腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥的臨床實踐whl課件

腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥的臨床實踐王會玲主任醫(yī)師永久、安全、性能穩(wěn)定的腹透通路是成功腹透治療的前提和關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥仍是CAPD常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗原因：腹膜炎透析充分性導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥透析液引流不暢滲漏疝血性腹膜透出液淺層滌綸套外露其他：腹痛、腰背疼痛、內(nèi)臟穿破或損傷、胃食管返流等病因功能性：便秘或腸漲氣等，可逆性的。透析管堵塞：腔內(nèi)（通常由于纖維塊阻塞）或腔外（常由于大網(wǎng)膜包裹：插管的手法、個體體質(zhì)）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管？透析管受壓或扭曲臨床表現(xiàn)

入液和出液不暢入液順暢，但出液不暢：最常見入液或出液疼痛預(yù)兆：透出液量無規(guī)律、透出液有纖維素或便秘。多發(fā)生開始腹透1個月內(nèi)。入液和出液不暢

透析管道受壓或扭曲透析管腔內(nèi)阻塞血凝塊

纖維素透析管移位原因：功能性大網(wǎng)膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊體位，可繼續(xù)引流。多與插管的手法有關(guān)。早期常于插管后一周內(nèi)發(fā)生。X線攝片可確立診斷。診斷結(jié)合病史、體格檢查和腹平片的結(jié)果綜合分析。腹平片：判斷透析液流通不暢的原因，特別是便秘、腸脹氣和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在術(shù)后小容量透析時假性引流不暢，與透析液停留在腹腔結(jié)腸旁凹或其他空隙中有關(guān)。Don’tpanic!透析管正確位置透析管道受壓或扭曲：治療入液和出液不暢：

插管技術(shù)欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收縮所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管針,拉直導(dǎo)管（術(shù)后早期）？透析管腔內(nèi)阻塞：治療入液和出液不暢：腹膜炎、插管手術(shù)后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液沖洗尿激酶封管治療：1-2萬U加入20ml生理鹽水中注入透析管，停留1小時后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反復(fù)沖洗，必要時需用尿激酶封管治療1-2次?；謴?fù)引流后續(xù)用治療2-3天。功能性透析管引流障礙：治療入液順暢，但出液不暢腹部按摩、鼓動病人多走動通便、刺激腸蠕動輕瀉劑：乳果糖胃腸動力藥生理鹽水灌腸透析管移位：治療先按功能性透析管引流障礙的治療方法保守治療12-24小時，若透析管不能恢復(fù)引流，需行復(fù)位手術(shù)或腹腔鏡復(fù)位。硬導(dǎo)絲復(fù)位：不可取大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞：治療剛發(fā)生時保守治療：用生理鹽水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有時可糾正引流不暢。在操作中勿反復(fù)抽吸！尿激酶封管多活動，腹部按摩糾正后應(yīng)繼續(xù)鞏固3-5天大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)糾正網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)預(yù)防透析管放置位置正確避免大網(wǎng)膜黏貼透析管對于無腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理鹽水或透析液；縫合前鞘注意是從下往上縫合切口預(yù)防術(shù)后預(yù)防便秘，保持大便通暢。盡早活動。對于發(fā)現(xiàn)透析液中有纖維素或血性透出液，透析液中應(yīng)加入肝素（4mg/L）預(yù)防纖維素或血塊阻塞透析管。大網(wǎng)膜活躍患者術(shù)后腹腔內(nèi)常規(guī)給利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？導(dǎo)管構(gòu)造差異Vs預(yù)后

腹內(nèi)段形狀Vs

預(yù)后卷曲管更有利于流入和流出末端的保護(hù)卷曲管減輕入液及引流時的疼痛對內(nèi)臟的損傷機(jī)會較小(經(jīng)驗)卷曲管減少導(dǎo)管移位和網(wǎng)膜包裹機(jī)械并發(fā)癥，改善導(dǎo)管存活率1(前瞻性RCT)

1.PeritDialInt19951518-21危險因素導(dǎo)管植入技術(shù)：腹正中切口（與腹旁切口）、腹腔鏡切口植入。透析開始的時間和劑量組織愈合不良的患者：老年、糖尿病、營養(yǎng)不良和長期應(yīng)用類固醇藥物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手術(shù)史、多次妊娠管周滲漏臨床表現(xiàn)：早期滲漏導(dǎo)管植入術(shù)后30天內(nèi)切口或透析管出口處（管周）有滲液多在恢復(fù)正常活動或開始CAPD時明顯皮下滲漏臨床表現(xiàn)：后期滲漏腹部皮下水腫或腰圍增粗體重增加，但無下肢水腫陰囊、陰莖或陰唇部水腫：與鞘狀突未閉出現(xiàn)疝、腹膜缺陷（沿管周）有關(guān)。腹壁疝超濾失敗、出超量下降多發(fā)生在CAPD1年左右，部分在第2年，少發(fā)生在3年后。皮下滲漏：外生殖器水腫透析液通過精索到達(dá)陰囊，導(dǎo)致陰囊和陰囊壁水腫；腹壁上腹膜存在缺陷，這常與透析管有關(guān)。透析液通過腹膜上的缺口沿腹壁向下滲出，導(dǎo)致包皮和陰囊水腫。透析液可以通過以下兩條途徑到達(dá)陰囊等外生殖器：皮下滲漏皮下滲漏診斷臨床表現(xiàn)：腰圍是否增粗；腰背部是否皮下水腫；陰囊、陰莖或陰唇部是否水腫；確診：腹膜造影和腹部CT檢查腹部CT平掃；造影注入后1h和4h重復(fù)拍腹部CT；腹透液中加入100-150ml非離子造影劑：病人取仰臥位，灌入1000-1500ml腹透液，

病人走動30-60分鐘（增加腹內(nèi)壓），CT掃描片尋找滲漏。外生殖器水腫腹壁水腫治療改為低容量PD治療(如低容量APD或or1LCAPD)暫轉(zhuǎn)作血液透析待腹膜愈合應(yīng)盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，手術(shù)修補腹壁缺損腹壁水腫：CT掃描發(fā)現(xiàn)隱蔽的疝存在生殖器水腫:CT掃描發(fā)現(xiàn)未關(guān)閉的鞘狀突，修復(fù)手術(shù)皮下滲漏胸腹漏發(fā)生率<5%臨床表現(xiàn)：無全身水腫時出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液：多右側(cè)氣促，高滲透析液使用后呼吸困難加重。透出液量減少可在透析早期或在幾年后出現(xiàn)與膈肌缺陷有關(guān)：先天性或獲得性胸腔—腹腔溝通（橫膈肌腱部分薄弱區(qū)）腹內(nèi)壓升高或腹膜炎使兩腔之間屏障受損。胸腹漏診斷：胸水的生化結(jié)果，與透出液基本相同，尤是胸水糖的濃度高于血糖。確診可行腹膜腔內(nèi)注射美藍(lán)和放射性核素掃描腹膜腔內(nèi)注射美藍(lán)，可見胸水內(nèi)藍(lán)染。放射性核素掃描，即將99锝注射進(jìn)腹腔內(nèi)，60分鐘后，可于胸腔內(nèi)測出同位素。胸腹漏治療：暫停腹透2-4周，改為血透，停腹透期間胸腔內(nèi)的透析液可起硬化劑作用，橫隔缺損可能自然修復(fù)。部分患者可再由小劑量透析容量的IPD逐漸過渡到CAPD，繼續(xù)腹透。嚴(yán)重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。胸腹漏治療：腹膜炎所致的：暫停止腹透，改作血透2-4周左右，待腹膜炎治愈后仍可能繼續(xù)腹透。若是反復(fù)發(fā)作的胸腹漏，可行外科手術(shù)修補或胸腔鏡下胸膜固定術(shù)或橫膈修補術(shù)。否則需轉(zhuǎn)血透治療。胸膜成形術(shù)(滑石,四環(huán)素,博來霉素,自體血等)：可胸膜粘連。胸膜愈合后，可重新作CAPD。早期滲漏后期滲漏發(fā)生時間危險因素表現(xiàn)診斷治療轉(zhuǎn)歸出口處或切口滲漏導(dǎo)管植入術(shù)后30天內(nèi)30天后早期行CAPD導(dǎo)管植入技術(shù)腹壁薄弱常需CT確診腹壁水腫或疝或體重增加臨床顯性滲漏暫停CAPD（1-3周）暫轉(zhuǎn)血液透析復(fù)發(fā)可考慮手術(shù)暫轉(zhuǎn)血液透析或APD復(fù)發(fā)手術(shù)陰囊、陰莖或陰唇部水腫：手術(shù)修補疝修補可恢復(fù)CAPD轉(zhuǎn)APD大多需停CAPD預(yù)防置管手術(shù)時縫合腹膜和腹直肌后鞘應(yīng)采用雙荷包縫合或雙層縫合對于腹壁較薄弱者，術(shù)后應(yīng)注意選用適當(dāng)透析容量逐漸增加。出現(xiàn)滲漏，應(yīng)盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，給予不同處理。手術(shù)切口的選擇疝

CAPD常見的并發(fā)癥，10%-25%常見種類：腹外疝（切口疝、臍疝和腹股溝疝等）腹內(nèi)疝（膈疝、陰道后疝、腸壁疝等）。原因：腹腔內(nèi)壓增高持續(xù)大容量透析液停留、病人體位（坐位>站位>臥位）、年齡和體型、過度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物切口疝多見于：正中切口、腹部肌肉較弱者（老年人）、原先已有疝者疝檢查與評估：臍部、切口處和腹股溝區(qū)突出測定可復(fù)性、疼痛、大小切口疝回顧導(dǎo)管植入過程注意腸道嵌頓或絞窄Biggestriskforincarceration治療外科手術(shù)修復(fù)2-4周修復(fù)術(shù)后開始進(jìn)行臥位、間歇性低容量透析必要暫行血透。預(yù)防置管術(shù)前要檢查是否有疝的存在，若發(fā)現(xiàn)需外科手術(shù)修復(fù)后再行腹透置管術(shù)。避免過度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物警惕腸道嵌頓的征象疝血性腹膜透出液置管術(shù)后出現(xiàn)：出血的部位可能是出口處、切口或腹腔內(nèi)，與手術(shù)過程中止血不仔細(xì)，或尿毒癥的出血傾向所致。規(guī)律腹膜透析出現(xiàn):月經(jīng)、排卵、腎或卵巢囊腫破裂創(chuàng)傷凝血功能障礙胰腺炎腫瘤缺血性腸病血性腹膜透出液“良性”原因：月經(jīng)（子宮內(nèi)膜剝脫出血倒流；腹腔子宮內(nèi)膜異位）排卵腎或卵巢囊腫破裂創(chuàng)傷凝血功能障礙“惡性”原因：缺血性腸病胰腺炎腫瘤（肝或結(jié)腸）包裹性腹膜硬化血性腹膜透出液治療：若出現(xiàn)血性透出液需要加入肝素（2-4mg/L）以預(yù)防血栓堵塞導(dǎo)管。分析血性透出液的原因，按不同原因給予不同治療。注意置術(shù)中仔細(xì)止血。對女性患者月經(jīng)期血性透出液，常為自限性，要注意病人培訓(xùn)；若非月經(jīng)期血性腹水，要注意排卵或卵巢囊腫破裂所致。淺層滌綸套外露原因：隧道造得太短，使導(dǎo)管在隧道內(nèi)發(fā)生變形，將淺層滌綸套擠向出口處，壓迫出口處的皮膚，使之受壓壞死，進(jìn)而滌綸套暴露于皮膚外。常見于術(shù)后數(shù)周到數(shù)月。極易引起出口處皮膚感染，進(jìn)而發(fā)生隧道炎。淺層滌綸套外露處理重在預(yù)防。手術(shù)預(yù)設(shè)隧道出口注意：在皮帶線上或下避免在手術(shù)疤痕或皮膚皺褶處方向向外下保證出口與皮下滌綸套有足夠的距離（2cm），并應(yīng)考慮到皮下脂肪的厚度。若出現(xiàn)了皮下滌綸套外露或伴感染則應(yīng)更換透析管。包裹性腹膜硬化（EPS）多發(fā)生在長期PD患者(>60months)反復(fù)腸梗阻納差、體重下降、營養(yǎng)不良(無特異性）

InflammatoryPhaseSclerosingPhase納差、惡心、嘔吐發(fā)熱體重下降、營養(yǎng)不良血性腹透液反復(fù)腸梗阻進(jìn)行性營養(yǎng)不良ALBCRP轉(zhuǎn)運快速增加貧血，EPO抵抗PD后腹水？EPS臨床診斷:纖維化期腸道功能改變反復(fù)腸梗阻HondaandOda,PeritDialInt2005KawanishietalPeritDialInt2005發(fā)白腹膜包裹腸管EPS臨床診斷:纖維化期CTcanyieldanearly,non-invasivediagnosis腸包裹晚期EPS，腹水包裹腹膜鈣化EPS流行病學(xué)發(fā)生率：0.5%to2.8%死亡率：38-63%