骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性細菌引起的感染骨的感染、關(guān)節(jié)的感染第一節(jié)化膿性骨髓炎為常見病、是一種化膿性細菌感染“骨髓炎”為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎創(chuàng)傷性骨髓炎局限性骨膿腫硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關(guān)病因常見細菌為溶血性金黃色葡萄球菌原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜原發(fā)性病灶處理不當(dāng)及機體抵抗力低下好發(fā)部位兒童長骨干骺端血流緩慢、細菌易于停滯、沉積病理基本病理變化為骨質(zhì)的破壞及死骨的形成后期有新生骨。干骺端細菌的停止繁殖－阻塞血管發(fā)生骨壞死－充血、滲出、白細胞浸潤等局部炎癥－形成膿腫－進一步擴散膿液的擴散途徑骨髓腔蔓延－骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2/3密質(zhì)骨壞死骨膜下－骨膜下膿腫外1/3密質(zhì)骨壞死穿破骨膜－深部膿腫穿破皮膚－竇道進入關(guān)節(jié)－化膿性關(guān)節(jié)炎膿液的擴散途徑膿腫穿破干骺端進入關(guān)節(jié)死骨的轉(zhuǎn)歸小塊：吸收、排出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大片：長期存留體內(nèi)、竇道長期不愈至慢性期臨床表現(xiàn)兒童多見脛骨上端股骨下端發(fā)病前多有外傷史不易查出原發(fā)感染灶急性骨髓炎自然病程3-4周全身癥狀:起病急劇全身癥狀明顯寒戰(zhàn)高熱煩躁不安嘔吐驚厥等昏迷感染性休克局部癥狀:患區(qū)疼痛肢體半屈曲位皮溫增高有局限性壓痛局部腫脹不明顯形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫壓痛更明顯形成深部膿腫后疼痛可減輕但局部紅腫熱壓痛更明顯鄰近關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液骨質(zhì)的廣泛破壞后可發(fā)生病理性骨折‘’發(fā)病后十四天小腿軟組織腫脹骨質(zhì)無變化一個月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)---層狀骨膜反應(yīng)干骺端的骨質(zhì)疏松進一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程發(fā)病40天發(fā)病80天發(fā)病3個月病因診斷目的在于獲得致病菌指導(dǎo)治療血培養(yǎng)穿刺液培養(yǎng)血培養(yǎng)需反復(fù)作鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈壓痛部位深表面紅腫不明顯風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎均為關(guān)節(jié)疾病疼痛部位在關(guān)節(jié)淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤方法:

1.全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，必要時可輸入少量新鮮血液2.抗生素應(yīng)用：早期大劑量應(yīng)用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2－3周。3.局部減壓和引流：在大劑量抗生素不能控制癥狀時，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓

4.局部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手術(shù)治療－鉆孔引流及開窗減壓

傷口處理單純閉式引流：閉合切口、負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、1500－2000ML／天，共三周。傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、5－7天后作延遲縫合閉式灌洗引流急性血源性骨髓炎病理：骨質(zhì)的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴散臨床表現(xiàn)：兒童多見、長骨干骺、全身癥狀、局部癥狀臨床檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、膿腫分層穿刺、X線檢查診斷：（四點）鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治療：全身支持治療、抗生素應(yīng)用、鉆孔引流或開窗減壓、局部固定化膿性脊椎炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼X線早期無改變、MRI對診斷有意義治療以非手術(shù)療法為主二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來。急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩自蚣毙愿腥疚茨軓氐卓刂?，反?fù)發(fā)作演變成慢性低毒性細菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎病理臨床表現(xiàn)急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；竇道經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。竇道開放時，無全身癥狀；竇道閉合時，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；骨骺受炎癥刺激或破壞后，肢體可變長、縮短及畸形；鄰近關(guān)節(jié)受累，可出現(xiàn)強直；竇道口皮膚可出現(xiàn)癌變。X線表現(xiàn)平片：可見骨質(zhì)增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關(guān)系。診斷病史體征X線片治療三、局限性骨膿腫四、硬化性骨髓炎五、創(chuàng)傷性骨髓炎第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染多見于兒童的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)常見致病菌為金黃色葡萄球菌85％左右細菌進入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑血源性傳播直接蔓延關(guān)節(jié)開放性損傷醫(yī)源性病理發(fā)展的階段漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期臨床表現(xiàn)原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無一般都有外傷史全身癥狀：起病急??？？？？全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39C以上，譫妄、昏迷、驚厥等局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺表關(guān)節(jié)（膝、踝）：紅腫熱痛明顯、關(guān)節(jié)處于半屈曲位、以減輕關(guān)節(jié)囊張力，夫髕試驗可陽性。深部關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）：紅腫熱明顯、關(guān)節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位。膿液穿破關(guān)節(jié)囊可形成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可形成瘺管。輔助檢查化驗血液檢查：周圍血中白細胞在10*109／L以上，中性粒細胞增加，血沉加快，寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌關(guān)節(jié)穿刺液檢查：鏡檢可見大量膿細胞、涂片革蘭染色，可見