內(nèi)科學(xué)彌漫性肺疾病、結(jié)節(jié)病

醫(yī)院呼吸內(nèi)科彌漫性肺疾病

DiffuseParenchymalLungDisease彌漫性肺疾病的概況彌漫性肺疾病包含200多種疾病疾病譜廣泛多數(shù)屬少見(jiàn)病因或病因不明2023/2/152IdiopathicInterstitialPneumoniaIIPTheidiopathicinterstitialpneumonias(IIPs)areagroupofdiffuseparenchymallungdiseases(DPLDs),agroupalsoescribedasinterstitiallungdiseases.TheIIPsareaheterogeneousgroupofnonneoplasticdisordersresultingfromdamagetothelungparenchymabyvaryingpatternsofinflammationandfibrosis.TheinterstitiumincludesthespacebetweentheepithelialandendothelialbasementmembranesanditistheprimarysiteofinjuryintheIIPs.However,thesedisordersfrequentlyaffectnotonlytheinterstitium,butalsotheairspaces,peripheralairways,andvesselsalongwiththeirrespectiveepithelialandendotheliallinings.2023/2/153彌漫性肺疾病的分類(lèi)歷史Diffuseparenchymallungdisease/volumeeditors,UlrichCostabel,RolandM.2023/2/154ATS/ERS彌漫肺疾病2023/2/1552013ATS/ERS修正分類(lèi)2023/2/156IIP的組織和臨床分型2023/2/157IIP的放射學(xué)特征和鑒別診斷2023/2/158彌漫性肺病的診斷方法病史體格檢查肺功能HRCT病理檢查2023/2/159肺彌漫性疾病典型影像2023/2/1510IPF影像和病理2023/2/1511NSIP影像和病理2023/2/1512RBILD影像和病理2023/2/1513COP影像和病理2023/2/1514AEIPF影像和病理2023/2/1515PPF影像和病理2023/2/1516ILD患者臨床表現(xiàn)

呼吸困難：呈進(jìn)行性/活動(dòng)后加重，IPF早期

胸痛：結(jié)節(jié)病、LAM并發(fā)氣胸時(shí)出現(xiàn)咳嗽：多為干咳，深吸氣和呼氣末出現(xiàn)

紫紺：PaO2<60mmHg,四肢發(fā)紺，呼吸頻快

Velcro音，肺纖維化標(biāo)志羅音，IPF多見(jiàn)

杵狀指（趾）：IPF、石棉肺、HX和囊性肺纖維化多見(jiàn)

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ILD患者胸部影像學(xué)改變胸部X線(xiàn)影像學(xué)是最先得到的ILD診斷線(xiàn)索輕重不等的磨玻璃樣、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀、蜂窩影，病變彌漫性對(duì)稱(chēng)分布，以中下野為主HRCT顯示間質(zhì)及小葉間隔。在早期診斷、診斷某些特異性ILD和定量評(píng)估病變范圍優(yōu)于胸片磨玻璃改變多見(jiàn)早期肺泡炎階段，網(wǎng)格及結(jié)節(jié)影多見(jiàn)于肺纖維化階段，蜂窩肺多為（IPF）晚期、終末期改變

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HRCT顯示在次級(jí)肺小葉水平的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，尤其在顯示間質(zhì)性病變的分布、類(lèi)型和程度上與大體病理所見(jiàn)一致，免去了外科活檢。

HRCT也可為結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎、淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）、朗罕細(xì)胞細(xì)胞增多癥和肺泡蛋白沉積癥等提供線(xiàn)索。HRCT結(jié)合肺泡灌洗所見(jiàn),對(duì)ILD的鑒別診斷具有重要臨床意義。IIP胸部影像學(xué)改變2023/2/1519IIP肺功能改變IIP肺功能主要為限制性通氣功能障礙(VC下降)和彌散功能(DLCO下降)DLCO病變?cè)缙诩从邢陆当憩F(xiàn)，隨著病情進(jìn)展呈進(jìn)行性下降。中晚期常發(fā)生低氧血癥（PaO2），常因呼吸頻率增快而出過(guò)度通氣(PaCO2)。2023/2/1520支氣管肺泡灌洗液

（Bronchialalveolarlavagefluid,BALF）健康非吸煙者：總數(shù)：0.09—0.26X109/L

分?jǐn)?shù)：AM93%±3%LYM7%±1%PMN<1%EC<1%T細(xì)胞亞群：CD4+50%,CD8+30%,CD4+/CD8+1.5-1.8,NK7%,BLYM1%-10%.未分類(lèi)LYM5%可溶成分：總蛋白、白蛋白、免疫蛋白、膠原酶、纖維粘連蛋白等BALF對(duì)診斷IIP價(jià)值有限，但根據(jù)細(xì)胞成分比例相對(duì)變化有助于IIP劃分和縮小鑒別診斷范圍2023/2/1521IIPBALF的變化中性粒細(xì)胞肺炎淋巴細(xì)胞肺炎PMN%增加LYM%增加IPF結(jié)節(jié)病CTD伴肺纖維化EAA家族性肺纖維化慢性鈹病組織細(xì)胞增多癥X淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病（淋巴瘤）ARDSCOP石棉肺肺結(jié)核吸煙者肺泡蛋白沉積癥2023/2/1522IIPBALFT淋巴細(xì)胞亞群

CD4+CD8+CD4+/CD8+結(jié)節(jié)病EAA鈹塵肺PAPARDS2023/2/1523IIPBALF的變化嗜酸細(xì)胞增多：嗜酸細(xì)胞肺炎

Churg-Srauss綜合征嗜酸細(xì)胞增多癥綜合征混合性細(xì)胞增多：COP膠原血管病致IIPDIP2023/2/1524DPLD的診斷流程2023/2/15252023/2/1526特發(fā)性肺纖維化

(IdiopathicPulmonaryFibrosisIPF）IPF定義病因未明的慢性進(jìn)展性纖維化型間質(zhì)性肺炎的一種特殊類(lèi)型，好發(fā)于老年人，病變局限于肺部，組織病理學(xué)和(或)影像學(xué)表現(xiàn)具有尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)的特征。2023/2/1527IPFIPF是致死性肺疾病，自然病程各異且很難預(yù)測(cè)：(1)大多數(shù)IPF患者的肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化，而少數(shù)患者肺功能可維持穩(wěn)定或者快速下降(2)一些患者可以在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下出現(xiàn)急性加重。2023/2/1528IPF

疾病進(jìn)展表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀加重，肺功能惡化，HRCT表現(xiàn)為進(jìn)展性纖維化，急性呼吸功能衰竭或者死亡。IPF患者可能合并亞臨床或明顯的肺動(dòng)脈高壓、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫，這些共存疾病對(duì)lPF患者預(yù)后的影響尚不清楚。2023/2/1529發(fā)病機(jī)理

慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過(guò)程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì),如TNF-α,TGF-β,IL-8等。

2023/2/1530臨床癥狀

進(jìn)行性的呼吸困難輕咳或陣咳晚期患者常繼發(fā)細(xì)菌感染體檢可有呼吸淺快，兩下肺下聽(tīng)到Velcro啰音，杵狀指晚期可發(fā)生呼吸衰竭，肺心病的表現(xiàn)。2023/2/1531IPFHRCT2023/2/1532IPFCT2023/2/15332023/2/1534IPF的診斷流程AmJRespirCritCareMedVol183.pp788–824,20112023/2/1535IPF治療IPF患者不應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素單藥治療IPF患者不應(yīng)該接受秋水仙堿治療IPF患者不應(yīng)該接受環(huán)孢素A治療IPF患者不應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的聯(lián)合治療多數(shù)IPF患者不應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療2023/2/1536IPF治療多數(shù)IPF患者不應(yīng)該接受乙酰半胱氨酸單藥治療IPF患者不應(yīng)該接受干擾素治療IPF患者不應(yīng)該接受波生坦治療IPF患者不應(yīng)該接受益賽普治療多數(shù)患者不應(yīng)該接受抗凝治療多數(shù)患者不應(yīng)該接受吡非尼酮治療2023/2/1537IPF治療靜息低氧血癥的IPF患者應(yīng)該接受長(zhǎng)期氧療多數(shù)IPF患者應(yīng)該接受肺康復(fù)治療多數(shù)IPF急性加重時(shí)應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素和沙利度胺可能緩解IPF患者的慢性咳嗽；慢性阿片類(lèi)藥物可用于治療嚴(yán)重呼吸困難和咳嗽2023/2/1538肺泡蛋白沉積癥

(PulmonaryAlveolarProteinosisPAP）是一種原因不明的,少見(jiàn)的肺部彌漫性病變。以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿(mǎn)不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為特征。1958年由Rosen等首次描述發(fā)病率約為1/2百萬(wàn),以30～50歲多見(jiàn),約占病例的80%男性發(fā)病率高,男女比例為2～4：1病因不明2023/2/1539PAP病理：胸膜下可見(jiàn)黃色或灰黃色小結(jié)節(jié),肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)有大量富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性，過(guò)碘酸雪夫（PAS）染色陽(yáng)性。肺泡結(jié)構(gòu)完整。臨床表現(xiàn)：癥狀--活動(dòng)后氣促,進(jìn)行性加重，咳白色痰,多無(wú)明顯全身癥狀,體檢多無(wú)明顯異常。2023/2/1540PAP影像表現(xiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)為兩側(cè)肺門(mén)向外放射的毛玻璃樣蝶翼狀陰影,其中可見(jiàn)彌漫結(jié)節(jié)樣影。CT表現(xiàn):雙肺彌漫性斑片狀陰影與毛玻璃樣改變,病灶與正常肺組織間分界清楚,呈地圖樣分布;病變廣泛時(shí),不規(guī)則增厚的小葉間隔形成線(xiàn)狀陰影將病灶分割成多邊形、三角形和四邊形,形成“鋪路石”征;晚期間質(zhì)纖維化,可表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影。BALF：呈乳白色,放置后沉淀，脂蛋白含量高,PAS染色陽(yáng)性,內(nèi)見(jiàn)脹大的泡沫AM和細(xì)胞碎屑,BAL對(duì)PAP診斷和治療有重要價(jià)值2023/2/15412023/2/1542PAP2023/2/1543治療：全肺灌洗2023/2/1544外源性過(guò)敏性肺泡炎

(ExtrinsicAllergicAlveolitis,EAA)是由于吸入外界有機(jī)粉塵引起的Ⅲ型或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性肺炎。常見(jiàn)的有農(nóng)民肺蘑菇工人肺，蔗塵肺，飼?shū)B(niǎo)者肺，空調(diào)機(jī)肺(嗜熱性放線(xiàn)菌)等。病理改變是肺泡炎和間質(zhì)性肺炎，亞急性以在小支氣管形成肉芽腫性的炎癥為其特征。2023/2/1545癥狀和體征在接觸抗原數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀,還可能有乏力、頭痛、食欲不振、體重下降等全身癥狀。肺部可聞及細(xì)水泡音。影像學(xué)表現(xiàn)急性型常見(jiàn)雙肺對(duì)稱(chēng)的、境界不清的、大小均一的粟粒樣小結(jié)節(jié)影，呈毛玻璃樣改變。慢性期為廣泛肺間質(zhì)纖維化。BALF細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)中淋巴細(xì)胞百分比明顯增高,T抑制細(xì)胞(CD8+)增多,CD4/CD8比值降低,這點(diǎn)與結(jié)節(jié)病完全不同外源性過(guò)敏性肺泡炎2023/2/15462023/2/15472023/2/1548經(jīng)纖維支氣管鏡活檢2023/2/15492023/2/15502023/2/15512023/2/15522023/2/15532023/2/15542023/2/15552023/2/15562023/2/1557Diffuseparenchymallungdisease/volumeeditors,UlrichCostabel,RolandM.2023/2/15582023/2/15592023/2/1560活檢針BiopsyNeedles20Ga.18Ga.16Ga.14Ga.12Ga.2023/2/1561標(biāo)本的取得2023/2/15622023/2/15632023/2/15642023/2/15652023/2/15662023/2/15672023/2/1569結(jié)節(jié)病

（sarcoidosis）概述一種原因不明的疾病一種非干酪性肉芽腫性疾病一種多系統(tǒng)器官受累的疾病常侵犯肺、兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，表淺淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身各器官均可受累一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解趨勢(shì)2023/2/1571流行病學(xué)1877年Hutchinson首次報(bào)道，1940年以來(lái)廣泛應(yīng)用世界各地發(fā)病率美國(guó)：11～40/10萬(wàn)西班牙：0.04/10萬(wàn)日本：20/10萬(wàn)我國(guó)1958年首例，至1990年已報(bào)道768例寒冷地區(qū)和國(guó)家居多，熱帶地區(qū)較少。中青年人多見(jiàn)（25～45歲），兒童和老年人罕見(jiàn)女性略多于男性（7∶5）黑人多于白人2023/2/1572病因和發(fā)病機(jī)制不清楚,臨床表現(xiàn)呈多樣性、缺乏精確的定義、診斷的敏感性和特異性均較差，不利于病因研究環(huán)境因素：可呈暴發(fā)流行，提示結(jié)節(jié)病可通過(guò)人—人傳播、有某種共同的環(huán)境因子曾懷疑結(jié)核桿菌、螺旋體、肺炎衣原體等，但缺乏確切證據(jù)遺傳因素：至少起部分作用有家族發(fā)病現(xiàn)象環(huán)境因子＋遺傳背景更易致肉芽腫性炎癥遺傳易感性反映在免疫調(diào)節(jié)、T細(xì)胞功能和抗原遞呈與識(shí)別的位點(diǎn)上2023/2/1573病因和發(fā)病機(jī)制人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）與結(jié)節(jié)病的易感性和臨床表現(xiàn)及病程均有一定關(guān)系我國(guó)HLA-DR5基因頻率增加，HLA-DR7頻率減少

HLA-B8與結(jié)節(jié)病的急性炎癥反應(yīng)有關(guān)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因存在缺陷，但認(rèn)為與結(jié)節(jié)病的發(fā)病無(wú)關(guān)目前認(rèn)為，在不明病因（未知抗原）作用下，Th1細(xì)胞/Th2細(xì)胞出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)病若抗原消除、細(xì)胞因子平衡，則病變得到修復(fù)、消退2023/2/1574病理

病理改變分三個(gè)階段肺泡炎階段（初期）：?jiǎn)魏思?xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，累及肺泡壁和間質(zhì)肉芽腫階段:非干酪樣壞死性類(lèi)上皮肉芽腫纖維化階段：肉芽腫周?chē)某衫w維細(xì)胞膠原化和玻璃樣變2023/2/1575病理結(jié)節(jié)病肉芽腫：光鏡下可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞的聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周?chē)辛馨图?xì)胞（較少）

無(wú)干酪樣壞死巨噬細(xì)胞胞漿中可見(jiàn)包涵體：舒曼小體（卵圓形）、星狀小體、雙折光的結(jié)晶。在多器官中見(jiàn)到同樣的組織病變有診斷價(jià)值肉芽腫無(wú)特異性，可見(jiàn)于結(jié)核、真菌感染、異物或外傷性組織反應(yīng)、第三期梅毒、淋巴瘤、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等2023/2/1576臨床表現(xiàn)

30%-60%的患者無(wú)癥狀，胸部X線(xiàn)檢查偶然發(fā)現(xiàn)全身癥狀有：乏力、厭食、體重下降、發(fā)熱等緩慢起病少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為L(zhǎng)ofgren綜合征：結(jié)節(jié)紅斑、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛住院的結(jié)節(jié)病人中約23%以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀2023/2/1577臨床表現(xiàn)一、胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。ǚ谓Y(jié)節(jié)?。?0%以上有肺部受累，但有呼吸系統(tǒng)癥狀的不多癥狀：干咳、胸痛、活動(dòng)后呼吸困難體征：肺部羅音、杵狀指（罕見(jiàn)）等2023/2/1578臨床表現(xiàn)二、肺（胸）外結(jié)節(jié)病多與肺結(jié)節(jié)病并存，少數(shù)以肺外結(jié)節(jié)病為首發(fā)和獨(dú)有表現(xiàn)1.淺表淋巴結(jié)腫大占結(jié)節(jié)病人的30%以右頸部淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，常為孤立性，偶多發(fā)可活動(dòng)、質(zhì)韌（似橡皮）、無(wú)痛一般伴有雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大2.皮膚病變占11-25%特異性表現(xiàn)：斑片或結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹、皮膚斑點(diǎn)、魚(yú)鱗癬等2023/2/1579臨床表現(xiàn)3.心臟結(jié)節(jié)病發(fā)生率<5%。心肌、心包和傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，可致猝死。伴高鈣者可致致命性心律失常4.眼部表現(xiàn)20-25%。主要為虹膜睫狀體炎，也可有急性結(jié)合膜炎、干燥性角膜結(jié)膜炎等。晚期并發(fā)白內(nèi)障和青光眼，可致盲5.神經(jīng)精神表現(xiàn)可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任一部分2023/2/1580臨床表現(xiàn)6.腎臟受累1,25-二羥基-D3過(guò)度產(chǎn)生，使腸道鈣吸收增加，尿鈣增多，致腎鈣化、腎功能衰竭。（血鈣可正常）7.肝臟腫大8.腮腺結(jié)節(jié)病9.骨骼關(guān)節(jié)炎5-10％。侵犯大關(guān)節(jié)為主，可單發(fā)或多發(fā)，頗似風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)關(guān)2023/2/1581實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血液檢查（活動(dòng)期）減少（減低）：WBC、Hb、白蛋白增高（快）：ESR、IgG（A、M）、血鈣、尿酸、AKP、sACE、IL-2R、sIL-2R、α-AT、SL、β2-MG、ADA、Fn等二、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或（±）2023/2/1582實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)抗原：急性結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)、脾組織勻漿1：10生理鹽水混懸液（不標(biāo)準(zhǔn)）方法：0.1-0.2ml混懸液皮內(nèi)注射陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：10天后出現(xiàn)紫紅色丘疹，4-6周后擴(kuò)散到3-8mm，形成肉芽腫。切除陽(yáng)性反應(yīng)的皮膚進(jìn)一步作組織學(xué)檢查。2023/2/1583實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、活體組織檢查

——診斷結(jié)節(jié)病的重要方法（皮膚、淺表淋巴結(jié)首選）病變皮膚、淋巴結(jié)、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織，多部位活檢。五、支氣管肺泡灌洗液檢查BALF，肺泡炎階段有意義。CD4、CD4/CD8比值明顯增高，B細(xì)胞功能也明顯增強(qiáng)，IgG、IgA升高。淋巴細(xì)胞>25%提示病變活動(dòng)六、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）活檢組織送病理檢查發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫性病變，陽(yáng)性率較高（63%-97%），特別是Ⅱ、Ⅲ期，0期減低2023/2/1584實(shí)驗(yàn)室和其他檢查七、X線(xiàn)檢查典型表現(xiàn)：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)腫大肺內(nèi)病變：肺泡炎——肺間質(zhì)浸潤(rùn)——肺間質(zhì)纖維化分期：≠發(fā)展順序規(guī)律0期早期結(jié)節(jié)樣肺泡炎階段，肺部X線(xiàn)檢查陰性Ⅰ期兩側(cè)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大（51%）Ⅱ期Ⅰ期病變＋肺浸潤(rùn)（25%）Ⅲ期僅有肺浸潤(rùn)或纖維化（15%）Ⅳ期廣泛的纖維囊性變和瘢痕化，肺容積縮小、蜂窩肺2023/2/1585實(shí)驗(yàn)室和其他檢查不典型結(jié)節(jié)病表現(xiàn)：

支氣管狹窄或壓迫造成肺不張（特別是右中葉）、孤立性陰影、空洞病變、肺實(shí)變、兩肺粟粒性結(jié)節(jié)、胸腔積液、氣胸、單側(cè)肺門(mén)和/或縱隔淋巴結(jié)腫大、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)不對(duì)稱(chēng)腫大，淋巴結(jié)鈣化等八、胸部CT胸部X線(xiàn)檢查的補(bǔ)充，對(duì)診斷肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，肺間質(zhì)病變優(yōu)于胸片九、67鎵（67Ga）肺掃描檢查AM攝取67Ga增加，可協(xié)助診斷，但無(wú)特異性2023/2/1586X線(xiàn)檢查典型特點(diǎn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大，呈土豆?fàn)?023/2/1587【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】2023/2/1588【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】2023/2/1589診斷決定于臨床癥狀＋體征＋組織活檢，除外其他肉芽腫性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)①胸部影像學(xué)：雙側(cè)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)腫大，可有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀影；②組織學(xué)活