陳舊性心肌梗死合并室速的處理策略和時機課件

·陳舊性心肌梗死合并室速的處理

——指南和現(xiàn)實的差距心臟猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心臟性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我國SCD發(fā)病率為41.8/10萬，每年有54萬人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分鐘有1人發(fā)生SCD。3020105210(%)發(fā)病率(%/年)3002001000(x1000)事件總數(shù)(#/年)心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù)成人總發(fā)病率MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者患過冠心病的患者EF＜30%心衰患者院外心臟猝死幸存者心梗后康復(fù)期VT/VFCARISMASTUDYSCD風(fēng)險增加2倍植入性心電記錄儀對心梗后射血分?jǐn)?shù)降低患者長期心律失常的監(jiān)測Europace.2010;12:254–260心臟交感神經(jīng)重構(gòu)心肌細(xì)胞電重構(gòu)心臟解剖組織重構(gòu)心臟交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)的相互作用。心梗后心律失常發(fā)生機制心梗后心律失常發(fā)生機制折返

微折返

缺血心肌電生理特性不一致大折返

缺血區(qū)有存活心肌心肌纖維的定向及異向性傳導(dǎo)心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質(zhì)觸發(fā)活動EAD（早期后除極電位）DAD（晚期后除極電位）自律性

膜內(nèi)電位下降引起自律性增高指南推薦—血運重建推薦等級心肌缺血不能排除的反復(fù)發(fā)作性室速或室顫患者,推薦盡快冠脈造影及必要時行血運重建Ⅰ，C1，2參考指南12016室性心律失常中國專家共識22015ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南32017冠心病血運重建后心臟性猝死的預(yù)防中國專家共識如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運重建是有效預(yù)防猝死的手段PostMIVT與缺血的關(guān)系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)１．血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險２．但很多研究表明，PCI后仍有相當(dāng)部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導(dǎo)致13%的SCD比例。３．對于不能血運重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心?；颊邽榻档腿毖T發(fā)SCD應(yīng)優(yōu)先考慮植入ICD指南推薦—藥物推薦等級心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持續(xù)性室速,若無禁忌證,推薦β受體阻滯劑Ⅰ，A1反復(fù)發(fā)作的多形性室速推薦β受體阻滯劑Ⅰ，B1，2多形性室速推薦靜脈使用胺碘酮Ⅰ，C1，2胺碘酮可減輕心梗后患者室性心律失常的癥狀,但對死亡率無影響Ⅱb，B1，2反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速或室顫患者,如若β受體阻滯劑或胺碘酮無效,或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證,可考慮應(yīng)用利多卡因治療Ⅱb，C1，2除β受體阻滯劑外,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物Ⅲ，B1，2指南推薦—射頻消融推薦等級與心肌瘢痕相關(guān)的無休止發(fā)作的VT或電風(fēng)暴，應(yīng)采用導(dǎo)管消融治療Ⅰ，B3對已植入ICD的患者，由持續(xù)性VT引起的反復(fù)電擊，可采用導(dǎo)管消融治療Ⅰ，B3對已植入ICD的患者，發(fā)生第1次持續(xù)性VT后，可考慮采用導(dǎo)管消融治療Ⅱa，B3盡管經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療,仍反復(fù)發(fā)作室速、室顫或電風(fēng)暴患者,植入ICD后可考慮在有經(jīng)驗的消融中心行射頻消融治療Ⅱa，C1盡管經(jīng)完全血運重建和最佳藥物治療,仍反復(fù)發(fā)作室速、室顫或電風(fēng)暴患者,可考慮在有經(jīng)驗的消融中心行射頻消融治療并隨后植入ICDⅡa，C2VANISH研究來自22個中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動過速發(fā)作的患者被入選該試驗，并被隨機分配到抗心律失常藥物強化治療組（AAD組127例）及導(dǎo)管消融組（CA組132例）。平均隨訪27.9個月。主要復(fù)合終點為隨機分組后任意時間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動過速風(fēng)暴（24小時內(nèi)≥3次的室性心動過速發(fā)作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.對于室性心動過速患者，與抗心律失常藥物強化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點。139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%射頻消融治療前后對比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少2015ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南

無ICD治療下射頻消融LVEF＞40%的單形性室速是否獲益值得未來更多研究理想與現(xiàn)實

反復(fù)發(fā)作的室速治療選擇Europace2015;17:1294-99背景：歐洲分別于2006年、2014年、2015年發(fā)布室速診治相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R，但臨床實踐與指南推薦有一定差距，特別是結(jié)構(gòu)性心臟病合并室速的治療。目的：調(diào)查目前歐洲室速治療實際情況方法：電子問卷調(diào)查參與單位：歐洲心律協(xié)會，包括16個國家，31家醫(yī)學(xué)中心，其中大學(xué)附屬醫(yī)院占83.9%，每年治療室速患者＞500例的醫(yī)學(xué)中心占16.1%心梗后反復(fù)發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定的NSVT在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首選AAD，16.7%和3.3%的病例選擇射頻消融和ICD心梗后反復(fù)發(fā)作血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首選ICD，40%和10%的病例選擇AAD和射頻消融中國2016PCI數(shù)據(jù)霍勇，第16屆全國介入心臟病學(xué)論壇，2013總PCI手術(shù)例數(shù)中國2016心律失常介入數(shù)據(jù)2016年共植入3317例，較2015年增長16.3%，其中單腔ICD2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級預(yù)防1693例（51%），二級預(yù)防1624例（49%）。我國2016年共完成PCI

666495例，PCI例數(shù)與ICD和CRTD例數(shù)（5395）為124：1。2017EPCI——冠心病血運重建后

心臟性猝死的預(yù)防專家共識提出一個簡化流程（1裝支架、2次心超、3個月隨訪，關(guān)注EF40％小結(jié)惡性室性心律失常（VT/VF）是導(dǎo)致陳舊性心?；颊哳A(yù)后不良，SCD高發(fā)的重要因素。血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險，但PCI治療后SCD依然高發(fā)。在最佳藥物治療及血運重建治療基礎(chǔ)上，ICD能夠減少SCD而降低全因死亡率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。符合冠心病高危猝死人群盡早安裝ICD是最有效的方法之一。遵從指南，心血管冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生的攜手努力，綜合應(yīng)用血運重建、ICD、射頻消融策略會改善冠心病患者SCD高發(fā)的現(xiàn)狀，改善冠心病患者預(yù)后。謝謝！如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過室顫而未發(fā)生過持續(xù)性室速，血運重建是有效預(yù)防猝死的手段。對心梗病人，LVEF<=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運重建，β-阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠(yuǎn)期發(fā)生致命性室性心律失常的危險也是增加的。ICD對降低總死亡率，預(yù)防猝死可能有益。心梗后室速治療策略心梗后心律失常發(fā)生機制1.急性期?

鈣負(fù)荷增加致早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD），動作電位時程（APD）異質(zhì)性增加；?

缺血致Cx-43去磷酸化，心肌間電偶聯(lián)減少和組織的各相異性增加；?

交感興奮增強組織的脂解，游離脂肪酸增加促進VF的誘發(fā)；?