peep的臨床應(yīng)用課件

PEEP的臨床應(yīng)用Positiveendexpiratorypressure,PEEP在呼氣末期將氣道壓力維持在高于大氣壓的水平，我們稱(chēng)之為呼氣末正壓。最早關(guān)于PEEP的文獻(xiàn)是1938年Barach報(bào)道的。1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。有研究表明，正常人在呼氣末由于聲門(mén)的關(guān)閉，肺泡內(nèi)可維持一定的正壓，大約在1-3cmH2O。Positiveendexpiratorypressure,PEEPPEEPPEEP的治療作用擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力對(duì)抗PEEPi擴(kuò)張陷閉肺泡防止肺泡的陷閉減輕肺水腫PEEP的副作用增加肺循環(huán)阻力降低胸腔負(fù)壓，減少回心血量升高平臺(tái)壓和峰壓，間接增加VALI的發(fā)生關(guān)于ARDS的兩個(gè)基本問(wèn)題PEEP和VALI的關(guān)系？PEEP能否改善ARDS的預(yù)后？PEEP水平的分級(jí)低水平PEEP：≤5cmH2O；中等水平PEEP：6-15cmH2O；高水平PEEP：＞15cmH2O；最佳PEEP：？最佳PEEP消除間歇性分流，大幅度提高PaO2；提高肺泡PaO2，反射性擴(kuò)張肺血管，減少肺血管阻力；顯著減輕切變力損傷防止壓迫性肺實(shí)變，隨著陷閉肺泡擴(kuò)張，氣道壓力傳導(dǎo)至胸膜腔增大，對(duì)體循環(huán)靜脈的回流有一定影響。提高FRC，減輕肺水腫、提高PaO2（幅度有限），顯著抑制體循環(huán)和肺循環(huán)，提高平臺(tái)壓，增加發(fā)生VALI的機(jī)會(huì)。peep

逐漸增大goto最佳PEEP最佳PEEP既可以防止呼氣末肺泡萎陷，有不至于肺泡過(guò)度膨脹，并盡可能降低降低對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制程度。目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于：是應(yīng)用最低平臺(tái)壓和最小PEEP以達(dá)到最大氧輸送，還是利用P-V曲線(xiàn)來(lái)選擇PEEP，以充分打開(kāi)萎陷肺泡？肺內(nèi)型和肺外型ARDS肺外型（間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的）以間質(zhì)性肺水腫為主，肺開(kāi)放策略效果好；肺內(nèi)型（廣泛大葉性肺炎導(dǎo)致的）肺泡體積正常，但含大量的血漿和細(xì)胞成分，肺開(kāi)放策略效果差。

早期急性滲出性改變，肺泡內(nèi)液體較少，且以水分為主，開(kāi)放性通氣效果好

病變持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，肺泡內(nèi)液體成分改變，開(kāi)放性通氣效果差重癥肺炎多葉、段大葉性肺炎：嚴(yán)格控制吸氣高壓和PEEP，適當(dāng)鎮(zhèn)靜以抑制過(guò)強(qiáng)的自主呼吸；局限性肺炎伴彌漫性肺組織損傷：實(shí)質(zhì)是局限大葉性或小葉性肺炎合并ARDS，貌似肺內(nèi)型，其實(shí)是肺外型ARDS。重視抗感染和ARDS的通氣策略；廣泛間質(zhì)性肺炎：病毒是主要病原體。

多數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)水腫輕，肺泡萎陷明顯，肺泡內(nèi)含水量少，最佳PEEP和高水平PEEP改善氧合效果好；部分患者肺組織廣泛損傷且程度嚴(yán)重，為肺內(nèi)型ARDS，對(duì)各種水平

PEEP反應(yīng)都較差；還有部分有明顯的細(xì)胞成分增生，對(duì)PEEP的治療反應(yīng)極差。最佳PEEP2002年Rouby等推薦確定PEEP的策略，綜合了呼吸力學(xué)和氧合狀況監(jiān)測(cè)，最重要的是，該策略考慮到了ARDS肺內(nèi)病變的分布特點(diǎn)。病變分布特點(diǎn)彌漫性局灶性胸片或CT表現(xiàn)雙側(cè)彌漫性分布的高密度影高密度影主要分布在重力依賴(lài)區(qū)P-V曲線(xiàn)斜率≤50ml/cmH2O＞50ml/cmH2OLIP＞

5cmH2O≤5cmH2OUIP≤30cmH2O＞

30cmH2OPEEP試驗(yàn)幅度上限為UIP-210~15-20~25cmH2O5~8-10~12cmH2ORoubyJJ,LuQ,GoldsteinI.Selectingtherightlevelofpositiveend-expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2002.165(8):1182-6.gotoPEEP能否改善ARDS的預(yù)后目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)PEEP改善ARDS的預(yù)后；2004年ARDSnetwork的多中心RCT由于高PEEP組死亡率增高而提前終止；Amato等的研究表明依照低位拐點(diǎn)設(shè)定PEEP能夠改善28天生存率，但該研究實(shí)際上還包含小潮氣量通氣。按照P-V曲線(xiàn)分類(lèi)的ARDSMatamis等發(fā)現(xiàn)按照P-V曲線(xiàn)可以ARDS分為四類(lèi)：

正常順應(yīng)性或輕度降低，無(wú)低位折點(diǎn)順應(yīng)性降低，出現(xiàn)低位折點(diǎn)順應(yīng)性明顯降低，存在低位折點(diǎn)順應(yīng)性明顯降低，低位折點(diǎn)消失。PEEP能否改善ARDS的預(yù)后每個(gè)患者個(gè)體的致病因素、肺損傷程度和病程各不相同，應(yīng)用單一標(biāo)準(zhǔn)的PEEP肯定不能更適應(yīng)患者的個(gè)體情況；PEEP應(yīng)該采用個(gè)體化原則，只有遵循這一原則，才能確定PEEP對(duì)ARDS轉(zhuǎn)歸的影響。關(guān)于DPH動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DPH）是指呼氣末時(shí)尚存在動(dòng)態(tài)彈性回縮力，呼氣末肺容量（EELV）>呼吸系統(tǒng)的彈力平衡容積。由氣流阻力增加、呼氣氣流受限、呼氣時(shí)間縮短等因素導(dǎo)致。PEEPi產(chǎn)生的原因呼氣氣流受限呼氣時(shí)間不足形成PEEPi的危險(xiǎn)因素慢性氣道阻塞性疾??；高分鐘通氣量的機(jī)械通氣患者；氣道阻力高（支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管管徑過(guò)小、氣道分泌物多、粘膜水腫）；高呼吸頻率；高I:E比。PEEPi的臨床意義輔助通氣時(shí)PEEPi的臨床意義：

1、DPH改變了吸氣肌的形態(tài)，使吸氣肌開(kāi)始收縮時(shí)處于長(zhǎng)度-張力比的不利狀態(tài)，減少了吸氣肌的工作效率和收縮力；

2、PEEPi作為吸氣閥值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來(lái)抵消以便在中心氣道產(chǎn)生負(fù)壓，才能觸發(fā)機(jī)械呼吸或產(chǎn)生吸氣流量，所以PEEPi的存在增加觸發(fā)功。PEEPi的監(jiān)測(cè)——流速-時(shí)間曲線(xiàn)

InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}PEEPi的測(cè)定呼氣末氣道閉合法

呼吸系統(tǒng)靜態(tài)的PEEPi；氣道開(kāi)口處壓力和流速同步記錄法

最小“動(dòng)態(tài)”P(pán)EEPi；食管氣囊法。呼吸機(jī)方面減少呼吸頻率縮短吸氣時(shí)間增加吸氣流速除去吸氣暫停減少潮氣量適當(dāng)加用PEEP病人方面降低患者通氣需求應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑吸引分泌物增加ETT口徑對(duì)PEEPi的處理

PEEP的作用機(jī)理肺泡上游氣道下游氣道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit合適的PEEPi目前對(duì)抗PEEPi的合適PEEP水平仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；大部分學(xué)者主張外源性PEEP的應(yīng)用水平不應(yīng)超過(guò)靜態(tài)PEEPi；目前較為通行的標(biāo)準(zhǔn)是，以靜態(tài)PEEPi測(cè)定值的75%作為外源性PEEP的設(shè)定水平；當(dāng)外源性PEEP水平超過(guò)5-7cmH2O時(shí)，應(yīng)密切注意DPH的發(fā)生。綜合評(píng)價(jià)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)情況是否改善？人機(jī)失調(diào)情況是否改善？氣道壓力是否明顯增加？患者的主觀(guān)感覺(jué)是否改善？循環(huán)功能是否受到影響？氣體交換情況是否得到改善？謝謝VALI對(duì)肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；

B正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；C

肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.肺過(guò)度充氣（肺容積傷）ARDS肺損傷的異質(zhì)性back