胸部膿胸課程學(xué)習(xí)

病因/病理：結(jié)核菌侵入途徑：

1淋巴途徑，侵及肋間或胸骨旁淋巴結(jié)

2肺或胸膜結(jié)核直接侵入胸壁組織，

3

血液途徑，引起結(jié)核性骨髓炎

各種途徑感染后，發(fā)生干酪樣壞死/化膿/形成膿腫/破潰/竇道潰瘍/骨質(zhì)破壞第1頁/共73頁第一頁，共74頁。臨床表現(xiàn)/診斷：

結(jié)核中毒癥狀。寒性膿腫。經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍。可見膿液，內(nèi)含干酪樣壞死物質(zhì)。部分患者繼發(fā)混合感染。

根據(jù)有結(jié)核病史，慢性腫快，干酪樣壞死物質(zhì)，可明確診斷。第2頁/共73頁第二頁，共74頁。治療：抗癆治療

穿刺抽液病灶清除，一定要徹底，以免復(fù)發(fā)。持續(xù)抗癆治療一年左右。第3頁/共73頁第三頁，共74頁。

膿胸第4頁/共73頁第四頁，共74頁。

定義

膿胸（empyema）是指胸膜腔內(nèi)發(fā)生的化膿性感染，膿液積聚于胸膜腔內(nèi)。第5頁/共73頁第五頁，共74頁。

病因

致病菌

1、以肺炎球菌、鏈球菌多見。2、葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌大大增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。

3、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌等，亦較增多。

4、厭氧菌感染，引發(fā)腐敗性膿胸。第6頁/共73頁第六頁，共74頁。

致病菌來源

1、多來自肺內(nèi)感染灶，

2、少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器，

3、少數(shù)身體其他部位病灶。

第7頁/共73頁第七頁，共74頁。

致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑

①直接侵入：由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔；

②經(jīng)淋巴途徑侵入：如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等；

③血源性播散侵入：在全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)。

第8頁/共73頁第八頁，共74頁。

分類

1、膿胸按病理發(fā)展過程，可分為急性和慢性；

2、按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；

3、按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。第9頁/共73頁第九頁，共74頁。

急性期病理過程1、胸水滲出：

a.感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。

b.膿液由漿液性漸轉(zhuǎn)為膿性。

c.壓縮性肺不張；

d.肺易復(fù)張。(膿液組成：是由炎性細(xì)胞和纖維蛋白組成。)2、纖維蛋白沉積：纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。a.肺膨脹受到限制，b.膿液有局限化趨勢(shì)---有包裹趨勢(shì)。第10頁/共73頁第十頁，共74頁。慢性期基本病理過程1.纖維板形成：a.厚而致密的纖維板1—2cm；b.“限制性”肺不張；c.肺不易復(fù)張。2.膿腔形成：纖維板圍成膿腔。可以是全膿胸、局限性或包裹性膿胸、多房性膿胸。膿腔內(nèi)的膿液有沉淀物和肉芽組織。第11頁/共73頁第十一頁，共74頁。

慢性膿胸(臨床和病理)的特征

1、增厚的纖維板。

2、膿腔和膿液稠厚。

3、肋間隙變窄，胸廓塌陷。

4、縱隔向患側(cè)移位。

5、限制性肺不張、肺、胸廓活動(dòng)受限。

6、膿腔感染不能控制。

7、部分病人有杵狀指（趾）。

嚴(yán)重影響呼吸功能。第12頁/共73頁第十二頁，共74頁。膿腔感染不能控制。a.全身情況差；b.纖維板血運(yùn)差；c.細(xì)菌耐藥。第13頁/共73頁第十三頁，共74頁。急性膿胸(臨床和病理)的特征

1、無增厚的纖維板。

2、膿腔正在形成和膿液稀薄。

3、肋間隙不窄，胸廓無塌陷。

4、縱隔向健側(cè)移位。

5、壓縮性肺不張、胸廓活動(dòng)不受限。

6、膿腔感染較易控制。

7、病人無杵狀指（趾）。

影響呼吸功能。第14頁/共73頁第十四頁，共74頁。

膿胸病理改變有不同階段之分，但并無明確界限，臨床表現(xiàn)也不一致。

綜合判斷膿胸的不同階段，有利于確定治療方案。第15頁/共73頁第十五頁，共74頁。

臨床上膿胸有各種名稱：

1、全膿胸。

2、局限性或包裹性膿胸。

3、多房性膿胸。

4、膿氣胸。

5、自潰性膿胸或外穿性膿胸。第16頁/共73頁第十六頁，共74頁。

全膿胸第17頁/共73頁第十七頁，共74頁。

少量膿胸第18頁/共73頁第十八頁，共74頁。

中量膿胸第19頁/共73頁第十九頁，共74頁。膿氣病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

3.食管胸膜瘺第20頁/共73頁第二十頁，共74頁。第一節(jié)急性膿胸第21頁/共73頁第二十一頁，共74頁。

臨床表現(xiàn)

癥狀:1.常有高熱、胸痛、呼吸急促、脈快、食欲不振、全身乏力征象。

2.胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

3.發(fā)紺和休克。體檢:患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。

第22頁/共73頁第二十二頁，共74頁。

胸部X線檢查

1、少量、中量、大量積液的陰影，縱隔向健側(cè)移位。

2、肺內(nèi)病變的陰影。

3、膿氣胸的陰影。應(yīng)懷疑有氣管、或食管瘺。

4、局限性或包裹性膿胸的陰影。第23頁/共73頁第二十三頁，共74頁。第24頁/共73頁第二十四頁，共74頁。第25頁/共73頁第二十五頁，共74頁。第26頁/共73頁第二十六頁，共74頁。第27頁/共73頁第二十七頁，共74頁。第28頁/共73頁第二十八頁，共74頁。

超聲波檢查

能明確

a、范圍(全膿胸、局限性或包裹性膿胸、多房性膿胸。)

b、膿液稀稠

c、定位

有助于膿胸診斷和穿刺。

第29頁/共73頁第二十九頁，共74頁。

胸腔穿刺

可診斷膿胸。

抽得膿液，首先

a、觀察外觀性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味。

b、涂片鏡檢，

c、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。第30頁/共73頁第三十頁，共74頁。

診斷1、臨床表現(xiàn)2、血常規(guī)檢查

(白細(xì)胞增高等)3、胸部X線檢查4、超聲波檢查

5、胸腔穿刺

第31頁/共73頁第三十一頁，共74頁。

治療急性膿胸的治療目的：①控制原發(fā)、繼發(fā)感染；②徹底排凈膿液；

③使肺復(fù)張。第32頁/共73頁第三十二頁，共74頁。

急性膿胸的治療原則：

①有效抗生素；

②徹底排凈膿液，

③控制原發(fā)感染；

④全身支持治療。

第33頁/共73頁第三十三頁，共74頁。1、有效抗生素

a.靜脈IV給藥分次給藥(q_h)b.聯(lián)合用藥

c.藥敏試驗(yàn)第34頁/共73頁第三十四頁，共74頁。2、排凈膿液的方法1、胸膜腔穿刺，早期反復(fù)進(jìn)行，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。2、胸膜腔閉式引流術(shù)。第35頁/共73頁第三十五頁，共74頁。

胸膜腔閉式引流術(shù)指征

1、膿液稠厚不易抽出。

2、經(jīng)過治療膿量不見減少，

病人癥狀無明顯改善。

3、疑有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等。

第36頁/共73頁第三十六頁，共74頁。

閉式引流術(shù)的方法

1、肋間插管法，

2、肋床插管法。第37頁/共73頁第三十七頁，共74頁。

膿胸

閉式引流第38頁/共73頁第三十八頁，共74頁。第39頁/共73頁第三十九頁，共74頁。第40頁/共73頁第四十頁，共74頁。第41頁/共73頁第四十一頁，共74頁。第42頁/共73頁第四十二頁，共74頁。第43頁/共73頁第四十三頁，共74頁。第44頁/共73頁第四十四頁，共74頁。第45頁/共73頁第四十五頁，共74頁。第46頁/共73頁第四十六頁，共74頁。第47頁/共73頁第四十七頁，共74頁。第48頁/共73頁第四十八頁，共74頁。第49頁/共73頁第四十九頁，共74頁。

3、控制原發(fā)感染膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等；化膿性骨炎。氣管、或食管瘺

第50頁/共73頁第五十頁，共74頁。

4、全身支持治療輸血、血漿、COAA、脂肪乳、多種維生素。第51頁/共73頁第五十一頁，共74頁。

抗生素灌注沖洗

a.上細(xì)下粗兩根閉式引流管；b.單根閉式引流管；c.抗生素；d.碘伏。第52頁/共73頁第五十二頁，共74頁。

治療后的轉(zhuǎn)歸

a.膿腔逐漸閉合---治愈。

b.早行胸腔擴(kuò)清及纖維膜剝除術(shù)---手術(shù)治療。

c.成為慢性膿胸。第53頁/共73頁第五十三頁，共74頁。第二節(jié)慢性膿胸第54頁/共73頁第五十四頁，共74頁。

病因

①急性膿胸就診過遲；

②急性膿胸處理不當(dāng)；

③膿腔內(nèi)有異物存留；

④合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶；

⑤有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等。第55頁/共73頁第五十五頁，共74頁。

臨床表現(xiàn)

1、

常有長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。

2、有時(shí)氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀。

3、體檢及胸片均可見前述病理特征。

4、引流口瘢痕或瘺管。

第56頁/共73頁第五十六頁，共74頁。

診斷

1、根據(jù)病史、體檢和X線胸片，診斷慢性膿胸并不困難。

2、超聲檢查。

3、胸腔穿刺。

4、膿腔造影或瘺管造影(可明確膿腔范圍和部位，若疑有支氣管胸膜瘺宜慎用或禁忌。)

5、美藍(lán)試驗(yàn)。第57頁/共73頁第五十七頁，共74頁。

治療慢性膿胸的治療目的：①控制原發(fā)、繼發(fā)感染；②消滅膿腔；

③使肺復(fù)張。第58頁/共73頁第五十八頁，共74頁。

慢性膿胸的治療原則

①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；

②消滅致病原因；

③消滅膿腔；

④使肺復(fù)張，最大限度地恢復(fù)肺功能，是治療慢性膿胸的主要原則之一。第59頁/共73頁第五十九頁，共74頁。

消滅致病原因

①就診過遲；

②處理不當(dāng)；

③膿腔內(nèi)有異物存留；

④支氣管或食管瘺；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶；

⑤特殊病原菌存在，第60頁/共73頁第六十頁，共74頁。

常用手術(shù)有以下幾種

①改進(jìn)引流；

②胸膜纖維板剝除術(shù)；

③胸廓成形術(shù)；

④胸膜肺切除術(shù)。

各有其適應(yīng)證，有時(shí)又要綜合應(yīng)用。第61頁/共73頁第六十一頁，共74頁。

1、改進(jìn)引流手術(shù)

方法：a、重新插管。

b、換粗引流管。

c、改變引流部位。

結(jié)果：a、痊愈；

b、減輕中毒癥狀，縮小膿腔，為根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

第62頁/共73頁第六十二頁，共74頁。2、胸膜纖維板剝除術(shù)

是較為理想的手術(shù)，

手術(shù)目的：①控制感染；②消滅膿腔；③使肺復(fù)張；最大限度地恢復(fù)肺功能。

手術(shù)指征：a.病程短b.肺內(nèi)沒有廣泛病灶者。

手術(shù)方法：剝除膿腔壁和臟胸膜上的纖維板，

第63頁/共73頁第六十三頁，共74頁。膿胸

纖維板剝脫術(shù)第64頁/共73頁第六十四頁，共74頁。

手術(shù)時(shí)機(jī)：盡早手術(shù)。寧早勿晚。

因成功的機(jī)會(huì)只在病期不長、纖維板粘連不甚緊密的病人可能性較大。

過早本可簡單的方法：胸膜腔閉式引流術(shù)、抗生素灌注沖洗治愈，坫加了病人痛苦費(fèi)用；

過晚手術(shù)效果不好：肺膨脹不全、長期漏氣滲血。

第65頁/共73頁第六十五頁，共74頁。

纖維板剝除術(shù)禁忌1、肺被壓縮時(shí)間過久，肺組織纖維化不能復(fù)張；

2、肺內(nèi)有廣泛病變，如結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張等。第66頁/共73頁第六十六頁，共74頁。3、胸廓成形術(shù)

(沒有辦法的辦法、致殘)手術(shù)目的：①控制感染；②