百草枯中毒治療課件

百草枯中毒的血液凈化與臨床救治

BloodpurificationandTreatmentofclinicalparaquatpoisoning

百草枯概述百草枯

paraquat，PQ，商品名：又名克蕪綜，對草快化學(xué)名：1,1’—二甲基—4,4’—聯(lián)吡啶陽離子鹽1882年合成，最初用作氧化還原反應(yīng)指示劑1955年發(fā)現(xiàn)其除草作用1962年作為除草劑登記，因除草效果好，遇土迅速失活，對土壤無污染，開始在全世界廣泛應(yīng)用制劑：5％白色顆粒及20％水溶液，無色或淡黃色，無嗅，商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色，呈藍(lán)色性質(zhì)：溶于水，不溶于有機(jī)溶劑，對金屬有腐蝕性，遇堿分解

急性百草枯中毒死亡率很高！全世界約有上萬例死亡病例的報道總中毒病死率25~75%口服20%原液者10~20ml病死率高達(dá)95%最小致死量1g或20%原液1ml大劑量中毒：國外死亡率50%，國內(nèi)80%以上

全世界高度關(guān)注！研究發(fā)現(xiàn)的主要問題1.毒理機(jī)制不完全清楚2.器官損害重：肺、肝、腎等器官3.缺乏特效解毒劑及有效降毒手段4.幸存者常遺留嚴(yán)重肺纖維化，預(yù)后不良毒理學(xué)特點多途徑吸收：消化道、呼吸道、皮膚吸收快：經(jīng)口攝入胃腸道吸收率5%~15%，15min吸收，2h血濃度達(dá)高峰，大部經(jīng)糞便排泄，小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官組織。分布廣、消除半衰期長：6~12h大部分吸收入血，迅速分布全身各組織器官，分布相半衰期約5h，分布容積1.2~1.6L/kg，24h后血藥濃度明顯下降，清除相半衰期約84h。肺臟、腎臟是損傷的主要靶器官：口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，毒物含量比血漿濃度高10－90倍,且維持時間較久，肝臟次之。體內(nèi)降解少：組織中蓄積的藥物緩慢釋放入血液循環(huán)，與血漿蛋白結(jié)合很少，且不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，主要以原型經(jīng)腎臟排出。2.器官系統(tǒng)中毒損害表現(xiàn)

消化系統(tǒng)：嘔吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困難，出血呼吸系統(tǒng):活動后呼吸困難，頑固性低氧血癥腎臟:深藍(lán)色尿，血尿，蛋白尿，少尿心臟：心率、節(jié)律改變

中樞：多無意識障礙肺的病理1－7天炎性反應(yīng)，滲出、水腫、出血

大劑量:ARDS7－14天修復(fù)和機(jī)化改變

肺炎、肺不張、間質(zhì)纖維化21－45天肺纖維化和纖維瘢痕

3天~1周胸片

1－2周胸片2周后胸片

男患，14歲，口服百草枯100ml后

4d

6d實驗室檢查外周血白細(xì)胞＞16×10^9/L或中性粒細(xì)胞＞85%，常提示預(yù)后不良。若血藥濃度在服藥后4h、10h和24h后分別低于2.0、0.3、和0.1μg/ml預(yù)后稍好；若6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1μg/ml則預(yù)后不良。連二亞硫酸鈉測試色度測試診斷依據(jù)明確的PQ接觸史或服毒史以肺損害為主并伴有多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)治療原則★胃腸道凈化★血液凈化★水化療法★藥物治療★合理氧療★其它治療措施一、胃腸道凈化1.催吐：早期及時2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氫鈉溶液胃管內(nèi)注入20%漂白土300~500ml，24h可用1000ml活性碳100g(2g/kg)，思密達(dá)3~6g3.導(dǎo)瀉：20%甘露醇100~150ml，硫酸鎂15g，1次/2~3小時（中藥：大黃20-30g，芒硝10g，甘草30g，每日煎服或免煎沖劑服用12h內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，保持每日大便1~2次，以后仍每日服用漂白土500ml約3~5天）4.胃動力藥：口服嗎丁啉、莫沙必利等▲以上措施應(yīng)在半小時內(nèi)完成二、血液凈化加速毒物清除方式：血液灌流（HP）、血液透析（HD）作用：有效清除血漿中的PQ，加速排泄及消除化學(xué)性炎性損害，增加存活天數(shù)，但不能清除組織間隙的PQ，對纖維化療效不顯著。原則：盡早——服藥后1~4h最佳，12h內(nèi)可用反復(fù)——清除再分布入血毒物長程——血液與肺、腎組織毒物交換緩慢聯(lián)合——HP的清除能力是HD的5~7倍，二者聯(lián)合可增加PQ清除率，維護(hù)腎功能密切監(jiān)測血藥濃度及胸部病變百草枯中毒的療程化治療HP方案——32111……HP+HD方案

HP2小時+HD4小時，間斷12小時一次，

連續(xù)6次

如在恢復(fù)期出現(xiàn)WBC＞16*10^9/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時仍行凈化，目前沒有證據(jù)證明CRRT有更多優(yōu)勢。血液灌流的注意事項1234血液灌流對于藥物有清除作用，應(yīng)視情況調(diào)節(jié)劑量、給藥途徑及時機(jī)多數(shù)缺乏血藥濃度監(jiān)測的手段，應(yīng)警惕藥物反跳不能直接逆轉(zhuǎn)已經(jīng)引起的病理生理改變，需積極配合相應(yīng)的內(nèi)科治療重要臟器功能保護(hù)支持非常重要知情同意三、水化療法根據(jù)研究報道，百草枯在體內(nèi)很少降解，常以原形物隨尿、糞便排出，少量經(jīng)乳汁排出。因此治療中不禁食，鼓勵病人多飲水，正常進(jìn)食。在容量負(fù)荷可以耐受的情況下，可給予較多的液體，早期同時給予利尿，以促進(jìn)百草枯盡快從體內(nèi)排出。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應(yīng)立即控水，并給予膠體液以減少滲出。五、合理氧療NO吸入：25ppm，治療3天，降肺動脈壓，改善肺氣體交換，減少功能分流氧療：PaO2＜40mmHg機(jī)械通氣：一旦需機(jī)械通氣病情已無可逆轉(zhuǎn)，僅能延長生命。六、其他治療措施

針對嚴(yán)重呼吸衰竭，頑固性的低氧血癥，藥物療效不明顯，其它臟器恢復(fù)較好者，可給予體外人工膜肺（ECMO）具體救治方案4.藥物治療甲強(qiáng)龍：3~6mg/kg/d靜滴×3~5天（視病情呈拋物線式或降階梯減量給藥）依達(dá)拉奉：60mg2/日×4天還原型谷胱甘肽2.4g靜滴qd

×4天血必凈50ml靜滴bid維生素C3.0g靜滴qd維生素E100mg口服tid奧美拉唑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍40mgiv2/日5.氧療：PaO2＜40mmHg吸氧6.機(jī)械通氣：氧濃度30%為宜，PEEP改善氧合結(jié)語1.百草枯中毒的治療依然是醫(yī)生困惑的問題2.主要難點在于：毒物濃度不能常規(guī)測定缺乏反映早期肺纖維化的生化指標(biāo)快速清除和阻斷毒物毒性反應(yīng)的有效措施還需探索，血液凈化治療是清除毒物的有效方法重視預(yù)后的評價后遺癥問題