臨床呼吸生理與床旁呼吸力學監(jiān)測(RT培訓)首都醫(yī)科大學

Questions-1流量觸發(fā)靈敏度為3L/min，呼吸機提供基礎氣流為5L/min，若呼吸回路存在持續(xù)漏氣2L/min，請問患者的吸氣流速至少為多少才能觸發(fā)呼吸機送氣？

A1L/minB2L/minC3L/minD7L/minE8L/min第一頁，共七十一頁。Questions-2流量觸發(fā)靈敏度為3L/min，基礎氣流為5L/min，若此時外接霧化器行持續(xù)霧化吸入治療，氧氣流速為5L/min，請問患者的吸氣流速至少為多少才能觸發(fā)呼吸機送氣？

A3L/minB5L/minC7L/minD8L/minE10L/min第二頁，共七十一頁。Questions-3V-A/C模式通氣時，哪些因素可影響氣道峰壓值？

APEEPB吸氣流速

CVTD呼吸系統(tǒng)順應性

E氣道阻力

FPEEPi第三頁，共七十一頁。Questions-4V-A/C模式通氣時，哪些因素可影響平臺壓值？

APEEPB吸氣流速

CVTD呼吸系統(tǒng)順應性

E氣道阻力

FPEEPiG平臺時間第四頁，共七十一頁。Questions-5V-A/C模式通氣時，如預設RR為10次/min，患者自主呼吸頻率為5次/min，則呼吸機的實際工作頻率為

A5次/minB10次/minC15/minD10-15/minE5-10次/min第五頁，共七十一頁。Questions-6在PCV模式下，若設置支持壓力不變，哪些因素可以使潮氣量增加？

A患者自主呼吸努力增強

B胸肺順應性下降

C氣道阻力增加

DPEEPi增加

EPEEP下降

F呼吸頻率增快第六頁，共七十一頁。臨床呼吸生理

與床旁呼吸力學監(jiān)測首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所姚秀麗2011-03-08第七頁，共七十一頁。與呼吸力學相關的呼吸生理及流體力學知識第八頁，共七十一頁。解剖結構第九頁，共七十一頁。解剖結構第十頁，共七十一頁。第十一頁，共七十一頁。肺通氣的機制吸氣吸氣肌主動收縮胸廓擴張胸內負壓增加肺擴張肺容積增加肺內壓下降與大氣壓產生壓力梯度氣體進入肺泡呼氣膈肌、肋間肌松弛胸廓彈性回縮胸內負壓減少肺回縮肺容量減小肺內壓升高與大氣壓產生壓力梯度氣體排出第十二頁，共七十一頁。肺通氣的動力動力：驅動壓力中樞驅動力外周驅動力/機械驅動力與之相關的壓力：胸內壓肺泡內壓氣道壓跨肺壓：肺收縮/擴張的直接動力跨胸壁壓跨胸壓：機械通氣時的總驅動壓跨氣道壓第十三頁，共七十一頁。肺通氣的阻力肺通氣阻力彈性阻力靜態(tài)阻力，2/3非彈性阻力動態(tài)阻力，1/3肺彈性阻力胸廓彈性阻力黏性阻力慣性阻力肺黏性阻力氣道黏性阻力胸廓黏性阻力肺慣性阻力氣道慣性阻力胸廓慣性阻力肺通氣總阻力=肺彈性阻力+胸廓彈性阻力+氣道阻力第十四頁，共七十一頁。彈性阻力彈性彈性物質在外力作用下變形時，對抗變形和彈性回位的傾向平靜呼吸時，約占總阻力的2/3吸氣時的阻力，呼氣時的動力第十五頁，共七十一頁。順應性物體的易擴張性，指單位壓力改變所引起的容積改變C＝ΔV/ΔP第十六頁，共七十一頁。順應性彈性阻力的倒數容積依賴性，比順應性靜態(tài)順應性氣流阻斷后所測得的順應性動態(tài)順應性未阻斷氣流所測得的順應性第十七頁，共七十一頁。單肺通氣，順應性嚴重差的肺移植患者通氣狀況第十八頁，共七十一頁。影響順應性的因素彈性阻力增加（順應性降低）肺水腫，實變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動態(tài)肺充氣第十九頁，共七十一頁。非彈性阻力黏性阻力與慣性阻力以氣道黏性阻力為主（80%~90%）平靜呼吸時，約占總阻力的1/3第二十頁，共七十一頁。非彈性阻力黏性阻力氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力以及呼吸時組織發(fā)生相對位移時的摩擦阻力氣道阻力、肺組織黏性阻力、胸廓黏性阻力慣性阻力氣流在發(fā)動、變速、換向時由于氣流與組織的慣性所產生的阻止運動的因素第二十一頁，共七十一頁。氣道阻力層流阻力來源于氣體之間的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力來源于氣體之間以及氣體與氣道壁之間的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5層流示意圖湍流示意圖氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力第二十二頁，共七十一頁。不同氣流形態(tài)下壓力與流速關系層流

P=kv湍流

P=kv2層流：壓力與流速呈線性關系湍流：壓力隨流速呈指數性增長第二十三頁，共七十一頁。氣道阻力的分布第二十四頁，共七十一頁。氣道管徑與吸呼氣相的關系影響氣道阻力的因素氣流形態(tài)氣流速度氣道管徑氣道長度氣體的粘性與密度肺容積身材與年齡氣道阻力與肺容積的關系氣道阻力具有流速與容積依賴性第二十五頁，共七十一頁。MV時影響氣道阻力的因素氣道阻力增加與人工氣道有關管腔狹小，扭曲，貼壁，痰痂形成與氣道有關氣道痙攣，分泌物增加第二十六頁，共七十一頁。氣道陷閉第二十七頁，共七十一頁。床旁呼吸力學監(jiān)測第二十八頁，共七十一頁。呼吸力學的概念

——以物理力學的觀點和方法對呼吸運動進行研究的一門學科

——以壓力、容積和流速的相互關系解釋呼吸運動現象第二十九頁，共七十一頁。動態(tài)呼吸力學研究壓力與流速的相互關系靜態(tài)呼吸力學研究壓力與容積的相互關系呼吸力學的內容第三十頁，共七十一頁。呼吸力學的基本特性氣道阻力彈性阻力+PEEPi第三十一頁，共七十一頁。呼吸力學的基本特性

P=P摩擦阻力+P彈性阻力i機械通氣的靈魂---運動方程第三十二頁，共七十一頁。阻力和順應性的監(jiān)測吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數：方波、PEEPe“吸氣末屏氣”第三十三頁，共七十一頁。PpeakPplat第三十四頁，共七十一頁。計算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)第三十五頁，共七十一頁。注意事項消除自主呼吸的影響足夠的平衡時間流速與容積依賴性PEEPPEEPi第三十六頁，共七十一頁。舉例：設置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，Flow30L/min(方波)監(jiān)測：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O請計算R?C?第三十七頁，共七十一頁。MV時順應性計算公式總靜態(tài)順應性（Cst）

=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)總動態(tài)順應性（Cdyn）

=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)肺靜態(tài)順應性（Clst）

=VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)胸壁順應性＝總順應性－肺順應性第三十八頁，共七十一頁。氣道阻力的計算方法非MV時的氣道阻力Raw=Pao-Pal/vMV時的氣道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸機監(jiān)測的為總黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v第三十九頁，共七十一頁。呼吸力學監(jiān)測的三要素壓力（pressure，Ｐ）氣道開口壓，食道壓，隆突壓流速（flow，Ｆ）容積（volume）計算流量對時間的積分第四十頁，共七十一頁。常用壓力指標氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺壓（Pplat）氣道平均壓（Pmean)內源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣末正壓（PEEP）第四十一頁，共七十一頁。第四十二頁，共七十一頁。氣道峰壓（Ppeak）的影響因素定容通氣，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服氣道阻力、彈性阻力和PEEP影響因素：順應性潮氣量PEEPPEEPi氣道和氣管內導管阻力吸氣流速第四十三頁，共七十一頁。氣道峰壓的臨床意義氣道峰壓是設置壓力報警限的根據實際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O為宜

氣道峰壓與肺損傷的關系第四十四頁，共七十一頁。平臺壓（Pplat）的影響因素定容通氣，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服彈性阻力和PEEP影響因素：順應性PEEP潮氣量第四十五頁，共七十一頁。平臺壓（Pplat）的意義可近似反應肺泡壓與肺損傷的關系更為密切限制平臺壓不超過30cmH2O第四十六頁，共七十一頁。平臺壓（Pplat）的監(jiān)測吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數：方波“吸氣末屏氣”第四十七頁，共七十一頁。流速或氣道阻力對氣道峰壓產生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產生相同影響第四十八頁，共七十一頁。氣道峰壓增加的臨床意義不伴有平臺壓的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服氣道阻力反應氣道問題伴有平臺壓的增加肺實質或間質問題肺含氣狀態(tài)變化PpeakPplat第四十九頁，共七十一頁。

Paw(cmH2O)NormalNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHigh

RawPIPPPlat氣道阻力對峰壓的影響第五十頁，共七十一頁。肺順應性對峰壓的影響Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP第五十一頁，共七十一頁。虛點面積在特定的時間間隔上所計算的壓力相加求其均數即平均氣道壓平均氣道壓(Pmean)第五十二頁，共七十一頁。平均氣道壓(Pmean)數個周期中氣道壓的平均值與影響PIP的因素及吸氣時間長短有關近似于平均肺泡壓與對心血管系統(tǒng)的影響直接相關第五十三頁，共七十一頁。內源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內呈正壓，稱為PEEPi只要呼氣時間小于肺排空的實際時間就會產生PEEPiPEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）第五十四頁，共七十一頁。PEEPi的影響因素氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用第五十五頁，共七十一頁。PEEPi的臨床意義增加呼吸功,導致呼吸肌疲勞增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)產生不良影響第五十六頁，共七十一頁。呼氣末肺容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEP第五十七頁，共七十一頁。PEEPi的監(jiān)測方法:間接觀察

胸圍增大；患者呼吸費力；心血管功能惡化；呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷；壓力控制通氣時潮氣量或每分通氣量下降；不能用呼吸系統(tǒng)順應性下降解釋的平臺壓升高；容量控制通氣時氣道壓力升高。

第五十八頁，共七十一頁。監(jiān)測有無PEEPi第五十九頁，共七十一頁。呼氣末阻斷法測定PEEPi第六十頁，共七十一頁。呼氣末阻斷法測定PEEPi患者：充分鎮(zhèn)靜模式：？？參數：PEEPe全肺平均PEEPi第六十一頁，共七十一頁。PEEPe對PEEPi的影響**第六十二頁，共七十一頁。PEEPi的臨床處理降低PEEPiCOPD，哮喘降低氣道阻力減少分鐘通氣量延長呼氣時間消除呼氣肌的作用增加PEEPiARDS，間質性肺病延長吸氣時間PEEPe第六