問題。1908年Miles首先指出不考慮把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為根部手術(shù)的一部分，不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃就不能構(gòu)成完整的根治手術(shù)。Miles并不是腹會陰式直腸切除術(shù)（Miles：Abdomino-perinealExcision）創(chuàng)始者，嘗試腹部和會陰入路切除直腸的術(shù)式稱為聯(lián)合切除法（CombinedOperation），在1884年由Czerny嘗試。以Miles區(qū)分直腸癌根治術(shù)發(fā)展歷史中的一個時期，意義在于主張根治術(shù)中的淋巴清掃。Miles理解直腸上有3個淋巴流向，即：向上方、側(cè)方和下方流向。他所理解的流向位置上有很多誤解，但可以作為追溯研究淋巴流向3方向的始源。Gerota和Poirier

Gerota在1895年在20例解剖尸體（多半1歲以下）直腸肛管內(nèi)注入水銀觀察淋巴管、淋巴結(jié)，然后作為3條路經(jīng)分別命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分別流向腹股溝、盆側(cè)壁、和直腸上動脈淋巴結(jié)。因水銀不能充分進(jìn)入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每個淋巴路徑的局部解剖學(xué)位置。此后，不斷研究新的注射液，如Gerota注射液被廣泛應(yīng)用到淋巴流向研究中。此圖是1901年P(guān)oirier所作試驗，這里已經(jīng)把盆側(cè)壁淋巴流向區(qū)分為3個方向，即從前列腺、膀胱到閉孔動脈的淋巴流向，沿直腸中動脈的側(cè)方淋巴流向，骶正中骶外側(cè)動脈的后方淋巴流向。小結(jié)Miles的理解和Gerota及Poirier理解和我們今天有不同之處，Miles的下方淋巴流向可歸納為側(cè)方淋巴流向的一部分。Gerota未認(rèn)識到這個淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股溝淋巴結(jié)的淋巴流向。側(cè)方流向中，肛提肌和骨盆筋膜間淋巴網(wǎng)定位不準(zhǔn)確，對這附近的解剖模糊認(rèn)識以至完全切除肛提肌?？烧J(rèn)為這是多年來的誤解。更大的誤解可見上方淋巴流向不是沿動脈而是沿靜脈到左側(cè)髂內(nèi)動脈分歧部。可認(rèn)為當(dāng)時開腹手術(shù)的困難。由于觀察視野內(nèi)妨礙觀察，難免發(fā)生誤解，盡管不是客觀實際的觀察，但也結(jié)合當(dāng)時的手術(shù)實際解釋了淋巴路徑的解剖。觀察上圖b可以知道，直腸淋巴流向中所有的淋巴都位于虛線以內(nèi)，按照虛線切除坐骨直腸窩、肛提肌，廣泛切除腸系膜，才是達(dá)到Miles手術(shù)的根治范圍，但是實際術(shù)式見圖c僅作了容易顯露的左側(cè)髂內(nèi)動脈分歧部在其同水平結(jié)扎處理直腸上動靜脈。Villemin的直腸淋巴流向和Bacon應(yīng)用

1925年Villemin等用注入法進(jìn)行直腸淋巴流向的研究，歸納直腸淋巴流向蒂部分別為上、中、下三個方向。上方為腸系膜下動脈；中方向為沿骶正中、骶外側(cè)和直腸中動脈；下方為向腹股溝方向的淋巴流向。Villemin等研究的另外一個特征把直腸分為上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部僅向上部回流，下部向上、下都回流。本圖是根據(jù)Bacon臨床經(jīng)驗改進(jìn)的原圖，上圖明確描繪了各個方向的淋巴流向，強調(diào)了各自的解剖學(xué)位置：上方走向是腸系膜下動脈起始部；側(cè)方是從髂內(nèi)動脈走向髂總動脈，也走向腸系膜下動脈；下方走向腹股溝淋巴結(jié)方向。和前面Villemin圖有一定差別。下圖是在上圖的基礎(chǔ)上描繪了淋巴流向區(qū)域的示意圖，上方淋巴引流區(qū)域位于直腸全部；側(cè)方在Kohlrausch皺襞下方的直腸距肛門6—8cm附近；下方引流區(qū)域是肛管部分。英國人在Miles手術(shù)推廣后對Miles淋巴流向錯誤一直未修正，法國人進(jìn)行了幾乎正確的淋巴流向研究，1951年美國人把其應(yīng)用到臨床。仙波論文另一個特征正確的確定了每個淋巴結(jié)在直腸內(nèi)引流區(qū)域，及直腸內(nèi)淋巴液分別匯集到的淋巴管。1、從直腸上動脈沿腸系膜下動脈的直腸膨大部分，即肛管上部。2、從直腸中動脈到髂內(nèi)動脈是直腸膨大部下部和肛管上部。3、從直腸下動脈到髂內(nèi)動脈是肛管上部。4、沿骶正中、骶外側(cè)動脈是直腸膨大部下部后壁。5、流向腹股溝淋巴結(jié)是肛管周圍皮膚（齒狀線以下）。1940年久留在第40屆外科學(xué)術(shù)會議上的論文報告，把解剖學(xué)正確所見應(yīng)用到臨床。此圖中黑球是已經(jīng)證明有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，需要注意沿髂內(nèi)動脈沿線的側(cè)方淋巴結(jié)群可見許多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Miles和Villemin，仙波分別在1926、1925、1927年幾乎同時發(fā)表的圖形，仙波的圖解剖學(xué)上更細(xì)致，臨床上更有價值，仙波論述的各個方向淋巴在直腸內(nèi)引流區(qū)域，和實際病例研究是非常一致的。Blair的原圖

仙波的圖很長時間不被歐美所了解，現(xiàn)在歐美非常了解的是Blair的圖。Blair圖正確記載了3個淋巴流向和其他引流區(qū)域、路徑，但沒有表示這些解剖位置的圖解說明，由于Blair圖形解剖學(xué)上認(rèn)識欠缺，導(dǎo)致歐美對側(cè)方淋巴引流認(rèn)識淺薄，因此可以認(rèn)為至今還不能進(jìn)行正確的淋巴結(jié)清掃。由于這些差別，現(xiàn)在歐美和日本對直腸淋巴結(jié)清掃的不同，這將在以后的章節(jié)中涉及。直腸淋巴流向的臨床問題（2）

--淋巴分流作為結(jié)腸淋巴流向問題之一，指出主干動脈起始部的主淋巴結(jié)附近，存在分散的淋巴