圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治課件

第三章

圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常

的診治概述

一、內(nèi)環(huán)境的概念

1、廣義：

2、狹義：

細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)成分的比較

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外陽離子鉀、鎂、鈉鈉陰離子磷酸鹽、蛋白質(zhì)碳酸氫根離子、氯離子表：透細(xì)胞液中主要電解質(zhì)含量（單位：mmol/L）

液體Na+K+Cl-HCO3-唾液３３２０３４０胃液６０９８４０膽汁１４９５１０１４５胰液１４１５７７９２回腸液１２９１１１１６２９盲腸液８０２１４８２２腦脊液１４１３１２７２３汗４５５５８０

二、內(nèi)環(huán)境的生理作用細(xì)胞正常代謝維持器官功能人體生命所必需的條件藥物發(fā)揮作用的基礎(chǔ)四、治療的特殊性1、綜合處理2、掌握糾治的速度與時間3、注意監(jiān)測

第一節(jié)

麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響一、麻醉對水、

電解質(zhì)平衡的影響1、麻醉藥物和方法對血管壁張力的影響2、麻醉藥物對內(nèi)分泌影響3、呼吸管理的影響二、手術(shù)創(chuàng)傷對水、

電解質(zhì)平衡的影響

1、第三間隙2、體液丟失3、水鈉潴留（一）細(xì)胞外液（ECF）（二）電解質(zhì)鈉鉀AG1、術(shù)中體液補充量術(shù)中體液補充量＝基礎(chǔ)需要量+術(shù)前額外丟失量+術(shù)中額外丟失量

正常人每天基礎(chǔ)需要量呼吸道蒸發(fā)350ml皮膚蒸發(fā)500ml糞便150ml尿1500ml

總計約2500ml術(shù)中額外丟失量1、出血2、第三間隙3、蒸發(fā)4、漏出液：手術(shù)創(chuàng)面組織液和淋巴液不同程度脫水時體液丟失量及補液量的估計嚴(yán)重脫水＞8%80ml/kg中度膠水6%60ml/kg輕度膠水4%40ml/kg出汗與體液丟失出汗不顯性失水微汗11～17ml/kg大汗＞35ml/kg室溫＞29℃+500ml表、麻醉手術(shù)后體液補充量的計算體液補充量=（術(shù)中需要量+術(shù)后需要量）-術(shù)中補充量術(shù)中需要量：1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)前額外丟失量：體液丟失、失血等3、術(shù)中額外丟失量：體液丟失、潴留、蒸發(fā)、漏出、失血等術(shù)后需要量：1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量：引流、潴留、蒸發(fā)等3、麻醉對需要量的影響4、?？剖中g(shù)的特殊影響：TURP綜合征等（二）有效循環(huán)血容量不足

1、體液總量無明顯不足：膠體液：血容量晶體液：基礎(chǔ)需要量+額外丟失量輸血:出血量＞1/3或Hct＜20%2、體液總量不足：內(nèi)外兼顧晶：膠＝2：1三、輸液速度

1、體液缺失程度

2、輸入液體的種類

3、病情：心肺腎

4、監(jiān)測結(jié)果

第三節(jié)鈉代謝及紊亂水鈉的生理調(diào)節(jié)

1.渴感的調(diào)節(jié)

有效滲透濃度有效動脈血容量腎素-血管緊張素系統(tǒng)

渴感的調(diào)節(jié)有效滲透濃度有效血容量腎素血管緊張素系統(tǒng)渴感2.抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用ADH滲透性刺激非滲透性刺激

血容量的維持比滲透性濃度的維持對生命更為重要.

抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用血容量滲透壓滲透感受器細(xì)胞滲透性脫水心房容量感受器ADH遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收滲透壓血容量3.醛固酮的作用aldosterone腎素-血管緊張素系統(tǒng)血漿鈉離子鉀離子濃度

醛固酮的作用腎素－血緊張素系統(tǒng)去甲腎上腺素腎上腺素高鉀、低鈉腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮鈉－鉀交換氫鈉交換保鈉排鉀

4.心房利鈉因子

atrialnatriureticfactor,ANF

血漿滲透濃度

1）等滲性低鈉血癥（假性低鈉血癥）2）高滲性低鈉血癥3）稀釋性低鈉血癥一．低鈉血癥hyponatremia

細(xì)胞外液容量

1）細(xì)胞外液容量減少2）細(xì)胞外液容量正常3）細(xì)胞外液容量增多（一）、伴有細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥

（低滲性脫水）：

1、病因：失鈉大于失水

1）腎丟失2）腎外丟失3）醫(yī)源性2、臨床特點（1）失鈉大于失水（2）血漿滲透濃度降低（3）易休克（4）臨床表現(xiàn)（二）伴有細(xì)胞外液容量正常的低鈉血癥

1、病因：

皮質(zhì)醇不足甲狀腺功能低下抗利尿激素異常增多癥等2、臨床特點（1）尿鈉濃度、尿滲透濃度增高（2）血滲透濃度、血鈉濃度及血漿蛋白水平下降（3）臨床無明顯水腫（三）伴有細(xì)胞外液容量增多的低鈉血癥

1、病因2、臨床特點：（1）鈉潴留小于水潴留（2）常伴有低鉀、低蛋白、貧血、尿少、尿鉀高、尿比重高等低鈉血癥對機體的影響容易先發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)癥狀———休克

防止腦水腫的保護性機制急性低鈉血癥低滲血漿水入腦腦組織間液流體壓腦組織間液CSF蛛膜網(wǎng)粒血液腦鈉進入腦組織的水低鈉血癥初幾個小時腦組織失鉀、鈉、氯腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓腦細(xì)胞水腫持續(xù)性低鈉血癥腦細(xì)胞內(nèi)緩慢丟失氨基酸等有機物質(zhì)防止腦水腫的保護性機制心血管系統(tǒng)骨骼肌腎功能

診斷失鈉病史體征

實驗室檢查

治療

1.病因治療：低鈉血癥治療細(xì)胞外液容量減少等滲鹽液細(xì)胞外液容量正常等滲鹽液+利尿細(xì)胞外液容量增多高滲鹽液+利尿不同類型低鈉血癥的治療補鈉：缺鈉（mmol）＝（140－實測血鈉濃度）＊0.2＊體重1克氯化鈉＝17mmol鈉補鈉注意事項維持細(xì)胞外液容量正常邊治療邊監(jiān)測注意補鈉速度三．高鈉血癥hypernatremia

（一）病因

1.伴細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥

2.細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥3.伴細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥（二）對機體的影響細(xì)胞內(nèi)脫水高滲性脫水不常發(fā)生休克

（三）臨床表現(xiàn)口渴脫水神經(jīng)癥狀

（四）診斷病史尿液檢查血液檢查

（五）治療1、病因治療：2、按照分類給予不同的治療3、注意事項：慢速糾正高鈉血癥

降血清鈉速度應(yīng)小于2mmol/(L.h)

第四節(jié)鉀代謝及紊亂鉀的生理功能1、維持細(xì)胞的新陳代謝2、維持細(xì)胞滲透壓及調(diào)節(jié)酸堿平衡3、保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性及心臟的正常功能（1）細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的濃度差:

（2）跨膜的離子通道:

（3）細(xì)胞膜通透性:

（4）膜電導(dǎo):低鉀血癥

機體總鉀量取決于細(xì)胞內(nèi)鉀含量低鉀血癥不等于鉀缺乏癥血清鉀減少常伴有體內(nèi)總鉀量減少

一.病因和發(fā)生機制鉀攝入減少

鉀排出過多

鉀由細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)

稀釋性低血鉀

一）對骨骼肌的影響肌細(xì)胞膜電位負(fù)值增大，膜電位出現(xiàn)超極化而使肌細(xì)胞興奮性降低。呼吸肌麻痹為重要死因。

二）對心臟的影響心肌興奮性興奮性增高

心肌傳導(dǎo)延緩

心肌自律性增高

心肌收縮性減弱

三）對腎臟的影響：尿量增多、低比重尿、鉀缺乏性腎病。1）尿濃縮功能受損：2）氨生成和尿液酸化障礙：3）碳酸氫鹽重吸收增多：4）鉀缺乏性腎?。?）氯化鈉重吸收：

四）對代謝的影響

五）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

六）對消化系統(tǒng)的影響低鉀血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)

影響機制1。低鉀血癥時腦細(xì)胞靜息膜電位增高使興奮性下降；2。缺鉀影響糖代謝使ATP生成減少，影響腦細(xì)胞功能；3。鉀在維持膜鈉鉀ATP酶活性、腦細(xì)胞內(nèi)液的正常滲透壓和酸堿度方面都起著重要作用，因而低鉀血癥必然影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。

三．治療

1．病因治療

2．補鉀原則

補鉀原則1、不能以血鉀和心電圖作為補鉀依據(jù)2、緩慢持續(xù)補充3、補鉀濃度限制4、注意監(jiān)測5、心臟阻滯或腎功能不全者補鉀速度減半6、注意糾正低鎂、低鈣血癥7、糾下酸中毒前應(yīng)補鉀8、減少鈉的攝入9、靜脈補鉀過渡到經(jīng)口補充第二節(jié)高鉀血癥一、病因一）攝入過量：二）排泄減少：三）體內(nèi)再分布：排出障礙1)腎功能衰竭2)醛固酮不足3)原發(fā)性腎小管鉀分泌缺陷4)藥物抑制腎小管泌鉀

鉀體內(nèi)再分布酸中毒蛋白質(zhì)分解代謝增加嚴(yán)重擠壓傷和燒傷截癱嚴(yán)重感染腎移植造成高鉀的原因1）體外保存的腎臟血管中的液體含鉀量高；2）移植腎最初尚無排鉀功能；3）腎移植的排斥反應(yīng)導(dǎo)致少尿而引起高鉀血癥。4）高鉀性遠(yuǎn)曲小管性酸中毒二、對機體的影響一）骨骼?。狠p度增高：肌細(xì)胞興奮性肌肉輕度震顫、手足感覺異常重度增高：肌細(xì)胞興奮性四肢無力軟癱、腱反射減弱、呼吸肌麻痹等二）心臟：1.興奮性：輕度時，興奮性增高重度時，興奮性降低或消失ECG：T波高尖，QT間期縮短2.傳導(dǎo)性：降低ECG：受低鈉、低鈣血癥和酸中毒的影響。3.自律性：降低。血鉀緩慢升高：廣泛傳導(dǎo)阻滯血鉀快速升高：室性異位心律等4.收縮性：降低。三）其他：刺激許多激素釋放（如

胰島素、腎上腺素、醛固酮等）、代謝性酸中毒等。三、治療1、病因治療2、緊急治療措施治療起效時間持續(xù)時間鈣劑幾分鐘30分鐘碳酸氫鈉30分鐘數(shù)小時極化液10分鐘2-4小時緊急降低血鉀措施第五節(jié)鎂代謝及紊亂鎂的概述食物中的鎂：廣泛存在于動植物細(xì)胞內(nèi)，綠色蔬菜最多，其次為豆類、魚、肉、蛋、硬水。鎂的生理功能1.它是多種酶的激活劑2.鎂可影響細(xì)胞跨膜電位,房室結(jié)傳導(dǎo),神經(jīng)肌肉興奮性,心肌興奮性及血管張力

低鎂血癥血清鎂濃度正常范圍為0.75-1.25mmol/L低鎂血癥時總體鎂并不一定減少總體鎂減少時通常伴有低鎂血癥

一、病因一）攝入不足二）排泄增多三）體內(nèi)重新分布一）攝入不足：1、饑餓2、胃腸外營養(yǎng)3、區(qū)域性隱性鎂缺乏：加工變質(zhì)食物、快餐二）排泄增多1、藥物2、慢性酒精中毒3、糖尿病4、腎疾病5、高鈣血癥6、內(nèi)分泌疾病7、軀體和精神性就激8、過度哺乳三）體內(nèi)重新分布1、輸血2、急性出血性胰腺炎3、饑餓骨綜合征：伴有低鈣、低磷血癥，見于甲狀旁腺切除病人。表.低鎂血癥的臨床表現(xiàn)

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神經(jīng)肌肉中樞神經(jīng)系統(tǒng)

無力抑郁癥