城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書三篇

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書三篇篇一：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲方： 乙方：（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號(hào)）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。第三條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。第1頁共1頁第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第二章就診第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第八條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第十條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。（一）乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方第1頁共1頁不予支付;（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十五條乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過危險(xiǎn)期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付第十七條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對(duì)出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。第1頁共1頁第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。第三章診療項(xiàng)目管理第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市第1頁共1頁篇二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價(jià)等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。第二條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，異地就醫(yī)的參保人員以及離休參保人員。第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍，包括：門診、住院、門診重癥慢性病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療項(xiàng)目。第四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省及市有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，檢舉或投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第五條甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。（二）組織乙方基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算方法，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。第1頁共1頁（四）應(yīng)當(dāng)通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場(chǎng)所等向社會(huì)開展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳。第六條乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：（一）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門，由一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備專兼職管理人員，明確并履行管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。（二）乙方不得有對(duì)外承包或合作科室，不得轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)終端。（三）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合規(guī)收費(fèi)。采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。（四）向甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料，及時(shí)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（五）乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)顯要位置懸掛“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)制定相應(yīng)措施加強(qiáng)內(nèi)部管理，設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)，公布院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢電話和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策、就醫(yī)流程及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱、價(jià)格等。第七條甲方建立并及時(shí)維護(hù)為參保人員服務(wù)的醫(yī)生庫，對(duì)納入醫(yī)生庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方予以支付。乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)師信息，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。第八條甲方通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)智能監(jiān)控。甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時(shí)反饋給乙方。乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、查詢當(dāng)事人等予以配合。對(duì)乙方提供的資料。甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。第1頁共1頁第九條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。第二章就醫(yī)管理第十條社會(huì)保障卡和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。參保人員就醫(yī)時(shí)（出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。參保人委托他人代為購藥的，乙方應(yīng)當(dāng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十一條乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。第十二條乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，所開具的醫(yī)保處方各項(xiàng)填寫完整、規(guī)范、清晰，單獨(dú)裝訂并保存一年備查。使用電子處方（普通處方、重慢病處方）時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方并簽字或加蓋簽章備查，其格式與手寫處方一致；各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報(bào)告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)如實(shí)填寫患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本情況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)應(yīng)及時(shí)記錄并分析，否則甲方有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。第十三條乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗(yàn)結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第十四條乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購藥第1頁共1頁的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。第十五條甲方確定乙方為門診重癥慢性病定點(diǎn)單位的，乙方應(yīng)按照重癥慢性病相關(guān)文件要求，確定相應(yīng)的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診重癥慢性病醫(yī)療服務(wù)。第十六條乙方收治參保人員住院應(yīng)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相應(yīng)的原則，承包科室、暫停醫(yī)保服務(wù)的科室，不得收治醫(yī)保病人，否則統(tǒng)籌基金不予支付。乙方屬于定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)遵循“專病專治”原則。經(jīng)甲方同意的康復(fù)科室可以按相關(guān)規(guī)定收治醫(yī)保病人。第十七條乙方應(yīng)向辦理入院的參保人員發(fā)放“致參保人員一封信”宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，建立并執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度。不得要求參保人員到門診繳費(fèi)或藥店購藥。若由于目錄對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤而導(dǎo)致參保人員自費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，或未提前告知簽字的，參保人員有權(quán)拒付，由此導(dǎo)致的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。第十八條乙方應(yīng)當(dāng)在參保人員住院當(dāng)天完成入院信息錄入及《乂乂市參保人員住院報(bào)告單》的填寫，特殊情況應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)錄入信息。參保人員入院當(dāng)日的急診費(fèi)用應(yīng)與本次住院費(fèi)用合并計(jì)算（限本院急診），經(jīng)醫(yī)保科長(zhǎng)簽字同意及時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)，急診項(xiàng)目清單隨病歷報(bào)醫(yī)保中心。參保人員發(fā)生急診時(shí)，乙方要先搶救，不能以手續(xù)不全為由延誤診治，否則由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛由乙方負(fù)責(zé)解決。第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件第1頁共1頁的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。嚴(yán)格杜絕“掛床”住院。本市同類級(jí)別醫(yī)院間原則上不允許轉(zhuǎn)院（?？瞥猓?。第1頁共1頁篇三：乂乂市XX縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書甲方：乙方：為切實(shí)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理工作，使參保人員能及時(shí)、便捷享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)及衛(wèi)生事業(yè)的共同發(fā)展，綜合考慮各方面因素，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，同意乙方經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并簽訂協(xié)議如下：第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、XX省和XX市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和各項(xiàng)配套規(guī)定及相關(guān)要求，并有責(zé)任向參保人正確宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。第二條甲乙雙方及其工作人員應(yīng)自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違法、違紀(jì)和違規(guī)行為。第三條甲乙雙方都必須保證醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本信息、醫(yī)療消費(fèi)信息的完整性和安全性。甲乙雙方都應(yīng)當(dāng)自覺維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)及有關(guān)設(shè)備的正常運(yùn)行。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一點(diǎn)一定，乙方的分院或醫(yī)療點(diǎn)如需開展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，必須向甲方單獨(dú)申請(qǐng)，與甲方簽訂相關(guān)協(xié)議后，乙方的分院或醫(yī)療點(diǎn)才能履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，若乙方未經(jīng)市級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)且未與甲方簽訂相關(guān)協(xié)議，擅自將其分院或醫(yī)療點(diǎn)的相關(guān)費(fèi)用納入乙方費(fèi)用向甲方申報(bào)，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用并按照有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行處理。乙方連續(xù)3年年度考核結(jié)果為“優(yōu)秀”的可以向甲方申請(qǐng)開通市外省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地持卡就醫(yī)服務(wù)。第五條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)主動(dòng)配合和接受甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)的第1頁共1頁監(jiān)督、檢查，有違反國(guó)家、XX省、XX市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)規(guī)定的，凡經(jīng)查實(shí)，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用甲方可采取相關(guān)措施追回或在后期應(yīng)支付的合理費(fèi)用中扣回，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方對(duì)乙方不予支付或拒付的相關(guān)費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。第六條甲方應(yīng)履行下列義務(wù)和職責(zé)（一）努力提高其工作人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，簡(jiǎn)化程序，提高服務(wù)效率。（二）及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的管理制度、操作規(guī)程和參保人員的基本信息及其變化情況。（三）按照公乂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施辦法（試行）》的要求，按約定的結(jié)算辦法及時(shí)間結(jié)算、撥付應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。（四）負(fù)責(zé)對(duì)乙方醫(yī)保經(jīng)辦人員和計(jì)算機(jī)管理人員進(jìn)行涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)知識(shí)、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及相關(guān)培訓(xùn)。（五）為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，甲方根據(jù)工作需要對(duì)乙方為參保人員開展住院診療服務(wù)行為及參保人員接受乙方住院診療服務(wù)行為的過程進(jìn)行事前、事中、事后的全程監(jiān)控管理。事前：甲方要求乙方及時(shí)、準(zhǔn)確在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)上建立參保人員住院登記、診療信息。事中：甲方根據(jù)乙方在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)上入院登記管理的情況，定期、不定期開展日常巡查，核實(shí)參保人員住院情況和診療過程等情況。事后：甲方根據(jù)乙方申報(bào)的參保人員住院情況，按照有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議相關(guān)條款，對(duì)乙方申報(bào)的相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)療文書檔案進(jìn)行定期、不定期隨機(jī)抽查或重點(diǎn)檢查；必要時(shí)，可采取基金支付稽核的方式進(jìn)行檢查。第1頁共1頁（六）甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)通過定期、不定期隨機(jī)抽查、重點(diǎn)檢查、日常巡查、啟動(dòng)稽核程序及年度考核等方式，采取查看參保人員有關(guān)病案資料，或者直接走訪參保人員等辦法，對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)管理、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。日常檢查查出的問題，在向乙方反饋確認(rèn)后（乙方在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，如無書面反饋意見，甲方將視同乙方認(rèn)同甲方的檢查結(jié)果），甲方按照有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行處理。同時(shí)，甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)的日常檢查及稽核結(jié)果可作為人力資源和社會(huì)保障部門組織的年度考核評(píng)分依據(jù)之一。第七條乙方應(yīng)履行下列義務(wù)和職責(zé)（一）嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù);加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)相應(yīng)的措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；成立服務(wù)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的專門機(jī)構(gòu)（醫(yī)保辦公室），并配備專（兼）職管理人員，配合甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理工作。（二）本協(xié)議簽訂并聯(lián)網(wǎng)后，在本單位顯要位置設(shè)置“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”、“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”、“醫(yī)保專用窗口”、“醫(yī)保咨詢臺(tái)”、“醫(yī)保病人就診示意圖”，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容向參保就醫(yī)人員宣傳、解答?！搬t(yī)療保險(xiǎn)意見箱”定期由甲乙雙方共同開啟檢查。（三）提供符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要的就醫(yī)環(huán)境和方便就醫(yī)的條件。（四）免費(fèi)為參保人員提供政策咨詢、就醫(yī)咨詢、中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱“IC”卡）余額查詢等服務(wù)，主動(dòng)向參保人員提供門、急診檢查、治療、藥品等費(fèi)用明細(xì)清單。開設(shè)住院服務(wù)的，每日要為住院參?；颊咧鲃?dòng)提供“住院費(fèi)用一日明細(xì)清單（要分項(xiàng)計(jì)價(jià)）”，并由患者或患者家屬簽字認(rèn)可，出院時(shí)要及第1頁共1頁時(shí)為患者提供累計(jì)費(fèi)用匯總清單（要求分項(xiàng)計(jì)價(jià)），累計(jì)費(fèi)用匯總清單要清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。參保人員的住院費(fèi)用明細(xì)清單記錄必須與住院病歷中的醫(yī)囑記錄、病程記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、治療記錄單（要求有患者或患者家屬簽字認(rèn)可）等內(nèi)容相一致，如不一致，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按不一致費(fèi)用的3倍予以扣款。（五）向甲方提供本單位醫(yī)務(wù)、醫(yī)技及相關(guān)管理人員的基本信息，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)、醫(yī)技及相關(guān)管理人員醫(yī)療行為的管理。（六）作好居民特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的申報(bào)工作。對(duì)符合申報(bào)條件的患慢性病或特殊病參保居民的申報(bào)材料審驗(yàn)并匯總后，每月兩次（每月15日，30日前）統(tǒng)一報(bào)甲方審批，乙方負(fù)責(zé)對(duì)申報(bào)慢性病或特殊病的參保居民建立檔案。參保居民慢性病、特殊病治愈后，應(yīng)及時(shí)通知甲方停止其相關(guān)待遇。（七）為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，乙方應(yīng)主動(dòng)配合甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)做好其對(duì)參保人員開展住院診療服務(wù)行為及參保人員接受乙方住院診療服務(wù)行為過程的事前、事中、事后的全程監(jiān)控管理工作。事前：乙方必須建立住院參保人員入院登記管理制度，即參保人員因疾病到乙方住院治療，乙方必須于入院24小時(shí)內(nèi)（急診入院或者由于意識(shí)不清等情況須于72小時(shí)內(nèi)）在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)上完成入院登記管理，如乙方不按時(shí)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)上完成入院登記管理，甲方拒付有關(guān)費(fèi)用。事中：乙方應(yīng)接受并積極配合甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)本單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和履行本協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，并指定專人負(fù)責(zé)配合甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)的日常巡查工作、對(duì)住院參保人員住院情況的核實(shí)及住院期間的診療行為等情況的核實(shí)工作，如甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)需要查看參保人員有關(guān)病案資第1頁共1頁料，詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以主動(dòng)配合，及時(shí)提供相關(guān)病案資料。不予配合的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。同時(shí)，乙方也應(yīng)自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)監(jiān)督員的監(jiān)督，并對(duì)其工作給予支持。事后：乙方應(yīng)主動(dòng)配合甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在乙方住院情況進(jìn)行定期、不定期隨機(jī)抽查或重點(diǎn)檢查或基金支付稽核等工作，如甲方或勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)需要查看參保人員有關(guān)病案資料，詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以主動(dòng)配合，及時(shí)提供相關(guān)病案資料。不予配合的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。（八）每季度對(duì)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、協(xié)議和為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)等情況進(jìn)行自檢自查，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。年末，按照甲方主管部門制定的考核辦法及要求，圍繞本單位一年來執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理規(guī)定、服務(wù)協(xié)議等內(nèi)容，準(zhǔn)備好書面總結(jié)材料，接受甲方主管部門組織的年度考核。（九）遵守和執(zhí)行人力資源和社會(huì)保障有關(guān)法律法規(guī)。使用的所有工作人員，必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)所簽訂勞動(dòng)合同的人員向甲方主管部門進(jìn)行勞動(dòng)用工備案登記。否則，甲方可以暫停乙方辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，并向勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào)予以處罰。（十）甲方每年對(duì)乙方的參保人員滿意度進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)總分為100分（四舍五入，下同），低于80分（不含80分）的，每低1分扣減統(tǒng)籌基金總額控制決算指標(biāo)的0.1%；高于90分（不含90分）的，每多1分增加統(tǒng)籌基金總額控制決算指標(biāo)的0.1%；第二章醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理第八條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《XX省醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理暫行辦法》及《XX市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理制度（試行）》同時(shí)配備與第1頁共1頁社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，其軟件應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相一致的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求，乙方所使用的計(jì)算機(jī)、軟件費(fèi)及通訊費(fèi)等費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方操作使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的人員應(yīng)持有勞動(dòng)部門要求的相關(guān)上崗資格證書，方能操作使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。第九條甲乙雙方都必須保證醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本信息、醫(yī)療消費(fèi)信息、醫(yī)療信息的完整性和安全性，自覺維護(hù)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。乙方在系統(tǒng)運(yùn)用過程中如出現(xiàn)系統(tǒng)故障或網(wǎng)絡(luò)故障，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)系（聯(lián)系電話：XX）或與當(dāng)?shù)仉娦挪块T聯(lián)系（聯(lián)系電話：XX）。第十條乙方須按甲方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)的要求將參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息準(zhǔn)確及時(shí)地傳遞給甲方，如乙方不按要求將參保人員醫(yī)療費(fèi)用的信息準(zhǔn)確及時(shí)的傳遞給甲方或傳遞給甲方的信息與乙方提供給參保人員的費(fèi)用明細(xì)單不相符的，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款。第十一條乙方應(yīng)使用由甲方認(rèn)可的有關(guān)硬件設(shè)備和醫(yī)療保險(xiǎn)的支付系統(tǒng)為參保人員打印醫(yī)療（醫(yī)藥）費(fèi)專用收據(jù)，并保留存根聯(lián)供甲方抽查。第十二條乙方在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中需要注意的事項(xiàng)：（一）乙方計(jì)算機(jī)操作人員應(yīng)按相關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格證書，積極參加甲方或甲方主管部門組織舉辦的相關(guān)培訓(xùn)，掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)收費(fèi)軟件的操作知識(shí)，并能熟練應(yīng)用，才能參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；（二）屬乙方操作錯(cuò)誤而造成的損失，由乙方自行承擔(dān)；（三）乙方工作人員必須嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的計(jì)算機(jī)操作規(guī)程執(zhí)行，確保網(wǎng)絡(luò)安全。如違反操作規(guī)程，造成的一切損失和責(zé)任由乙方承擔(dān)；（四）在甲方通知乙方停止辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的時(shí)間內(nèi)，乙方擅自辦理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)第1頁共1頁所發(fā)生的費(fèi)用，甲方不予支付，并按不予支付費(fèi)用的3倍予以扣款。第三章就診管理第十三條乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、保證質(zhì)量的原則，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本協(xié)議年度內(nèi)，乙方應(yīng)將住院參保人員的人均自費(fèi)費(fèi)用占住院參保人員的人均醫(yī)療費(fèi)用的比例控制在10%以內(nèi)。乙方須按照我市特殊病、慢性病相關(guān)政策規(guī)定，積極配合甲方共同做好參保人員特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的申報(bào)、就醫(yī)服務(wù)管理工作。第十四條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，乙方要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將處理情況通報(bào)甲方。第十五條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)按現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理程序和辦法處理，乙方須在鑒定為事故之日起3個(gè)工作日內(nèi)通知甲方。乙方發(fā)生醫(yī)療事故造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。甲方懷疑是醫(yī)療事故的，有權(quán)按規(guī)定程序申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。在鑒定期間，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由乙方墊支，待鑒定結(jié)論出來后，如屬醫(yī)療事故的，甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用；如不屬醫(yī)療事故的，甲方按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策支付其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。若屬事后檢查過程中，甲方要求提請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的，將針對(duì)鑒定結(jié)果，對(duì)已支付的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行認(rèn)可或追回、扣回處理。第十六條乙方在為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理入院時(shí)：（一）須根據(jù)參保人員應(yīng)當(dāng)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)參保人員或其家屬按以下要第1頁共1頁求提供資料:.我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和市外省內(nèi)的異地持卡就醫(yī)參保人員入院時(shí)須提供的資料：IC卡、身份證復(fù)印件（或戶口簿本人信息頁復(fù)印件）。身份證復(fù)印件（或戶口簿本人信息頁復(fù)印件）須附入病歷備查。.我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受特殊病慢性病門診醫(yī)療待遇就診時(shí)，須提供的資料：身份證（或戶口簿）、IC卡。.我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員如因意外傷害［指參保人員無違反國(guó)家法律法規(guī)行為，在正常生活動(dòng)中非主觀原因遭受的傷害（不含交通事故），引起嚴(yán)重病變且無其他責(zé)任人或其他險(xiǎn)種應(yīng)承擔(dān)的］入住院治療并要求通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用的，必須提供就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的準(zhǔn)予按基本醫(yī)療險(xiǎn)相關(guān)政策結(jié)算的證明，此證明須附入病歷備查。.市外省內(nèi)的異地持卡就醫(yī)參保人員因意外傷害（包括交通事故）住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方向參保人員全額收取。參保人員治療終結(jié)后向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)清單及其他證明材料，并交待參保人員帶回參保地，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保地醫(yī)保政策確定是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。（二）乙方只有在參保人員或其家屬按上述要求提供相關(guān)資料后，才能為其在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)上辦理入院登記手續(xù)，否則，只能按照自費(fèi)人員住院辦理相關(guān)入院手續(xù)。同時(shí)，乙方應(yīng)做好人與證等方面信息的核實(shí)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院的，暫扣其IC卡，并及時(shí)與甲方聯(lián)系處理。憑無效證件住院或冒名頂替就醫(yī)或證件不齊住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付（甲方提供的有關(guān)參保人員的信息不及時(shí)或提供的信息錯(cuò)誤所造成費(fèi)用除外）。第1頁共1頁第十七條乙方在接診參保病人時(shí)，應(yīng)按照衛(wèi)生行政主管部門的要求，為參保人員建立門診登記、門診病歷及住院病歷，門診登記、門診病歷及住院病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，若病歷中沒有記錄已記賬藥品和治療項(xiàng)目的或病歷中沒有收存報(bào)告單的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的或治療記錄的，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款；門（急）診病歷、住院病歷的建立、保管、保存按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20XX年版）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20XX〕31號(hào)）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條乙方要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時(shí)，應(yīng)將安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員，參保人員根據(jù)乙方的建議，自主選擇不同檔次的病房。若乙方由于床位緊張或其他原因，必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，須征得參保人員或家屬的同意和簽字，并告知參保人員或家屬，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院床位費(fèi)的部分需由參保人員自付，甲方不予報(bào)銷，否則，參保人員有權(quán)對(duì)超標(biāo)部分不予支付。參保人員住院的個(gè)人自付部分和自費(fèi)部分由乙方向個(gè)人收取。第十九條乙方如參與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作，并且涉及調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于各縣（區(qū)）發(fā)展和改革局的價(jià)格調(diào)整通知要求；乙方如不參與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作或乙方雖參與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作，但不涉及調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《XX省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》及其相關(guān)物價(jià)政策規(guī)定。乙方須明碼標(biāo)價(jià)，向參保人員公開門（急）診檢查、治療、藥品等費(fèi)用明細(xì)價(jià)目表。如乙方未嚴(yán)格執(zhí)行《XX省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》及其相關(guān)物價(jià)政策規(guī)定，出現(xiàn)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、虛假收費(fèi)、重第1頁共1頁復(fù)收費(fèi)、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)、“打包”收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定的，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款。第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得拒收病人、不得挑選病人、不得分解住院人次。若將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如無故拒絕符合住院條件的參保人員住院，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。第二十一條乙方應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，對(duì)故意拖延住院時(shí)間，不為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)的，本次住院醫(yī)療費(fèi)用在甲方不予支付的前提下，參保人員可以不予支付；對(duì)符合出院條件而參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)在病歷中記錄清楚（并由患者或患者家屬簽字認(rèn)可），自乙方通知其出院第2天起的醫(yī)療費(fèi)用，停止醫(yī)保記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方；對(duì)不符合出院條件的參保人員不得強(qiáng)行將其提前出院。平均住院天數(shù)不得超過國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)等級(jí)醫(yī)院的要求標(biāo)準(zhǔn)的1.3倍，每超過1天，扣減年度統(tǒng)籌基金總額控制決算指標(biāo)的0.5%。第二十二條乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，在開具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》時(shí)，必須根據(jù)相關(guān)資料（如在本院門診或住院診治的情況或既往因轉(zhuǎn)診疾病在本院診治的情況及轉(zhuǎn)院記錄等資料）如實(shí)填寫主要癥狀與診斷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由、建議轉(zhuǎn)往何地何定點(diǎn)醫(yī)院等內(nèi)容，并按要求做好申請(qǐng)醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)處或院長(zhǎng)意見簽字蓋章等手續(xù)，如因乙方不按要求和規(guī)定填寫或因乙方在出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》時(shí)弄虛作假，造成的相關(guān)責(zé)任，由乙方全部承擔(dān)。乙方應(yīng)嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件，乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，往上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率原則上不得高于5%，超過5%的，每超第1頁共1頁過1個(gè)百分點(diǎn)扣減統(tǒng)籌基金總額控制決算指標(biāo)的0.5%。對(duì)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院造成的不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后所涉及的醫(yī)療費(fèi)用甲方可在乙方申報(bào)的費(fèi)用中抵扣（病情已過危險(xiǎn)期，經(jīng)參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的情況除外）。第二十三條符合實(shí)行單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病種，乙方不得對(duì)參保人員實(shí)行重復(fù)住院。一般情況下，對(duì)由于未達(dá)出院條件而乙方要求出院的參保人員，因同一疾病15日內(nèi)重復(fù)住院的，只按住院費(fèi)用少的那次結(jié)算費(fèi)用。第二十四條乙方應(yīng)盡力減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。乙方在為參保人員使用實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目（單價(jià)在100元以上）（市人民醫(yī)院為150元〈不含150元〉）或使用乙類藥品（單價(jià)在100元以上）或使用實(shí)施自費(fèi)藥品或自費(fèi)診療項(xiàng)目時(shí)，須履行告知義務(wù)，將使用實(shí)施項(xiàng)目名稱、檢查治療次數(shù)、療程和費(fèi)用等相關(guān)內(nèi)容告知參保人員或其家屬，同時(shí)須征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)，否則，由此產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用除甲方和參保人員不予支付外，甲方還要按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款。由于乙方未履行告知義務(wù)而發(fā)生費(fèi)用糾紛的，由乙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。第二十五條參保人員在乙方住院期間，乙方各臨床科室（含開展住院業(yè)務(wù)的急診科）不得以住院部無藥或住院部無法開展某項(xiàng)診療項(xiàng)目等為由，讓參保人員在乙方門診購藥或進(jìn)行診療項(xiàng)目而產(chǎn)生相關(guān)門診費(fèi)用，否則，由此造成參保人員住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用不能報(bào)銷，所引起的糾紛和責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。甲方還將按查實(shí)后的相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款，從乙方申報(bào)的統(tǒng)籌基金中扣除。如因乙方無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項(xiàng)目（指符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)第1頁共1頁支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項(xiàng)目），確需參保人員到院外處理的，乙方須為參保人員提供相關(guān)的證明，如不提供相關(guān)證明，導(dǎo)致參保人員住院期間在院外發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用無法報(bào)銷而產(chǎn)生的糾紛和責(zé)任，由乙方承擔(dān)。第二十六條乙方醫(yī)務(wù)人員在為參保人員進(jìn)行檢查治療時(shí)，不得按開檢查單、開處方量提取獎(jiǎng)金或回扣，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并按提取額的3倍扣款，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面終止協(xié)議。第二十七條乙方要規(guī)范診療行為，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、濫開藥、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU、層流潔凈病房等）的入住標(biāo)準(zhǔn)，否則，一經(jīng)查實(shí)，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款。第二十八條乙方如需與定點(diǎn)零售藥店聯(lián)合開展業(yè)務(wù)，實(shí)行醫(yī)藥分開，獨(dú)立核算，提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉藥品的，應(yīng)提前向甲方報(bào)備。實(shí)行院店聯(lián)合的雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議條款內(nèi)容及《XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》條款內(nèi)容，接受甲方的監(jiān)督并對(duì)甲方的業(yè)務(wù)管理工作給予支持和配合。第二十九條乙方為參保人員提供家庭病床服務(wù)的，按以下規(guī)定執(zhí)行：.乙方應(yīng)嚴(yán)格按照公乂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法（試行）》及本協(xié)議相關(guān)規(guī)定為參保人員提供家庭病床服務(wù)；.乙方應(yīng)根據(jù)參保人員所患疾病，認(rèn)真確認(rèn)病情是否符合開辦家庭病床的標(biāo)準(zhǔn)，并在《XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》治療科室意見欄上簽署“同意或建議辦理家庭病床治療”的意見；.參保人員需持甲方出具的《關(guān)于對(duì)XX市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員申請(qǐng)開展第1頁共1頁家庭病床進(jìn)行治療的批復(fù)》到乙方接受治療，乙方才能為其辦理建立家庭病床手續(xù)；.乙方必須為參?；颊呓⑼暾敿?xì)的診療病歷記錄；.乙方須為參?；颊呓⒓彝ゲ〈惭苍\記錄單，每次的診療情況須經(jīng)患者（或家屬）簽字認(rèn)可和在病歷中記錄清楚；.參保人員在建床治療期間，如病情需要需住院治療的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為住院治療，終止其醫(yī)保家庭病床建床資格。住院治療結(jié)束后，需繼續(xù)進(jìn)行家庭病床治療的，應(yīng)按規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。如需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，乙方應(yīng)及時(shí)為參?；颊咿k理出院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等相關(guān)手續(xù)。乙方如未按上述規(guī)定，為參保人員提供家庭病床服務(wù)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，甲方不予支付，并按不予支付費(fèi)用的3倍予以扣款。第四章診療項(xiàng)目管理第三十條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、XX省及我市制定的關(guān)于診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理的有關(guān)規(guī)定，按規(guī)定的項(xiàng)目名稱和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。如果乙方未嚴(yán)格執(zhí)行《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》（XX省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公告第1號(hào)）、《XX省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施支付范圍》及其相關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)將不在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目替換成可報(bào)銷項(xiàng)目或?qū)儆诔擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的項(xiàng)目轉(zhuǎn)嫁為參保人員自費(fèi)或未按規(guī)定的項(xiàng)目名稱和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，甲方將拒付，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款。第三十一條乙方須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、XX省和我市關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定，合理利用衛(wèi)生資源，各種檢查（化驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)符合檢查（化驗(yàn)）指征，不得隨意擴(kuò)第1頁共1頁大檢查（化驗(yàn)）范圍。乙方應(yīng)充分利用參保人員在其它同級(jí)或上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查（化驗(yàn)）結(jié)果的報(bào)告資料，避免不必要的重復(fù)檢查。不符合檢查（化驗(yàn)）指征，乙方要求檢查（化驗(yàn)），或符合檢查（化驗(yàn)）指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查（化驗(yàn)）的，檢查（化驗(yàn)）費(fèi)由乙方自負(fù)；不符合檢查（化驗(yàn)）指征，參保人員要求檢查（化驗(yàn)），或符合檢查（化驗(yàn)）指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復(fù)檢查（化驗(yàn)）的，檢查（化驗(yàn)）費(fèi)全部由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。全年大型儀器（CT、MRI）檢查的醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用比例：三級(jí)醫(yī)院不超過7.5%，二級(jí)及以下醫(yī)院不超過4.5%，超過的部分統(tǒng)籌基金不予支付。第三十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方開展超出《XX省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》及其相關(guān)規(guī)定范圍的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，甲方不予支付，并按不予支付費(fèi)用的3倍予以扣款。第三十三條乙方必須嚴(yán)格控制一次性耗材及一次性高值耗材的使用，甲方支付范圍按醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上已確定的一次性材料范圍執(zhí)行。第三十四條乙方對(duì)住院的參保人員，嚴(yán)禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的治療項(xiàng)目，否則，甲方對(duì)其發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用除不予支付外（已支付的，甲方在乙方后期申報(bào)的費(fèi)用中扣回），同時(shí)還將按不予支付費(fèi)用的3倍進(jìn)行扣款。甲方記錄每次處理情況，作為對(duì)乙方年終考核和誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定的依據(jù)之一。第五章藥品管理第三十五條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行XX省及我市關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定。參保人員住院醫(yī)療總費(fèi)用中的藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比率：三級(jí)醫(yī)院不得超過50%，二級(jí)醫(yī)院不得超過55%，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得超過65%，第1頁共1頁若乙方住院申報(bào)期（月申報(bào)）的藥品費(fèi)占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比率超過上述規(guī)定比率的（單病種包干結(jié)算的，不受此比率限制；對(duì)于XX市精神病?？漆t(yī)院，此比率只考核綜合科），每超過1個(gè)百分點(diǎn)扣減統(tǒng)籌基金總額控制決算指標(biāo)的1%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的用藥費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比率，三級(jí)醫(yī)院控制在10%以內(nèi)、二級(jí)醫(yī)院控制在8%以內(nèi)、一級(jí)醫(yī)院控制在5%以內(nèi)，每超過1個(gè)百分點(diǎn)扣減統(tǒng)籌基金總額控制決算指標(biāo)的1%。第三十六條乙方在為參保人員診療時(shí)，應(yīng)盡量選擇《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（20XX年版，以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”）規(guī)定范圍內(nèi)的藥品，如因參保人員病情需要，確需使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍且臨床必需的藥品時(shí)，乙方必須向參保人員履行告知義務(wù)并征得參保人員或其家屬同意。第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的備藥率，對(duì)于定點(diǎn)綜合醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院不得低于80%，二級(jí)醫(yī)院不得低于70%，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得低于50%；對(duì)于定點(diǎn)?？漆t(yī)院，目錄內(nèi)的?？朴盟幉坏玫陀?5%。第三十八條對(duì)住院的參保人員，乙方應(yīng)按照治療原則給藥，出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實(shí)行限量管理，乙方應(yīng)按照急性病3日量、慢性病7日量、特殊病不超過30日量給藥，若乙方不按規(guī)定超常規(guī)開藥，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款。第三十九條乙方在為享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員和離休干部提供診療服務(wù)時(shí)，門診開西藥、中成藥每次限30天內(nèi)用量（精神病?？朴盟?、異體器官移植術(shù)后抗排異治療門診處方每次用藥量最長(zhǎng)不超過3個(gè)月），門診開中藥飲片配方每次限7劑內(nèi)用量（中藥飲片配方必須由具有相應(yīng)資格的醫(yī)師開第1頁共1頁具）?！皢挝恫恢Ц丁钡闹兴庯嬈八幉南拊谥兴庯嬈浞街惺褂脮r(shí)報(bào)銷。乙方若不按藥品用藥量規(guī)定，超劑量或是由無相應(yīng)資格的醫(yī)師為享受特殊慢性病待遇的參保人員和離休干部開具處方的，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款，由甲方在結(jié)算支付金額時(shí)扣除。同時(shí)，甲方將做好相應(yīng)記錄，作為對(duì)乙方年度考核和誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定的依據(jù)之一。乙方在為享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇的參保人員和離休干部提供用藥服務(wù)時(shí)，所開處方應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》的規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方的，甲方將拒付相關(guān)費(fèi)用，并按相關(guān)費(fèi)用的3倍予以扣款，由甲方在結(jié)算支付金額時(shí)扣除。同時(shí)，甲方將做好相應(yīng)記錄，作為對(duì)乙方年度考核和誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定的依據(jù)之一。第四十條乙方不得干涉參保人員的購藥行為，應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師所開處方到定點(diǎn)零售藥店購買藥品。開具的處方須按衛(wèi)生部《處方管理辦法》的要求書寫，處方須寫明診斷、藥品通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法等，不允許寫“自服、自用”等含糊不清的字句。第四十一條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。第四十二條乙方使用本院生產(chǎn)且列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付。第四十三條乙方應(yīng)按甲方的要求提供醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍藥品的通用名、商品名、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格明細(xì)清單。報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好，價(jià)格較低的品種。否則，在不違反國(guó)家物價(jià)政策的前提下，甲方可選擇價(jià)格適中或價(jià)格較低的同類藥品價(jià)格，或者政府招標(biāo)定價(jià)的最低價(jià)格作為支第1頁共1頁付標(biāo)準(zhǔn)。第四十四條乙方須遵守國(guó)家、省、市有關(guān)部門規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，其收費(fèi)價(jià)格高于國(guó)家或省、市有關(guān)部門定價(jià)的，除差額部分甲方不予支付外，同時(shí)還要按差額部分的三倍予以扣款。若乙方實(shí)行“院店結(jié)合”，則藥品價(jià)格不得高于合作零售藥店的藥品零售價(jià)格。第四十五條乙方對(duì)參保人員提供假藥、劣藥的，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，并按3倍予以扣款；乙方因提供假藥、劣藥所造成的一切后果，相關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)，甲方可單方面解除協(xié)議。第六章費(fèi)用結(jié)算第四十六條甲方根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，適時(shí)調(diào)整、制訂符合我市實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付結(jié)算辦法及配套規(guī)定后，及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)積極配合甲方嚴(yán)格執(zhí)行。第四十七條全市參保人員及市外省內(nèi)的異地持卡就醫(yī)參保人員在乙方持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方負(fù)責(zé)結(jié)算。乙方按月與甲方結(jié)算，乙方應(yīng)在每月15日前，將《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》、《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)月底費(fèi)用申報(bào)表》、《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院類特慢病類費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》及上月參保人員住院醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（指記賬聯(lián)，記賬聯(lián)上要有患者或患者家屬簽字）等資料報(bào)甲方審核，同時(shí)乙方應(yīng)確保上報(bào)數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用的一致性和錄入的準(zhǔn)確性，審核合格后雙方對(duì)帳。如不按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)結(jié)算，甲方不予結(jié)算。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)同步結(jié)算，當(dāng)發(fā)生參保人員的醫(yī)療費(fèi)用需大病保險(xiǎn)理賠的情況時(shí)，由乙方在每月15日前，在提供《XX市定點(diǎn)機(jī)第1頁共1頁構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》、《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)月底費(fèi)用申報(bào)表》、《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院類特慢病類費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》及上月參保人員住院醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（指記賬聯(lián)，記賬聯(lián)上要有患者或患者家屬簽字）等資料的基礎(chǔ)上，還需提供《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工月費(fèi)用申報(bào)表（大病理賠）乂《XX市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工住院類特慢病類費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表（大病理賠）》、發(fā)生大病保險(xiǎn)參保人員的住院醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（記賬聯(lián)復(fù)印件，加蓋乙方財(cái)務(wù)印章）等資料給甲方。如不按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)結(jié)算，甲方不予結(jié)算。第四十八條甲方業(yè)務(wù)人員（包括大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合署辦公室業(yè)務(wù)人員）或委托相關(guān)工作人員對(duì)參保人員在乙方發(fā)生的特殊病、慢性病門診及外購藥品處方、住院病歷等進(jìn)行定期、不定期隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量和住院人次的10%（月結(jié)算住院人次在10人次及以下的，抽查比例為100%；11人次至50人次的，抽查比例不低于30%；51人次至100人次的，抽查比例不低于20%；101人次及以上的，抽查比例不低于10%）。抽樣檢查結(jié)束后，按抽樣調(diào)查的有關(guān)方法計(jì)算整個(gè)檢查期的違規(guī)金額［整個(gè)檢查期違規(guī)金額二抽查發(fā)現(xiàn)違規(guī)金額+病歷抽查比例（抽查病歷數(shù)占整個(gè)檢查期病歷數(shù)比例）］，違規(guī)金額甲方不予支付。年檢考核時(shí)，按平時(shí)抽查比例放大到100%后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)違反“藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”管理規(guī)定的人次；全年違規(guī)人次占住院總?cè)舜蔚谋壤坏贸^10%,達(dá)到或超過10%的，年檢考核該項(xiàng)不能得分。第四十九條對(duì)跨年度住院的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（IC卡號(hào)為35開頭）發(fā)生的相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用，乙方按照入院年度的限額為限累加計(jì)算進(jìn)行結(jié)算；對(duì)跨年度住院的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（IC卡號(hào)為53開頭）發(fā)生的相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用，乙方須在每年的12月31日24：00前對(duì)其年度內(nèi)發(fā)生的住院第1頁共1頁醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，次年1月1日00：00以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按次年第一次住院處理。第五十條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，按照現(xiàn)行醫(yī)療事故管理辦法處理，參保人員此次的所有醫(yī)療費(fèi)用及今后因治療醫(yī)療事故后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方全部承擔(dān)。第五十一條參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方向參保人員全額收取。乙方在為其辦理出院手續(xù)時(shí)，交待給參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)清單、交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。第五十二條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)的，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。第五十三條乙方負(fù)責(zé)如實(shí)向參保人員提供《XX省醫(yī)療單位收費(fèi)收據(jù)》。第五十四條甲方在日常網(wǎng)絡(luò)審核及日常抽查中，發(fā)現(xiàn)乙方診治過程中的違規(guī)和不合理費(fèi)用，甲方可在當(dāng)期申報(bào)費(fèi)用中按照有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議相關(guān)條款直接扣除或后期申報(bào)費(fèi)用中扣回。第五十五條甲方對(duì)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的乙方，實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、指標(biāo)考核、綜合決算、超支共擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”。以乙方總額控制預(yù)算指標(biāo)的90%平均12個(gè)月后，作為月度結(jié)算控制指標(biāo)；乙方月度申報(bào)金額經(jīng)審核后（暫留10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金并扣減醫(yī)保不予支付費(fèi)用）低于月度結(jié)算控制指標(biāo)時(shí)據(jù)實(shí)結(jié)算，高于月度結(jié)算控制指標(biāo)的按月度結(jié)算控制指標(biāo)結(jié)算。每年12月份的月度預(yù)結(jié)費(fèi)用待年度稽核終審和考核總評(píng)后參與年終決算。上年沒有住院病人的和新批第1頁共1頁準(zhǔn)的乙方，其醫(yī)療費(fèi)用按月審核后由甲方據(jù)實(shí)結(jié)算。乙方年結(jié)算應(yīng)支付金額（即月核準(zhǔn)費(fèi)用合計(jì)數(shù),下同）高于總額控制決算應(yīng)支付金額的醫(yī)療費(fèi)用，超額幅度在5%（含5%）以內(nèi)的部分，由甲方與乙方按8:2的比例分擔(dān)；超額幅度在5%（不含5%）至10%（含10%）的部分，由甲方與乙方按5:5的比例分擔(dān)；超額幅度在10%（不含10%）至20%（含20%）的部分，由甲方與乙方按3:7的比例分擔(dān)；超出總額控制決算指標(biāo)20%（不含20%）以上的部分甲方不予分擔(dān)。乙方年結(jié)算應(yīng)支付金額低于總額控制決算應(yīng)支付金額，且住院人次達(dá)到或超過上年度住院人次的，結(jié)余部分留轉(zhuǎn)下一年度使用。甲方依據(jù)年度清算結(jié)果，扣除已支付金額及10%質(zhì)量保證金后的未支付部分，及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)年的未支付部分的金額出現(xiàn)負(fù)數(shù)或不足抵支違規(guī)扣款時(shí)，可在次年的結(jié)算費(fèi)用中扣減。乙方年終考核為合格以上等次的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金甲方全額返還；乙方年終考核為基本合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金中的50%甲方不予支付；乙方考核為不合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金甲方不予支付。甲方不予支付的質(zhì)量考核保證金不在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。（具體分值與等級(jí)評(píng)