下頸椎手術(shù)入路的應(yīng)用解剖

下頸椎手術(shù)入路的應(yīng)用解剖1一、頸部有關(guān)的應(yīng)用解剖頸椎的特點(diǎn)頸椎的連結(jié)頸部的肌肉頸部的血管神經(jīng)頸部一些重要結(jié)構(gòu)的毗鄰2頸椎的特點(diǎn)3456頸椎前面觀鉤突7頸椎左側(cè)面觀上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突棘突橫突的前后結(jié)節(jié)8鉤椎關(guān)節(jié)鉤椎關(guān)節(jié)9鉤突鉤椎關(guān)節(jié)囊鉤椎關(guān)節(jié)10頸段椎間管前內(nèi)側(cè)壁:為鉤椎關(guān)節(jié)后外側(cè)壁:為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上、下:為椎弓根形成一骨性管道111213頸椎的連結(jié)1415第7頸椎以上為項(xiàng)韌帶16椎動(dòng)脈行程第六頸椎孔項(xiàng)韌帶椎動(dòng)脈17覆膜與后縱韌帶覆膜后縱韌帶1819頸部的肌肉20214環(huán)狀軟骨水平斷面高度：

C5結(jié)構(gòu)：前部中部后部222324252627282930313233343536頸部的血管神經(jīng)3738394041424344454647484950頸神經(jīng)后支枕大神經(jīng)(C2神經(jīng)背側(cè)支)枕下神經(jīng)(C１神經(jīng)背側(cè)支)第3枕神經(jīng)(C３神經(jīng)背側(cè)支)51頭后大直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下神經(jīng)和椎動(dòng)脈如頭部過分旋轉(zhuǎn)或枕下肌痙攣可壓迫椎動(dòng)脈，使顱內(nèi)供血不足。枕下三角52535455565758頸部的一些重要毗鄰59頸部臟器與血管的排列規(guī)律后區(qū)（支持區(qū)）項(xiàng)部肌肉脊柱頸段位于中部前區(qū)（內(nèi)臟區(qū)）咽與食管頸段喉與氣管頸段甲狀腺兩側(cè)區(qū)（血管區(qū))頸血管及神經(jīng)6061626364硬脊膜軟脊膜蛛網(wǎng)膜前根`后根65椎前筋膜咽后間隙66內(nèi)容物及其毗鄰頸袢頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容物頸叢頸交感干頸深淋巴結(jié)—————胸鎖乳突肌深區(qū)67c1c2c3頸袢位置:構(gòu)成:分布:頸動(dòng)脈鞘淺面或鞘內(nèi)C1→頸袢上根C2C3→頸袢下根舌骨下肌群胸鎖乳突肌深區(qū)68c7頸下節(jié)甲狀腺下動(dòng)脈肩胛舌骨肌胸鎖乳突肌頸A鞘頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容物-鞘-內(nèi)容頸深筋膜中層顱底→縱隔頸總動(dòng)脈(內(nèi)側(cè))頸內(nèi)靜脈(外側(cè))迷走神經(jīng)(兩者之后)-毗鄰淺面:胸鎖乳突肌肩胛舌骨肌頸袢后面:隔椎前筋膜有頸叢交感干甲狀腺下動(dòng)脈內(nèi)側(cè):甲狀腺側(cè)葉咽食管喉氣管喉返神經(jīng)胸鎖乳突肌深區(qū)69頸叢神經(jīng)點(diǎn)：分支：枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出深筋膜頸叢皮(淺)支面神經(jīng)頸支在頸闊肌深面支配該肌胸鎖乳突肌深區(qū)70膈神經(jīng)斜方肌胸鎖乳突肌感覺:運(yùn)動(dòng):頸袢膈神經(jīng)頸深肌膈神經(jīng)(混合)c4c3c5胸鎖乳突肌深區(qū)頸叢(深)支7172頸交感干頸上節(jié)(最大):c2-c3橫突前方頸中節(jié):c6甲狀腺下動(dòng)脈附近頸下節(jié):

和胸1合并(星狀神經(jīng)節(jié))c7下椎動(dòng)脈起始處鎖骨下動(dòng)脈后方位置：椎前肌和頸動(dòng)脈鞘之間胸鎖乳突肌深區(qū)7374頸深淋巴結(jié)胸鎖乳突肌深區(qū)75頸根部或頸胸部—頸部與胸部間的鄰接區(qū)以前斜角肌為標(biāo)志

-斜角肌前間隙

-斜角肌間隙

-椎動(dòng)脈三角內(nèi)容:迷走神經(jīng)膈神經(jīng)頸總動(dòng)脈鎖骨下靜脈內(nèi)容:臂叢鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)容:鎖骨下動(dòng)脈第一段及其分支胸導(dǎo)管頸中節(jié)頸下節(jié)76頸根部

-斜角肌前間隙位置:胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌和前斜角肌之間內(nèi)容:迷走神經(jīng)膈神經(jīng)頸總動(dòng)脈鎖骨下靜脈77頸根部

-斜角肌間隙位置:前中斜角肌和第一肋之間內(nèi)容:臂叢鎖骨下動(dòng)脈7879頸根部

-椎動(dòng)脈三角位置:前斜角肌頭長(zhǎng)肌胸膜頂(三角頂為c6橫突前結(jié)節(jié))內(nèi)容:鎖骨下動(dòng)脈第一段及其分支胸導(dǎo)管頸胸節(jié)80頸根部主要的結(jié)構(gòu)及毗鄰：臂叢鎖骨下動(dòng)脈胸膜頂胸導(dǎo)管81胸膜頂頸根部前:鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下靜脈迷走神經(jīng)膈神經(jīng)胸導(dǎo)管(左)后:交感干位置:鎖骨內(nèi)中1/3交點(diǎn)上方2-3cm(C7棘突水平)82頸根部C5C6C7C8T1上干中干下干前股后股外側(cè)束內(nèi)側(cè)束后束C5C8T1C6C7臂叢83上干中干下干前股后股外側(cè)束內(nèi)側(cè)束后束C5C8T1C6C7848586二、下頸椎(C4~C7)手術(shù)入路前方入路后方入路側(cè)方入路87（一）前方入路前方橫切口入路前方斜切口入路881.前方橫切口入路

Robinson和Smith(1955)

椎間盤摘除并植骨融合

Cloward（1958）利用器械達(dá)到擴(kuò)大椎管、切除病變?cè)撊肼肥潜┞禖4~C7椎體標(biāo)準(zhǔn)入路

89

適應(yīng)證外傷性頸椎間盤突出頸椎病椎間盤突出，椎體后緣骨贅增生、局限性后縱韌帶骨化等壓迫脊髓、脊神經(jīng)頸椎骨折脫位者頸椎不穩(wěn)者頸椎結(jié)核者等90

步驟

(1)切口起自胸鎖乳突肌中線，至頸中線對(duì)側(cè)1cm切口全長(zhǎng)5~7cm。切口的位置高低根據(jù)病變節(jié)段來(lái)確定。91切口水平的定位有兩種方法：

解剖體表標(biāo)志定位：環(huán)狀軟骨相當(dāng)于C5、C6水平，由此推算

手指測(cè)量：①胸骨上方約兩橫指（2.5~3.5cm）可顯露C6、C7。②胸骨上方約兩指半（3.5~4.5cm）可顯露C5、C6。③胸骨上方約3橫指（4.5~5.0cm）可顯露C3~C5。92(2)顯露頸前靜脈切開頸闊肌，向上、下分離顯露舌骨下肌群與胸鎖乳突肌之間的間隔在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)切開聯(lián)合筋膜（臟器筋膜），縱向分離直達(dá)椎體前方，可遇肩胛骨?。汕袛啵⑴K器鞘（甲狀腺、氣管與食管）向中線（內(nèi)側(cè)）牽拉，胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘向外側(cè)牽拉93

可顯示椎前筋膜、甲狀腺上血管及喉上神經(jīng)正好位于切口的上方；甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)位于切口下部，一般不影響操作，可在直視下保護(hù)?？v行切開椎前筋膜并向椎體兩側(cè)剝離直至頸長(zhǎng)肌為止，即顯露前縱韌帶，切開前縱韌帶即見到椎體。94（3）定位完成顯露后用1.5cm的注射針頭插入椎間盤，拍攝全頸椎側(cè)位片或C臂透視機(jī)定位。95969798991001012.前方斜切口入路Bailey和Badgley(1960)

沿胸鎖乳突肌前緣斜切口進(jìn)行頸椎骨折的融合手術(shù)。102103

適應(yīng)證同前方橫切口入路斜切口入路顯露廣泛，適用于多個(gè)椎體和椎間盤顯露者。步驟與前方橫切口基本相似。

注意勿誤傷喉上神經(jīng)，喉返神經(jīng)。深層顯露時(shí)須采用純性分離，切勿向外過度牽拉組織以免損傷神經(jīng)。104(二)后方入路

適應(yīng)證

①頸椎病并發(fā)育性頸椎管狹窄者；②頸椎病并發(fā)后縱韌帶骨化癥者；③頸椎骨折脫位需行后路減壓及內(nèi)固定者；④頸椎管內(nèi)腫瘤或棘突腫瘤者；⑤頸椎間盤側(cè)方突出病例。105

步驟

切口自枕外隆凸至C7棘突的后正中切口106

顯露

①切開皮膚、皮下組織及項(xiàng)韌帶②切斷C3~C7棘突兩側(cè)椎旁肌附麗，椎板骨膜下剝離，填塞止血后，以自動(dòng)牽開器拉開肌肉，即完全顯露下頸椎的后部結(jié)。107108

椎管內(nèi)顯露有3種方式

①全椎板或半椎板切除術(shù)；②單開門或雙開門椎板成形術(shù)；③經(jīng)椎間孔脊髓前方減壓或鑰匙孔式入路。109

注意事項(xiàng)

此切口比較安全，顯露容易，但應(yīng)注意一定在中線顯露，否則出血較多。110(三)側(cè)方入路

側(cè)方入路是在頸下部側(cè)方做切口，經(jīng)臂叢根前、后方到達(dá)椎骨的前、后部。111

適應(yīng)癥

①椎動(dòng)脈疾患者；②椎間孔部位神經(jīng)纖維瘤者；③頸椎側(cè)塊部腫瘤者。112步驟切口在頸下部側(cè)方胸鎖乳突肌后緣，對(duì)應(yīng)病灶椎骨做縱切口，其長(zhǎng)度可上下延長(zhǎng)。113

顯露

①結(jié)扎頸外靜脈②注意保護(hù)皮神經(jīng)③切開頸深筋膜淺層（封套）；切斷肩胛舌骨肌114深層操作分臂叢前、后徑路

（1）臂叢前方徑路：將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘向前內(nèi)側(cè)牽拉，暴露前斜角肌，頸張肌并切