胸腔積液鑒別診斷

1概念胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。當(dāng)全身或局部病變導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過緩，胸腔中液體大為增加，臨床出現(xiàn)胸腔積液（胸液）。第1頁/共49頁第一頁，共50頁。2胸腔積液轉(zhuǎn)運新機(jī)制示意圖

第2頁/共49頁第二頁，共50頁。3胸腔積液的發(fā)生機(jī)制壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進(jìn)入胸膜腔。大部胸液（75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。第3頁/共49頁第三頁，共50頁。4胸腔積液的發(fā)生機(jī)制胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。第4頁/共49頁第四頁，共50頁。5胸腔積液的發(fā)生機(jī)制當(dāng)各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時即出現(xiàn)胸腔積液。第5頁/共49頁第五頁，共50頁。6胸腔積液的發(fā)生機(jī)制1微循環(huán)靜水壓增高充血性心力衰竭2微循環(huán)膠體滲透壓下降嚴(yán)重低蛋白血癥3胸腔內(nèi)壓力減低完全的肺塌陷4微循環(huán)滲透性改變肺炎5胸壁淋巴回流受阻惡性腫瘤6腹腔積液流入肝硬化腹水7其它外傷、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等第6頁/共49頁第六頁，共50頁。7臨床表現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀，但都不特異。根據(jù)不同病因，病人還可呈現(xiàn)原發(fā)病的特異臨床表現(xiàn)。第7頁/共49頁第七頁，共50頁。8診斷明確是否存在胸腔積液；滲出液還是漏出液明確胸液的病因。第8頁/共49頁第八頁，共50頁。9明確是否存在胸腔積液

病史：胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀查體：叩濁，呼吸音減低，患側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬、平直，肺野叩實，語顫和呼吸音消失等。輔助檢查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET)第9頁/共49頁第九頁，共50頁。10胸液鑒別的方法胸液的外觀（氣味、顏色、透明度）。常規(guī)、生化胸液LDH胸液淀粉酶胸液腺苷脫氨酶（ADA）胸液透明質(zhì)酸酸性磷酸酶。第10頁/共49頁第十頁，共50頁。11胸液鑒別的方法胸液免疫學(xué)檢查：1).癌胚抗原CEA。2).抗PPD-IgG抗體測定3).T淋巴細(xì)胞亞群分析。第11頁/共49頁第十一頁，共50頁。12胸液鑒別的方法

胸液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：胸液染色體檢查：出現(xiàn)10%超二倍體，惡性胸液的確診率可達(dá)81%。多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）：結(jié)核桿菌第12頁/共49頁第十二頁，共50頁。13胸液鑒別的方法

侵入性檢查:

閉式胸膜活檢纖維支氣管鏡

胸腔鏡開胸胸膜活檢第13頁/共49頁第十三頁，共50頁。14滲出液與漏出液的鑒別第14頁/共49頁第十四頁，共50頁。15滲出液與漏出液的鑒別第15頁/共49頁第十五頁，共50頁。16區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo)Light氏標(biāo)準(zhǔn):符合以下一個或一個以上者為滲出液：①蛋白定量：胸腔積液/血漿比值>0.5②LDH:胸腔積液/血清比值>0.6③胸腔積液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔積液LDH>200IU/L）第16頁/共49頁第十六頁，共50頁。17區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo)目前診斷滲出液的新標(biāo)準(zhǔn)有：胸腔積液中的膽固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。白蛋白：血清—胸腔積液差值<12g/L第17頁/共49頁第十七頁，共50頁。18漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹膜透析胸膜淀粉樣變上腔靜脈阻塞綜合征

縮窄性心包炎肺不張粘液性水腫肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麥格（meig’s）綜合征第18頁/共49頁第十八頁，共50頁。19滲出液病因（1）惡性胸腔積液肺癌淋巴瘤間皮瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤感染肺炎旁胸腔積液結(jié)核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫第19頁/共49頁第十九頁，共50頁。20膠原血管疾病紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征干燥綜合征免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病非感染性胃腸道疾病胰腺炎食道破裂腹部手術(shù)滲出液病因（2）第20頁/共49頁第二十頁，共50頁。21淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征其它類肺栓塞石棉肺放射治療麥格（meig’s）綜合征血胸冠脈搭橋術(shù)后結(jié)節(jié)病滲出液病因（3）第21頁/共49頁第二十一頁，共50頁。22藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)性狼瘡乙胺碘膚酮博來霉素絲裂霉素米諾地爾(Minoxidil)美西麥角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2滲出液病因（4）第22頁/共49頁第二十二頁，共50頁。23滲出性胸腔積液的鑒別診斷葡萄糖<60mg/dL

肺炎旁胸腔積液類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤結(jié)核性胸膜炎肺吸蟲病第23頁/共49頁第二十三頁，共50頁。24pH<7.2

膿胸復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎食道破裂結(jié)核性胸膜炎惡性腫瘤肺吸蟲病血胸酸中毒滲出性胸腔積液的鑒別診斷第24頁/共49頁第二十四頁，共50頁。25淀粉酶>正常值上限食道破裂胰腺炎惡性腫瘤滲出性胸腔積液的鑒別診斷第25頁/共49頁第二十五頁，共50頁。26紅細(xì)胞如紅細(xì)胞比積<1％，無意義

>100,000/mm３腫瘤結(jié)核創(chuàng)傷肺栓塞肺絲蟲病肺炎

如紅細(xì)胞比積>50％為血胸滲出性胸腔積液的鑒別診斷第26頁/共49頁第二十六頁，共50頁。27淋巴細(xì)胞>50％

淋巴瘤其它惡性腫瘤慢性感染：結(jié)核、霉菌結(jié)節(jié)病結(jié)締組織疾病滲出性胸腔積液的鑒別診斷第27頁/共49頁第二十七頁，共50頁。28嗜酸細(xì)胞>5%

胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積血藥物誘發(fā)的胸腔積液石棉肺惡性腫瘤（淋巴瘤）寄生蟲病結(jié)節(jié)性多動脈炎嗜酸性粒細(xì)胞性肺病異物滲出性胸腔積液的鑒別診斷第28頁/共49頁第二十八頁，共50頁。29乳糜胸外傷手術(shù)結(jié)核腫瘤淋巴瘤肝硬化腎病綜合征絲蟲病先天性異常滲出性胸腔積液的鑒別診斷第29頁/共49頁第二十九頁，共50頁。30ChestRadiographPleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestBilateralEffusionsDiseasesBelowtheDiaphragmInterstitialLungDiseasePulmonaryNodules第30頁/共49頁第三十頁，共50頁。311.PleuralFluidastheOnlyAbnormalityWithPrimaryDiseaseintheChestinfectionstuberculousandviralmalignancy

cancer,non-Hodgkin'slymphoma,andleukemiapulmonaryembolism

drug-inducedlungdisease

benignasbestospleuraleffusion(BAPE)

lymphaticabnormalitieschylothoraxandyellownailsyndrome

uremicpleurisyconstrictivepericarditishypothyroidism第31頁/共49頁第三十一頁，共50頁。322.BilateralEffusions

transudativeeffusionscongestiveheartfailurenephroticsyndromehypoalbuminemiaperitonealdialysisconstrictivepericarditisexudativeeffusionsmalignancy(extrapulmonicprimarycarcinomas,lymphoma)lupuspleuritisyellownailsyndrome第32頁/共49頁第三十二頁，共50頁。333.DiseasesBelowtheDiaphragmtransudates

hepatichydrothoraxnephroticsyndromeurinothoraxPeritonealdialysisexudatespancreaticdiseasechylousascitessubphrenicabscesssplenicabscessorinfarction第33頁/共49頁第三十三頁，共50頁。344.InterstitialLungDiseasecongestiveheartfailurerheumatoidarthritisasbestos-induceddisease(BAPEandasbestosis)lymphangiticcarcinomatosisLymphangioleiomyomatosisviralandmycoplasmapneumoniasWaldenstr?m'smacroglobulinemiasarcoidosisPneumocystiscariniipneumonia第34頁/共49頁第三十四頁，共50頁。355.PulmonaryNodulesmostcommoncauses

metastaticcarcinomafromanonlungprimarytumor.Lesscommoncauses

Wegener'sgranulomatosisrheumatoidarthritissepticembolisarcoidosis第35頁/共49頁第三十五頁，共50頁。36結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞類型多為大量,生長快多為中、少量胸液量

（－）

（＋）PPD試驗中、老年多見青、少年多見年齡

腫瘤性

結(jié)核性第36頁/共49頁第三十六頁，共50頁。37結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別

效果不佳

反應(yīng)較好抗TB治療

腫瘤組織

結(jié)核肉芽腫胸膜活檢<1g/L>1g/L類粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml鐵蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脫氨酶胸水／血液

腫瘤性

結(jié)核性第37頁/共49頁第三十七頁，共50頁。38胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)病：心衰、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進(jìn)一步檢查第38頁/共49頁第三十八頁，共50頁。39胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu<60mg/dl惡性胸水細(xì)菌感染類風(fēng)濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能診斷????第39頁/共49頁第三十九頁，共50頁。40考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）否治療肺栓塞否結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢觀察（＋）（－）是是第40頁/共49頁第四十頁，共50頁。41以下征象往往提示惡性胸液：1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者3).胸片顯示內(nèi)高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大5).血性胸腔積液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后很快增長7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細(xì)胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。第41頁/共49頁第四十一頁，共50頁。42三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率第42頁/共49頁第四十二頁，共50頁。43鑒別診斷1.

膈疝：膈疝的表現(xiàn)類似于胸液，膈疝發(fā)生絞窄，容易合并胸液。擬診胸液者，如發(fā)生部位和形狀不典型，應(yīng)除外膈疝。如疝囊內(nèi)的小腸有氣體，診斷比較清楚。否則，就應(yīng)行上消化道造影，以明確診斷。第43頁/共49頁第四十三頁，共50頁。44鑒別診斷2.胸膜增厚：胸膜增厚時，叩診與聽診的表現(xiàn)可與胸液相同。但此時患側(cè)語顫可增強(qiáng)或與健側(cè)相等，并且患側(cè)胸腔可出現(xiàn)塌陷，氣管和縱隔向患側(cè)移位。側(cè)臥位胸像以及B超、CT等均有助于鑒別。第44頁/共49