結腸直腸淋巴流向課件

結腸、直腸淋巴流向（2）結腸淋巴流向結腸淋巴浸潤的臨床問題

1、粘膜下叢組織的浸潤；

腸壁內浸潤問題2、肌從的浸潤；3、漿膜下叢的浸潤。4、從結腸上淋巴結開始何時何處引流到結腸旁淋巴結；

沿動脈淋巴流向問題5、沿邊緣動脈淋巴流向中，向遠位結腸動脈流入點引流的淋巴流向；6、越過結腸動脈流入點，進而繼續(xù)沿邊緣動脈的淋巴流向;7、從沿著結腸動脈淋巴引流途中或從中間淋巴結流向其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位淋巴流向問題；8、從其他區(qū)域引流淋巴液的合流問題。9、主淋巴結附近淋巴流向分散引流狀態(tài)；10、

如何解釋淋巴管未必通過這些淋巴結，即淋巴流向必須按著這些淋巴結站順次通過，或不按站順序通過，也就是跳躍轉移問題。

腸管壁內淋巴管浸潤3cm2100123cm

肛門側口側觀察切片，檢查在腸壁哪一層（粘膜、固有肌層、粘膜下層、肌層及漿膜層），離原發(fā)灶多大距離的淋巴管可見癌細胞。可見粘膜下組織浸潤大多數(shù)，也有可見漿膜下層浸潤。組織切片可見超過1cm的浸潤少見，極個別可達2cm，超過3cm的是極個別病例，只是在彌漫浸潤性癌可以見到。向肛側和口側距離無差別。粘膜層固有肌層粘膜下層肌層漿膜層超越主干動脈流入點而并行的淋巴流向腸系膜上動脈腸系膜下動脈N-腫瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中間淋巴結14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴結7.5(16/212)4.9(18/366)超過N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)轉移率不區(qū)分肛側、口側，主干動脈流入點未必再腫瘤位置，各淋巴結群的轉移率以最遠位轉移例數(shù)計算腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向到達Henle靜脈干的淋巴液流向深部穿過后腹膜下筋膜到達腸系膜上動脈起始部回淋巴流向腸空場淋巴流向胃幽門淋巴流向橫結腸淋巴流向向門V、肝內淋巴流向胰頭淋巴流向M:右結腸淋巴的主要引流途徑門靜脈原叢次不變走向胰腺背面腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向盲腸、升結腸的淋巴沿回結腸A、右結腸A上行，到各起始部附近。從動脈越過腸系膜上V附近，沿此靜脈上行，到達Henle胃結腸靜脈干，稍變方向向左側方引流，從中結腸A根部到腸系膜上A根部。腸系膜上A并不是和同名動脈完全平行走向，隨著走向頭側，向左側移動，和靜脈間有一定距離。從回腸、空腸的引流淋巴液有各自動脈支沿腸系膜上A上行，到腸系膜上A根部。其間也見沿腸系膜上V上行的，與從結腸回流的淋巴液有一定程度混合。到達Henle胃結腸靜脈干的結腸淋巴液，在此接受沿Henle靜脈干的從胃胰腺回流的淋巴液，從這里不繼續(xù)循靜脈上行，在沿門脈上行過程中也有分流。從腸系膜上V干部開始到起始部淋巴引流中有諸多淋巴液匯入或分流。應注意：1、從胃胰腺到Henle靜脈干淋巴液穿過融合筋膜，和從結腸回流的淋巴液合流。2、上圖a、b結腸動脈橫行穿過腸系膜上V上方，與左方的腸系膜上A相連，可以理解為沿這些主干動脈淋巴引流容易沿腸系膜上V前方上行。3、也有如c所示，主動脈干穿過靜脈下方（后面），這時，從結腸回流淋巴液沿靜脈后面上行。應以這個觀點進行手術觀察和術后標本分析。腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（2）左圖是Villemin等所作，是論述腸系膜上V系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向分水嶺。降結腸（本圖示降結腸上部）淋巴流向沿左結腸A后，分為腸系膜上A系統(tǒng)和腸系膜下A系統(tǒng)兩部分。且以連續(xù)箭頭表示總體上從腸系膜上A系統(tǒng)流向腸系膜下A系統(tǒng)淋巴流向強度。觀看此圖動脈分支，從長的左結腸動脈中出現(xiàn)向腸系膜上A系統(tǒng)的吻合支（Riolan溫和支）為特征。沿這吻合支有一部分淋巴液上行。右圖（高橋）示，如吻合支在左結腸A更中樞側，并以Villemin分流原則為基礎，一部分淋巴液沿腸系膜下V上行，左結腸A和腸系膜下V以一定距離并行，有時也稱這部分為Treitz血管弓?？烧J為沿腸系膜下V淋巴流向存在其方向性由左結腸A分支狀況以及吻合支的有無所左右，今后有待于這樣觀點的研究觀察。腸系膜下靜脈存在的淋巴流向Villemin高橋腸系膜下動脈起始部周圍的淋巴流向（3）a圖（Jemieson原圖）也可以理解腸系膜下A起始部周圍的淋巴流向范圍更廣。乙狀結腸淋巴流向中一部分腸系膜下A干直接流向腹主A周圍，其范圍，從腸系膜下A起始部到腹主A分歧部附近。b圖示向位于腸系膜下A干部淋巴結內注入色素，描繪出從其淋巴結輸出的淋巴管。淋巴管從左結腸A分支部附近，穿過植物神經(jīng)纖維間分散到腹主A周圍。其范圍從腸系膜下A起始部達其下方2.5cm。根據(jù)(畦倉)論文，分析腹主A周圍淋巴結有轉移的左結腸癌的病例，以推測到腹主A周圍淋巴引流路徑。并把它分為3條路線（圖c）。由于多數(shù)是非治愈手術，轉移淋巴結多，推測正常淋巴結有點勉強。但提示有沿腸系膜下A，有其起始部到腹主A淋巴流向外，也顯示一定強度的淋巴流向從乙狀結腸直接到腹主動脈周圍，也有直接流向腹主A分歧部淋巴流向存在。形成跳躍轉移的解剖學基礎一般認為癌細胞進入淋巴液，從腸壁到淋巴結之間逐漸順次逐站通過其間存在的淋巴結形成轉移。按照結腸上淋巴結，結腸旁淋巴結，中間淋巴結，主淋巴結的順序形成轉移為原則，如果越過其間的幾個淋巴結，或下位淋巴結群未形成轉移，在上位（更中樞）淋巴結群形成轉移，即形成跳躍轉移。其形成機制有癌細胞通過中間存在的淋巴結，或同過淋巴結迂回路徑2種觀點。還有一種觀點即如圖所示。腸壁上1根淋巴管匯集淋巴液范圍為最小單位，腸壁由許多單位領域集合而成，每個單位走出一根淋巴管，從此走出眾多淋巴管在腸旁淋巴結群內有最初的中介淋巴結或淋巴管到中間淋巴結群內具有最初的中介淋巴結（d、f領域）。可認為少數(shù)淋巴管最初的中介淋巴結位于主淋巴結群內（g領域）。這就說明可以理解進入淋巴液的癌細胞可能在最初幾個中介淋巴結內形成轉移，卻在臨床上可見跳躍轉移現(xiàn)象。Miles術式的原來意義

直腸癌根治術首先從到達原發(fā)灶方法開始以Kraske的骶骨入路和Quenu的會陰入路為代表，研究目的是研究手術入路來達到位于更高位（距肛門）的原發(fā)灶并如何摘除，完全不考慮淋巴轉移問題。1908年Miles首先指出不考慮把淋巴結轉移作為根部手術的一部分，不進行淋巴結清掃就不能構成完整的根治手術。Miles并不是腹會陰式直腸切除術（Miles：Abdomino-perinealExcision）創(chuàng)始者，嘗試腹部和會陰入路切除直腸的術式稱為聯(lián)合切除法（CombinedOperation），在1884年由Czerny嘗試。以Miles區(qū)分直腸癌根治術發(fā)展歷史中的一個時期，意義在于主張根治術中的淋巴清掃。Miles理解直腸上有3個淋巴流向，即：向上方、側方和下方流向。他所理解的流向位置上有很多誤解，但可以作為追溯研究淋巴流向3方向的始源。Gerota和Poirier

Gerota在1895年在20例解剖尸體（多半1歲以下）直腸肛管內注入水銀觀察淋巴管、淋巴結，然后作為3條路經(jīng)分別命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分別流向腹股溝、盆側壁、和直腸上動脈淋巴結。因水銀不能充分進入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每個淋巴路徑的局部解剖學位置。此后，不斷研究新的注射液，如Gerota注射液被廣泛應用到淋巴流向研究中。此圖是1901年Poirier所作試驗，這里已經(jīng)把盆側壁淋巴流向區(qū)分為3個方向，即從前列腺、膀胱到閉孔動脈的淋巴流向，沿直腸中動脈的側方淋巴流向，骶正中骶外側動脈的后方淋巴流向。小結Miles的理解和Gerota及Poirier理解和我們今天有不同之處，Miles的下方淋巴流向可歸納為側方淋巴流向的一部分。Gerota未認識到這個淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股溝淋巴結的淋巴流向。側方流向中，肛提肌和骨盆筋膜間淋巴網(wǎng)定位不準確，對這附近的解剖模糊認識以至完全切除肛提肌?？烧J為這是多年來的誤解。更大的誤解可見上方淋巴流向不是沿動脈而是沿靜脈到左側髂內動脈分歧部?？烧J為當時開腹手術的困難。由于觀察視野內妨礙觀察，難免發(fā)生誤解，盡管不是客觀實際的觀察，但也結合當時的手術實際解釋了淋巴路徑的解剖。觀察上圖b可以知道，直腸淋巴流向中所有的淋巴都位于虛線以內，按照虛線切除坐骨直腸窩、肛提肌，廣泛切除腸系膜，才是達到Miles手術的根治范圍，但是實際術式見圖c僅作了容易顯露的左側髂內動脈分歧部在其同水平結扎處理直腸上動靜脈。Villemin的直腸淋巴流向和Bacon應用

1925年Villemin等用注入法進行直腸淋巴流向的研究，歸納直腸淋巴流向蒂部分別為上、中、下三個方向。上方為腸系膜下動脈；中方向為沿骶正中、骶外側和直腸中動脈；下方為向腹股溝方向的淋巴流向。Villemin等研究的另外一個特征把直腸分為上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部僅向上部回流，下部向上、下都回流。本圖是根據(jù)Bacon臨床經(jīng)驗改進的原圖，上圖明確描繪了各個方向的淋巴流向，強調了各自的解剖學位置：上方走向是腸系膜下動脈起始部；側方是從髂內動脈走向髂總動脈，也走向腸系膜下動脈；下方走向腹股溝淋巴結方向。和前面Villemin圖有一定差別。下圖是在上圖的基礎上描繪了淋巴流向區(qū)域的示意圖，上方淋巴引流區(qū)域位于直腸全部；側方在Kohlrausch皺襞下方的直腸距肛門6—8cm附近；下方引流區(qū)域是肛管部分。英國人在Miles手術推廣后對Miles淋巴流向錯誤一直未修正，法國人進行了幾乎正確的淋巴流向研究，1951年美國人把其應用到臨床。仙波論文另一個特征正確的確定了每個淋巴結在直腸內引流區(qū)域，及直腸內淋巴液分別匯集到的淋巴管。1、從直腸上動脈沿腸系膜下動脈的直腸膨大部分，即肛管上部。2、從直腸中動脈到髂內動脈是直腸膨大部下部和肛管上部。3、從直腸下動脈到髂內動脈是肛管上部。4、沿骶正中、骶外側動脈是直腸膨大部下部后壁。5、流向腹股溝淋巴結是肛管周圍皮膚（齒狀線以下）。1940年久留在第40屆外科學術會議上的論文報告，把解剖學正確所見應用到臨床。此圖中黑球是已經(jīng)證明有轉移的淋巴結，需要注意沿髂內動脈沿線的側方淋巴結群可見許多轉移淋巴結。Miles和Villemin，仙波分別在1926、1925、1927年幾乎同時發(fā)表的圖形，仙波的圖解剖學上更細致，臨床上更有價值，仙波論述的各個方向淋巴在直腸內引流區(qū)域，和實際病例研究是非常一致的。Blair的原圖

仙波的圖很長時間不被歐美所了解，現(xiàn)在歐美非常了解的是Blair的圖。Blair圖正確記載了3個淋巴流向和其他引流區(qū)域、路徑，但沒有表示這些解剖位置的圖解說明，由于Blair圖形解剖學上認識欠缺，導致歐美對側方淋巴引流認識淺薄，因此可以認為至今還不能進行正確的淋巴結清掃。由于這些差別，現(xiàn)在歐美和日本對直腸淋巴結清掃的不同，這將在以后的章節(jié)中涉及。直腸淋巴流向的臨床問題（2）

--淋巴分流作為結腸淋巴流向問題之一，指出主干動脈起始部的主淋巴結附近，存在分散的淋巴