案例培訓(xùn)教材

案例培訓(xùn)教材

目錄一、2005年8月8日××工段電鏟司機馬某某高空墜落事故二、2006年3月21日××作業(yè)區(qū)大車司機李某某車輛傷害事故三、2007年4月15日××作業(yè)區(qū)維修工韓某某物體打擊事故四、2007年5月29日××作業(yè)區(qū)皮帶工劉某某機械傷害事故五、2007年7月11日××作業(yè)區(qū)大車司機張某某高空墜落事故

一失足成千古恨——2005年8月8日××工段電鏟司機馬某某高空墜落事故一、事故簡介一、事故發(fā)生時間：2005年8月8日7：20左右二、事故發(fā)生地點：采礦現(xiàn)場1632水平7#電鏟三、事故類別：高空墜落四、事故原因：人為原因五、人員傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度馬某某男29中技合同工電鏟司機5付一年半三級安全教育頭部輕傷二、事故經(jīng)過

2005年8月8日7：10左右，7#鏟司機路某某、馬某某進行交班前設(shè)備衛(wèi)生的清掃工作。路某某擦拭電鏟駕駛室地板，馬某某擦拭電鏟大架。馬某某從機棚工具柜內(nèi)取了一團綿紗，從機棚左側(cè)門出去，走到左側(cè)平臺邊沿，雙手抓住大架平臺欄桿往上翻，在翻的過程中護欄根部與平臺的三個焊接部位有兩處開裂，馬某某身體失去平衡，從3.8m高處墜落到地面。7：20左右，馬某某從地上爬起回到電鏟駕駛室，路某某發(fā)現(xiàn)馬某某額部有外傷，馬上匯報工段、分廠有關(guān)人員進行搶救治療。三、現(xiàn)場示意圖正常行走路線三、現(xiàn)場示意圖事故現(xiàn)場開裂處人員掉下的地方

四、事故原因分析

從事故發(fā)生的原因來看，這是一起典型的違標(biāo)作業(yè)而導(dǎo)致的傷害事故。這其中既有人的不安全行為，又有物的不安全狀態(tài)，同時也有管理缺陷，下面我們從不同角度對事故進行分析，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因所在。四、事故原因分析—人的不安全行為電鏟司機馬某某明知電鏟右側(cè)有直爬梯通向機棚頂部而放棄不用，違章攀爬防護欄桿，違反了XX工段《安全生產(chǎn)事故預(yù)測、預(yù)案》中“高空墜落事故”第五條：“不準(zhǔn)跨越欄桿”之規(guī)定，是導(dǎo)致這次事故的直接原因。

感言：從對馬某某本人的事后調(diào)查，自己也承認(rèn)走近路、翻越欄桿是違標(biāo)行為，但看到別人也這樣做沒有發(fā)生事故，認(rèn)為自己這樣做也不會發(fā)生事故，千百次的偶然瞬間導(dǎo)致了必然的發(fā)生，一場悲劇就這樣在僥幸的心理支配下上演了。從事故調(diào)查分析來看，造成事故的另一主要原因是物的不安全狀態(tài)。1、《電鏟司機崗位作業(yè)指導(dǎo)書》“D級?？攸c檢查表”所要求：“護欄、護罩檢查，每班兩次，無裂紋，地腳緊固”。2、《XX工段管理標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定，D級?？卦袋c檢由當(dāng)班崗位司機負(fù)責(zé)。但當(dāng)班高崗司機路某某未按要求對護欄、護罩進行點檢，是造成此次事故的主要原因之一。三、事故原因分析—物的不安全狀態(tài)

感言：就WK-4B型電鏟而言，每臺設(shè)備上有7處欄桿，10處護罩，數(shù)量并不是很多，在交接班點檢設(shè)備時就能進行檢查,但是從本次事故來看,由于檢查不到位也是造成事故的一個重要原因。三、事故原因分析—管理缺陷

XX工段段長趙某某，對職工日常存在的設(shè)備點檢不認(rèn)真、違章操作現(xiàn)象監(jiān)督檢查不到位，對本次事故負(fù)有管理責(zé)任。感言：通過對馬某某以及其他電鏟司機的調(diào)查，大家反映在以前也曾有職工翻越過欄桿，大家也都感覺到很危險，但就是這樣的違標(biāo)行為，作為工段的安全第一責(zé)任人，自己沒有及時發(fā)現(xiàn)，工段的其他管理人員也沒有及時發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

昨日像那東流水

——2006年3月21日××作業(yè)區(qū)大車司機李某某車輛傷害事故一、事故簡介一、事故發(fā)生時間：2006年3月21日1：10分左右二、事故發(fā)生地點：1632平臺下面S型路段拐彎處三、事故類別：車輛傷害四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度李某某男30初中合同制大車司機3付2年三級安全教育左肩面部微傷2006年3月20日23點40分左右，XX作業(yè)區(qū)運礦車司機李某某到排班室接班。0點30分，根據(jù)作業(yè)區(qū)運行作業(yè)長武某某的安排，駕駛327#大車（7548D型，載重42噸）從1608臺階2#電鏟處裝巖運到1644排土場進行排巖作業(yè)。1點左右，在排完第三車巖返回途中從1632平臺轉(zhuǎn)彎處越過路邊的土擋（土擋高1.2米，底寬米1.5，頂寬0.5米），墜落深度20米的溝中，用手機向排班室值班人員打電話進行求救，武某某在接到電話后立即組織人員進行搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查，李某某面部左臉頰和右眼皮被劃傷，左臂脫臼。二、事故經(jīng)過三、現(xiàn)場示意圖彎道

現(xiàn)場痕跡三、現(xiàn)場示意圖第一落點第二落點第三落點墜落的大車三、現(xiàn)場示意圖變形的駕駛室吊起后327#大車全貌四、原因分析從事故調(diào)查組對相關(guān)人員調(diào)查、事故現(xiàn)場勘查、事故車輛拆解試驗的情況來看，本起車輛傷害事故是一起由于違章作業(yè)造成的事故，其中有人的行為方面的原因，也有物和環(huán)境的狀態(tài)方面的原因，同時也有管理上的缺陷。下面我們從不同角度對事故進行分析，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因所在。首先、運礦車司機在下坡轉(zhuǎn)彎的車速（＞25kM/h）遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了“運礦車司機崗位作業(yè)指導(dǎo)書”中“7.0車輛運行”規(guī)定，“嚴(yán)格控制車速、會車及彎道車速控制在15kM/h以下?！笔鹿受噺霓D(zhuǎn)過彎后至左前輪接觸土擋，直線距離為54.5米，事故發(fā)生后，路面無剎車痕跡；土擋上的車輪痕跡為滾動碾壓而非拖壓；車輛越過土擋后的著地點和土擋之間的直線距離為10米。得出的結(jié)論是：車輛是以較高的速度越過土擋墜落溝底的。顯然運礦車司機李永善本人違章操作，未按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。對特殊路段危險因素進行辨識不夠，盲目行車，超速行駛，造成此次車輛傷害事故。四、事故原因分析—人的不安全行為

第二、事故調(diào)查組用同類型的運礦車（328＃運礦車，7548D型，白俄羅斯產(chǎn)，和327＃運礦車同時購進，同時投入使用）在路況條件相同的事故發(fā)生路段進行試驗，得出以下結(jié)論：空車下坡，4檔發(fā)動機轉(zhuǎn)速達(dá)到1400r/h（不加油），時速達(dá)到35km/h時采取制動，車輛可在6～7米之間停穩(wěn)。而現(xiàn)場的直線距離為10米。很顯然當(dāng)時運礦車司機李永善在現(xiàn)場遇到特殊情況采取措施不力，在下坡時應(yīng)該降速行駛，屬于S型路，過大彎，再過小彎，而他操作不當(dāng)，是造成此次事故發(fā)生的客觀因素。四、事故原因分析—人的不安全行為感言：職工日常沒有養(yǎng)成按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的素養(yǎng)，面對特殊的作業(yè)環(huán)境，危險辨識不到位，沒有足夠的安全意識，就很難確保整個作業(yè)過程的安全可靠。

從現(xiàn)場情況來看，造成事故的另一原因是物和環(huán)境方面存在缺陷。事故發(fā)生路段的1632平臺轉(zhuǎn)彎處屬“S”型路段，司機視線不良；

1632平臺轉(zhuǎn)彎處道路沒有安全標(biāo)志。在正常行駛中不能對司機給予應(yīng)有提示。

感言：大車司機作業(yè)屬于單車單人作業(yè)，隨著采場的推進速度快，新設(shè)備的投入使用，對采場道路、土擋要求不斷提高，這是保證安全工作的一個重要手段。物的安全狀態(tài)也是關(guān)系到安全工作成敗的關(guān)鍵因素，我們不能不以善小而不為，千里之堤潰于蟻穴的教訓(xùn)太沉重了！四、事故原因分析—物和環(huán)境不安全狀態(tài)運輸作業(yè)區(qū)運礦車超速現(xiàn)象比較普遍，作業(yè)區(qū)對此沒有采取有效的控制措施，是造成事故的主要管理原因。礦專業(yè)管理部門對運礦車使用及道路中存在的安全問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的防范措施，也是造成事故的管理原因之一

感言：當(dāng)班運行作業(yè)長未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對司機的違標(biāo)行為監(jiān)督檢查、過程控制不嚴(yán)、不細(xì)，存在失管現(xiàn)象，管理人員對司機的考核不到位，存在好人主義，造成違標(biāo)行為的重復(fù)發(fā)生，久而久之養(yǎng)成習(xí)慣性違章行為。四、事故原因分析—管理缺陷注意力不集中安全意識淡薄超速行車人操作錯誤管理道路未設(shè)安全標(biāo)志習(xí)慣性違章物及環(huán)境考核不到位過程控制不細(xì)檢查不到位道路存在安全隱患；司機視線不良四、原因分析通過以上的分析我們可以用下面的因果圖清楚的看到導(dǎo)致本次車輛傷害事故的種種因素：無言的結(jié)局

——2007年4月15日××作業(yè)區(qū)維修工韓某某物體打擊事故一、事故發(fā)生時間：2007年4月15日二、事故發(fā)生地點：磁選作業(yè)區(qū)4米平臺三、事故類別：物體打擊四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度韓某某男34初中合同制鉗工4級13三級教育左小腿輕傷一、事故簡介二、事故經(jīng)過

2007年4月15日，XX作業(yè)區(qū)磁選維修班班長張某某在班前會進行工作安排后，副班長賈某某安排韓某某等4人進行Z15球磨機斗式提升機的安裝，韓某某為此項目負(fù)責(zé)人。

提升機的箱體為1252×512×14000(mm)（長×寬×高）的長方體鋼結(jié)構(gòu)，共分為七節(jié)，每節(jié)長2米，需從Z15球磨機所在11米平臺垂直穿到下部的4米平臺（已預(yù)先在11米平臺的樓板上開鑿了一個方形孔洞），并最終垂直固定。因空間限制，他們先將最下端的一節(jié)立放在4米平臺的水泥基礎(chǔ)上，另外四節(jié)已提前組裝好，準(zhǔn)備從11米平臺垂直吊到下部已立放好的一節(jié)上，然后再穿螺栓聯(lián)接，其余兩節(jié)最后安裝。10：30分左右，陳某某指揮將四節(jié)箱體往下吊放（鋼絲繩在箱體西側(cè)系掛），在快吊放到位時，韓某某拿著撬棍下了4米平臺。吊放到位后，箱體向東略微傾斜，在上部的陳某某、馬某某認(rèn)為箱體已穩(wěn)固，陳某某指揮松鉤摘除了鋼絲繩。10：33分，就在他們準(zhǔn)備重新系掛鋼絲繩的時候，上部的四節(jié)箱體（約2t）突然滑落（落差2米），將在4米平臺作業(yè)的韓某某套在中間（預(yù)先立放的最下一節(jié)箱體也同時被推倒），其左小腿被砸住。在11米平臺的作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)情況不對，立即組織搶救，于10：50送到醫(yī)院救治，初步診斷為左小腿1／3脛、腓骨開放性、粉碎性骨折，合并神經(jīng)、血管損傷。二、事故經(jīng)過提升機Y15球磨機提升機箱斗提升機箱斗已經(jīng)改造好的Y15提升機在11米平臺以上部分已經(jīng)改造好的Y15提升機在11米平臺以下部分三、現(xiàn)場示意圖已經(jīng)改造好的Y15提升機在11米平臺以上部分已經(jīng)改造好的Y15提升機在11米平臺以下部分從底板往下放提升機的孔提升機箱斗Z15球磨機三、現(xiàn)場示意圖

正在改造的Z15斗式提升機現(xiàn)場上部情況事故現(xiàn)場11米平臺下部的4米平臺事故現(xiàn)場傾斜的2、3、4、5節(jié)提升箱體事故現(xiàn)場11米平臺

4米平臺傾斜的箱體三、現(xiàn)場示意圖傾倒的下部第一節(jié)箱體及底座下部箱體與上部箱體接觸情況水泥基礎(chǔ)被推倒的第一節(jié)箱體第一節(jié)箱體滑落的四節(jié)箱體三、現(xiàn)場示意圖模擬事故受傷部位模擬傷者被箱體罩住的情況模擬事故受傷部位模擬傷者被箱體罩住的情況砸傷韓某某的法蘭邊框三、現(xiàn)場示意圖2、3、4、5節(jié)提升箱體掉下在礦粉上砸的坑2、3、4、5節(jié)提升箱體掉下在礦粉上砸的坑被砸落的穿線管三、現(xiàn)場示意圖四、原因分析—人的不安全行為

1、韓某某作為本次項目負(fù)責(zé)人：

（1）在接到單項安全措施后，沒有組織項目參與人員進行學(xué)習(xí)，安全意識極其淡薄；（2）在到4米平臺的檢查過程中，沒有與11米平臺的作業(yè)人員進行聯(lián)系確認(rèn)，私自進入吊物下部，違反單項安全措施中《作業(yè)中具體安全措施》的第7條“現(xiàn)場施工要注意協(xié)作，施工人員互相監(jiān)護，注意高空墜落、高處墜物、防止擠傷、砸傷”的規(guī)定。感言：自己對自己的生命不負(fù)責(zé)任，到頭來自己搬石頭砸了自己的腿。安全意識的重要性必須實實在在地落實到我們的工作中，才能有效防范事故的發(fā)生，本起事故就是最好的例證。

2、項目作業(yè)人員陳某某，作為本次項目的起重指揮人員：（1）在指揮起吊過程中，對箱體鋼絲繩系掛存在傾斜的危險辨識不到位，沒有采取防傾倒措施；（2）在松鉤前沒有對周圍以及下部作業(yè)人員進行聯(lián)系確認(rèn)。感言：聯(lián)系呼應(yīng)確認(rèn)制是安全工作的一個法寶，是多年來用鮮血換來的經(jīng)驗教訓(xùn)，本起事故再次用鮮血進行了驗證。四、原因分析—人的不安全行為

3、維修班班長張某某作為此次作業(yè)的安全第一責(zé)任人：（1）在當(dāng)天的班前會上既沒有將單項安全措施對作業(yè)人員進行傳達(dá)，也沒有對本次作業(yè)進行針對性的安全交底；（2）對項目負(fù)責(zé)人韓某某沒有組織項目參與人員進行單項安全措施學(xué)習(xí)的行為采取糾正措施；（3）自己作為本項目的安全監(jiān)護人對作業(yè)過程沒有及時進行監(jiān)督檢查。4、檢修二隊隊長楊某某、檢修部主任郭某某，作為本單位安全第一責(zé)任人，對本次作業(yè)過程中的安全管理和監(jiān)督檢查工作不到位。

感言：管理的缺位往往導(dǎo)致事與愿違，在職工沒有養(yǎng)成自覺按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的前提下，強制監(jiān)督、檢查是搞好安全工作的重要保障，一項再好的制度、標(biāo)準(zhǔn)在沒有強有力的監(jiān)督、檢查之下是很難得到完美的執(zhí)行。四、原因分析—管理缺陷人生無奈是輕狂

——2007年5月29日××作業(yè)區(qū)皮帶工劉某某機械傷害事故一、事故發(fā)生時間：2007年5月29日二、事故發(fā)生地點：N23皮帶三、事故類別：機械傷害四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度劉某某男35高中合同工皮帶工6付10個月三級安全教育胸部外傷、左側(cè)第2—7肋骨骨折、左肺挫傷、左側(cè)血氣胸、頭部外傷輕傷一、事故簡介一、事故發(fā)生時間：2007年5月29日二、事故發(fā)生地點：N23皮帶三、事故類別：機械傷害四、事故原因：人為原因五、傷殘情況：一、事故簡介二、事故經(jīng)過

2007年5月29日15時13分左右，XX作業(yè)區(qū)生產(chǎn)乙班皮帶工劉某某發(fā)現(xiàn)N23皮帶尾部密封皮帶外翻，在用木棍往回捅護欄皮的過程中，左胳膊進入到運轉(zhuǎn)的皮帶與托輥中間，造成劉某某傷害。

N23皮帶通廊三、現(xiàn)場示意圖

模擬劉某某被擠情景三、現(xiàn)場示意圖

N23皮帶事故現(xiàn)場被切割后的支架三、現(xiàn)場示意圖N23事故現(xiàn)場被切割恢復(fù)后的支架三、現(xiàn)場示意圖N23皮帶事故現(xiàn)場支架間的距離400mm三、現(xiàn)場示意圖

1、N23皮帶工劉某某在作業(yè)過程中：（1）違反XX作業(yè)區(qū)作業(yè)指導(dǎo)書中《調(diào)整皮帶跑偏》第一條“因護欄皮翻卷發(fā)生的皮帶跑偏，應(yīng)該及時停車，聯(lián)系停電，重新固定好護欄皮”的規(guī)定，在未停電的情況下處理護欄皮；

三、事故原因分析—人的不安全行為三、事故原因分析—人的不安全行為

（2）違反《生命保障規(guī)則管理制度》中“沒有切斷動力源并采取可靠措施，不得對設(shè)備進行檢修和故障處理”的規(guī)定，在沒有停車的情況下進行故障處理。

感言：我們許多員工對標(biāo)準(zhǔn)、生命保障規(guī)則進行了無數(shù)次的學(xué)習(xí)、記憶、考試，但在真正的執(zhí)行過程中便將這些規(guī)則拋之腦后，依自己的意愿用最省力、最簡便的辦法進行操作，“沒有規(guī)矩不成方圓”，違反了標(biāo)準(zhǔn)和生命保障規(guī)則的行為最終會付出慘痛的代價。三、事故原因分析—管理缺陷

1、生產(chǎn)乙班班長呂某某，作為班組安全管理第一責(zé)任人，對劉某某違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和生命保障規(guī)則的行為負(fù)直接管理責(zé)任。2、XX作業(yè)區(qū)主管田某某，作為作業(yè)區(qū)安全管理第一責(zé)任人，對職工違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和生命保障規(guī)則的行為監(jiān)督檢查不到位，對本起事故負(fù)管理責(zé)任。

感言：每一起事故的發(fā)生總能找到管理上的缺陷，班組長、作業(yè)區(qū)主管首先是監(jiān)督檢查不到位，這樣明顯違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為不是隨機或偶而發(fā)生的，肯定是長時間存在的，只是我們沒有檢查發(fā)現(xiàn)。每一起事故發(fā)生后每一名管理人員總要進行檢討、反思，但是面對這種明顯的違標(biāo)行為我們不能及時發(fā)現(xiàn)，確實需要我們認(rèn)真反思。高處不勝寒

——2007年7月11日××作業(yè)區(qū)大車司機張某某高空墜落事故

一、事故發(fā)生時間：2007年7月11日二、事故發(fā)生地點：水車與504＃大車之間三、事故類別：高處墜落四、事故原因：人為原因五、人員傷殘情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種級別本工種工齡安全教育情況傷害部位傷害程度張某某男31中技合同工大車司機5付5年三級安全教育頭部軟組織損傷、左尺骨鷹咀骨折、左股骨頸骨折輕傷一、事故簡介二、事故經(jīng)過

2007年7月11日5：00分左右，XX作業(yè)區(qū)504＃大車司機張某某發(fā)現(xiàn)大車有故障，收車后將車停到工業(yè)廠區(qū)的停車場，此時正好碰到XX作業(yè)區(qū)水車司機張某某駕駛水車準(zhǔn)備上采場灑水，就告張某某說想洗一下車，張某某回答說等灑完水下來后再洗吧。5：30分左右，張某某灑完水后回到工業(yè)廠區(qū)停車場將水車停到504＃大車旁，大車司機張某某上到水車頂部打開水炮開始沖洗504＃大車大梁，沖了一下后感覺水壓太低，就告訴水車張某某加大油門，加油后水壓突然增大，站在水車頂部的504＃大車司機張某某一下抓不住水管，立即喊水車司機張某某減小油門，但水車司機張某某沒有聽見，水帶彈起后將大車司機張某某打到水車下部。經(jīng)醫(yī)生初步診斷為頭部軟組織損傷、左尺骨鷹咀骨折、左股骨頸骨折。事故發(fā)生前大車、水車位置3.6m二、現(xiàn)場示意圖模擬人員跌落時的位置模擬人員跌落時的位置水車水帶二、現(xiàn)場示意圖模擬大車司機張某某洗車時的狀況二、現(xiàn)場示意圖所洗部位所洗部位二、現(xiàn)場示意圖水車頂部900mm1.7m4.7m二、現(xiàn)場示意圖三、事故原因分析—人的不安全行為

1、504＃大車司機張某某在作業(yè)過程中：（1）違反工器具通用作業(yè)指導(dǎo)書中《高空作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中“基準(zhǔn)面2米（含2米）以上作業(yè)要系安全帶，無掛安全帶的條件時，要設(shè)掛安全帶的安全拉繩”的規(guī)定，在沒有采取防范措施的基礎(chǔ)上進行作業(yè)；（2）張某某對水壓突然增大、水管可能彈起傷人認(rèn)識不足，危險辨識不到位，安全意識淡薄。感言：又一起因違反標(biāo)準(zhǔn)、危險辨識不到位和安全意識淡薄而導(dǎo)致的事故發(fā)生了，是悲哀、憐憫還是不幸，事故的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘，事故必然是由于違標(biāo)所致。

XX作業(yè)區(qū)對職工用水車洗車的這種行為沒有及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致安全管理出現(xiàn)了空白，對職工安全意識淡薄和危險辨識能力不足的問題培訓(xùn)教育不夠，是造成本次事故的重要管理原因。感言：安全受控表現(xiàn)在每一個細(xì)節(jié)和過程，任何不受控的行為必將導(dǎo)致不受